癌痛控制的基本知识.ppt

,癌症疼痛控制的基本知识甘肃省肿瘤医院消化科主任医师孙玉凤,癌痛是身患癌症所引起的疼痛被统称为癌痛,其根源一般都与肿瘤细胞侵袭机体组织所造成真实的或可能存在的组织损伤有关。,有资料显示，我国每年新发癌症患者约180万，其中62伴有疼痛，在中晚期癌症患者中，该比例高达80%，且以中、重度疼痛为主。然而，由于很多人存在“得了肿瘤哪有不疼的，尤其晚期患者，疼痛必不可免”“癌痛治疗也就是吃吃药、打打针，对付对付，没什么好办法”等错误认识，约70%的癌痛患者并未接受规范化止痛治疗，在“对付式治疗”或干脆不治疗中默默忍受着剧痛。有数据显示，我国每天约有上百万肿瘤患者遭受癌痛折磨，其中30%至45%为严重疼痛。,癌痛严重影响生活质量和生存期，止痛治疗与肿瘤治疗同等重要；约80%癌痛经正规治疗能明显缓解，患者可有尊严地“无痛”生活。,一、癌症疼痛机制,疼痛是由疼痛感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制。疼痛感受器为游离的神经末梢。传导神经中的A神经纤维有髓，传导速度快（35m/s），定位明确；C神经纤维无髓，传导速度慢（0.5m/s），定位模糊。有害刺激造成局部组织损伤，释放降低痛阈值物质前列腺素、钾离子、5一羟色胺、缓激肽、组胺等物质。这些化学物质作用于疼痛感受器，通过传入神经纤维，从外周传导到中枢神经系统。,传入神经纤维进入脊髓背角，通过释放神经递质（如P物质）与接受神经元接合，继之通过脊丘束纤维进一步将疼痛信息传到丘脑，最后再传到大脑感觉皮层边缘系统，使患者感受到疼痛。如果在大脑皮层感受疼痛之前的任何环节阻断疼痛信号传导，即可达到止痛治疗目的。肿瘤等有害因素直接刺激躯体导致疼痛，而心理、精神、社会、经济等因素则可能加重患者的总疼痛感受。因此，心理一社会干预性治疗有助于提高止痛治疗的效果。,二、癌症疼痛分类疼痛分类方法包括：1.按疼痛发生及持续时间分类，2.按疼痛部位分类，3.按引起疼痛的原因分类等。,（一）按疼痛发生及持续时间分类:,将疼痛分为急性疼痛与慢性疼痛两大类。慢性疼痛一般是指疼痛持续存在3个月以上的疼痛。癌症疼痛大多为慢性疼痛。由于慢性疼痛对患者躯体和精神心理持续影响的时间较长，因此慢性疼痛患者常伴有精神心理障碍，也使疼痛病情及止痛治疗变得复杂和困难。,（二）按疼痛部位分类分为:1.躯体疼痛、2.内脏疼痛、3.神经病理性疼痛。,1、躯体疼痛是指皮肤、肌肉、骨骼等部位疼痛，如骨转移疼痛、手术后伤口疼痛。躯体疼痛的特点:定位较明确，临床大多表现为刺痛、锐痛、针刺样痛、刺骨痛、钻痛、压痛、跳痛或酸痛。2、内脏器官的疼痛的特点是:定位不准确，常表现为痉挛样疼痛、绞痛、尖锐痛、胀痛、牵拉痛、钝痛、游走性痛；,3、神经病理性疼痛特点是:表现较复杂，患者对该类疼痛的描述五花八门，包括烧灼痛、触痛、触电样痛、麻木刺痛、扭曲样痛、刀绞样痛、枪击样痛、里急后重样痛、闪痛、刀割样、撕裂痛、束带样痛、穿透样痛等。,（三）、按疼痛病因分类,1、肿瘤本身所致疼痛，包括肿瘤直接浸润及转移病变；2、肿瘤相关病变所致疼痛，包括肿瘤合并症；3、肿瘤诊查治疗所致疼痛，包括穿刺检查、手术、放射治疗及化疗等；4、其他原因所致疼痛，该类疼痛的发生与肿瘤或抗癌治疗无关，如合并关节炎、风湿、痛风等,三、癌症疼痛评估,对癌痛患者的病情做出准确的评估，是合理制定有效止痛治疗方案的必要前提。,（一）评估原则1、相信患者的主诉：疼痛是患者的主观感受，患者是疼痛评估的主体。