金匮要略三阴病.ppt

湖南中医药大学田雪飞,伤寒与临床三阴病,太阴病,一、提纲,太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸中结硬。,1.是什么脏器的病？,2.首要症状：腹满,3.脏病及腑：脾胃、大肠吐、利,4.下之脾气下陷不能散精于肺胸中结硬,一、提纲,太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸中结硬。,1.是什么脏器的病？,2.首要症状：腹满,3.脏病及腑：脾胃、大肠吐、利,4.下之脾气下陷不能散精于肺胸中结硬,二、太阴病桂枝汤证,太阴病脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。,1.怎么理解？关键在哪里？（脉浮）,2.临床如何运用？,化热怎么办？（如春夏）,太阴病原有的症状腹满怎么处理？,三、太阴病宜四逆辈诸寒证,自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之。宜服四逆辈。,1.外邪为什么会从少阳传入太阴？素有寒积,2.四逆辈就是四逆汤吗？,理中汤、吴茱萸汤、大建中汤、干姜附子汤等,如何选用？因证选用,人参白术干姜甘草附子干姜甘草人参干姜蜀椒饴糖（以水四升，煮取二升，去滓，纳胶饴一升，微火煎取一升半，分温再服，如一炊顷，可饮粥二升，后更服，当一日食糜，温覆之。）,辨主症，辨兼证，综合评价,四、太阴病坏证,本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。,1.药味均相同，为什么不叫桂枝汤？倍芍药的道理？,2.大实痛？寒还是热？,肝木乘脾桂枝加大黄汤证可用于哪些疾病呢？,如何与临床联系？芍药善治腹芍药甘草汤,慢性胃炎，胃术后疼痛不休，慢性肠炎，肠易激综合征，慢性肝炎，慢性胰腺炎，慢性胆囊炎等。,少阴病,一、提纲,少阴之为病，脉微细，但欲寐,1.病性到底属寒还是属热？,2.脉为什么微细：脉之动发于心，而有力否关于肾,3.欲寐是为何？,病之热者：伏气化热（多）；病之寒者：直中则为寒（少）。少阴热病：初起用凉药,给临床的启示？,心肾不交。但为什么不是寐，而是欲寐呢？,一、提纲,少阴之为病，脉微细，但欲寐,1.病性到底属寒还是属热？,2.脉为什么微细：脉之动发于心，而有力否关于肾,3.欲寐是为何？,病之热者：伏气化热（多）；病之寒者：直中则为寒（少）。少阴热病：初起用凉药,给临床的启示？,心肾不交。但为什么不是寐，而是欲寐呢？,二、少阴病麻黄附子细辛汤证,少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。,1.推测寒热属性？少阴寒证,2.该方妙在何处？,内寒：附子温；外寒：麻黄散；细辛什么作用？到底在临床用多少比较合适？,病案,天津李，年三十二岁，于夏季得伤寒证。病因午间恣食瓜果，因夜间失眠，遂食余酣睡，值东风骤至天气忽变寒凉，因而冻醒，其未醒之时又复梦中遗精，醒后遂觉周身寒凉抖战，腹中又复隐隐作疼，惧甚，遂急延为诊视。证候迨愚至为诊视时，其寒战腹疼益甚，其脉六部皆微细欲无，知其已成直中少阴之伤寒也。诊断按直中少阴伤寒为麻黄附子细辛汤证，而因在梦遗之后，腹中作疼，则寒凉之内侵者益深入也，是宜于麻黄附子细辛汤中再加温暖补益之品。处方麻黄（二钱）乌附子（三钱）细辛（一钱）熟地黄（一两）生怀山药（五钱）净萸肉（五钱）干姜（三钱）公丁香（十粒）煎汤一大盅，温服，温复取汗，勿令过度。效果将药服后，过一点钟，周身微汗，寒战与腹疼皆愈。分析：此证昼眠冻醒，是自太阳传少阴，又因恣食寒凉继而昼寝梦遗，其寒凉又直中少阴，内外寒凉夹攻，是以外寒战而内腹疼。方中因其少阴新虚，加熟地黄、萸肉、山药以补之，又因其腹疼知寒侵太深，又加干姜、丁香助附子、细辛以除之，寒邪自无遁藏也。,二、少阴病黄连阿胶汤证,少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。,1.推测寒热属性？少阴热证（怎么来的？）,2.为什么会心中烦？,重点：一为肾虚二为伏热三为心肾不交（为什么不交？）,组方：黄连四两黄芩一两芍药二两阿胶三两鸡子黄二枚黄连：解心中烦黄芩：清肺（为什么？）芍药：酸收浮越之阳阿胶：生肾水（为什么？）,二、少阴病黄连阿胶汤证,3.是心病及肾还是肾病及心？,5.与温病的伏气化热的区别在哪里？,心先病而烦：脉必洪浮之象；那肾先病的脉呢？,4.本证是心热肾寒，如果临床碰见心肾皆热呢？,白虎加人参汤，玄参代知母，淮山代粳米，加茅根、鸡子,冬伤于寒，春必病温,三、少阴病附子汤证,少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。,1.背恶寒是什么原因？太阳表阳虚,2.组方特点,组方：附子二枚茯苓二两芍药三两人参二两白术四两人参、芍药、茯苓、白术的作用？是健脾胃吗？,少阴表里皆寒证,三、少阴病附子汤证,少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。,1.重点的症状：身体痛，手足寒，骨节痛。,2.必要的脉象：脉沉,四、少阴病桃花汤证,少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之,1.属寒还是热？,组方：赤石脂一斤干姜一两粳米上药均为热药寒；用法的特殊性半汤半散,2.如果下脓血是热毒呢？黄连、苦参是寒性的，还可以用什么药？川椒配干姜,3.判断寒热关键靠什么？脉象,五、少阴病吴茱萸汤证,少阴病，吐利，手足厥冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。,1.也有烦躁，为什么不用黄连阿胶汤呢？,2.组方特点,组方：吴茱萸一升人参三两生姜六两大枣十二枚为什么用吴茱萸而不温补肾阳?寒在哪个地方？在脾胃脾胃是心肾相交的枢纽,不同点：有吐利，手足厥冷是不是少阴病初得？这里的烦躁欲死是什么原因？心肾不交（因寒而不交）,六、少阴病吴茱萸汤证,少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。,1.相当于现在的什么病呢？,2.半夏用的哪种？生半夏,生半夏洗、破，入鸡子壳，纳苦酒（醋）生半夏具有攻破之力。生半夏外用敷治重舌，消喉肿,心经夹咽之脉下通于肾,七、少阴病白通汤证及白通加猪胆汁汤证,少阴病，下痢，白通汤主之。,1.还是要交通心肾,2.用葱白的原因,交通心肾之气临床怎么运用？不可忽略,不同点：只利不吐以肾寒为主温肾暖脾胃,七、少阴病白通汤证及白通加猪胆汁汤证,少阴病，下利脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生。,1.加了什么？,2.用什么替代？,大剂量山茱萸固脱（用至100g）先用山茱萸，然后再减量与人参、淮山配合实用,人尿（童便）与猪胆汁凉药为导引，避免格拒,八、少阴病真武汤证,少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。,1.如何判断有水气？小便不利,同时具备四肢沉重疼痛，自下利。另一条文“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者”通俗的说法：“脾肾阳虚”哪个是重点？,八、少阴病真武汤证,1.真武汤的由来,2.组方特点,组方：茯苓、芍药、生姜各三两白术二两附子一枚附子温肾阳白术、生姜、茯苓助脾胃散水用芍药的原因？苦降监制附子之大辛大热加减：咳加干姜、细辛、五味子；小便利去茯苓；下利去芍药加干姜；呕去附子加生姜（什么启示？）,真武：北方司水之神镇水气肾主水与脾胃有什么关系？肾为胃之关,九、少阴通脉四逆汤证,少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面赤色，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出者，通脉四逆汤主之。,1.与白通汤有什么不同？,白通汤为阴盛于下，格阳于上；本条是阴盛于内，格阳于外,2.重点在哪里？,里寒:下利清谷、手足厥逆、脉微欲绝,外热:不恶寒，面赤色戴阳,与白通比多用了什么药？干姜、葱白加重，加甘草（为什么加？借鉴第八条有什么启示？）,厥阴病,一、提纲,厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。,1.怎么理解厥阴？寒热夹杂证,太阴少阴厥阴：阴尽而阳生为什么消渴？外感激发肝中相火动为什么气上撞心，心中疼热？相火挟肝气上冲为什么饥而不欲食？肝热者多胃热下之利不止有什么启示？,厥阴：肝,二、厥阴病乌梅丸证,蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利,1.如何抓重点？,2.为什么又能主久利？,厥阴病：非厥即利。那么应该是什么脉象？为什么下利？跟少阴下利区别在哪里？,还是寒热夹杂：藏寒+肝胃之热,二、厥阴病乌梅丸证,3.组方特点,4.厥阴下利是不是都因为藏寒？,伏气化热也可导致下利下利而觉热因此有厥阴温病临床上见于什么情况？,乌梅：止痛藏寒：干姜、附子、细辛、蜀椒、桂枝养气血：人参、当归清相火：黄柏清胃热：黄连,二、厥阴病白虎汤证,伤寒，脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之。,1.与太阳篇的白虎汤证有什么区别？,2.如何处理？,除了白虎汤还应用什么药？加不加人参？少阴篇加了什么？,太阳篇：脉浮滑，表里有热；厥阴篇：脉滑而厥，表寒里热,三、厥阴病当归四逆汤及加吴茱萸生姜汤证,手足厥寒，脉细微欲绝者，当归四逆汤主之；若其人内有久寒者，宜当归四逆汤加吴茱萸生姜汤主之。,1.细细体味脉象的描述脉细,微：阳气虚细:脉形小，阴血虚。那么四逆汤的脉形呢？,试讨论下大家有没有感觉到这种情况多见吗？临床碰到的是什么情况？,三、厥阴病当归四逆汤及加吴茱萸生姜汤证,2.桂枝汤上面加了些什么药？肝血寒有郁,当归：起什么作用？细辛、通草：畅通经气,3.久寒为什么要加吴茱萸生姜？,关键在寒凝不通，重在温通经气,四、厥阴病白头翁汤证,热利下重者，白头翁汤主之。,1.三阴下利有什么区别？,2.久痢用乌梅丸，此处是何种状态？,少阴伏热入厥阴。非大热证，多为初起。,太阴下利：自利不渴；少阴下利:自利而渴厥阴下利：寒者厥而不渴，下利清谷；热者消渴，下利脓；,3.特殊状态厥阴阳明并病,病案,曾治一中年妇人，于孟春感冒风寒，四、五日间延为延医。其左脉弦而有力，右脉洪而有力，舌苔白而微黄，心中热而且渴，下利脓血相杂，里急后重，一昼夜二十余次，即其左右之脉象论之，断为阳明、厥阴合并病。有一医者在座，疑而问曰凡病涉厥阴，手足多厥逆，此证则手足甚温何也？答曰此其所以与阳明并病也，阳明主肌肉，阳明府中有热，是以周身皆热，而四肢之厥逆，自不能于周身皆热时外现也。况厥阴之病，即非杂以阳明，亦未必四肢皆厥逆乎？医者深韪愚言，与病家皆求速为疏方，遂为立方如下生石膏（三两捣细）生杭芍（八钱）生怀山药（八钱）野台参（四两）白头翁（八钱）秦皮（六钱）天花粉（八钱）甘草（三钱）上药八味，共煎三盅，分三次温饮下。方中之义，是合白虎加人参汤与白头翁汤为一方，而又因证加他药也。白虎汤中无知母者，方中芍药可代知母也。盖芍药