应鼓励患者叙述疼痛的感受，充分相信患者关于疼痛的主诉。2、全面评估：对疼痛程度、疼痛原因、疼痛类型、疼痛加重或减轻因素、既往止痛治疗史等进行全面评估，是制定个体化止痛治疗方案的基础。3、动态评估：疼痛治疗过程中，动态评估疼痛变化，止痛治疗效果及不良反应，有利于长期安全有效控制慢性癌痛。,（二）疼痛程度的评估量化方法:就是评估疼痛程度，尤其是让患者学会自我量化评估疼痛程度，能较准确评估患者的疼痛程度，以利于个体化调整止痛药的用药剂量及评估止痛治疗效果。量化评估疼痛程度的方法有十余种。疼痛程度数字化评估法，即010评分法，是国际公认的疼痛程度量化评估方法。而将疼痛简单分为轻度、中度和重度3种程度，则是疼痛程度评估最简单的分级法。,l、根据主诉疼痛的程度分级法（VRS法）：,(1)无痛（0级）：无疼痛。(2)轻度疼痛（I级）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠未受干扰。(3)中度疼痛（II级）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。(4)重度疼痛（III级）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，常伴植物神经功能紊乱或被动体位。,2、数字化评估量表法（numericalratingscale，NRS）：,数字分级法用010的数字代表不同程度的疼痛，0表示无痛，10表示患者所能想象的最剧烈疼痛。在一条长10cm，标有0、1、2、3、4、5、6、7、8、9、10数字的线上，让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。-012345678910不痛剧烈疼痛注：建议以10cm的实际长度作为上述量表的刻度。,根据疼痛对患者生活质量的影响程度调查结果显示，010数字分级法与轻度、中度和重度3级疼痛相对应的疼痛程度数字评分值分别为：无痛：NRS=0；轻度疼痛：NRS=13；中度疼痛：NRS=46；重度疼痛：NRS=710。,3、视觉模拟量表法（visualanalogyscale，VAS）：,划一长线（一般长为10cm），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反映自己疼痛程度之处画X。-不痛剧烈疼痛注：建议以10cm的实际长度作为上述量表的刻度。,4、脸谱评估量表（categoricalscale）：,适用3岁及3岁以上的儿童评估疼痛。,（三）疼痛综合评估,1、病史：询问疼痛病史，包括主动询问患者有无疼痛、疼痛程度、疼痛部位、疼痛性质、疼痛的起病，持续时间及过程，加重因素，伴发症状，缓解因素；疼痛病因；疼痛与癌症或诊断治疗的关系；是否合并疾病或非癌症疼痛。了解癌症疼痛既往及目前正在接受的止痛治疗的方法，治疗效果，不良反应，过敏反应。了解有无影响疼痛评估及止痛治疗效果的不良因素，包括儿童、老年人、语言交流障碍的、药物滥用史、神经性疼痛等患者。,此外，还应该了解与患者疼痛相关心理社会因素等特殊问题，包括疼痛对患者及家属的影响，患者及家属在疼痛方面的知识，患者的精神心理状态，患者家属及其他人员对患者的支持。2、体格检查。3、实验室及影像学检查。,四、止痛治疗方法,控制癌症疼痛的治疗方法分为4大类：,（一）病因治疗,针对引起癌症疼痛的病因进行治疗。癌症疼痛的主要病因是癌症本身、合并症等。针对癌症患者给予抗癌治疗，如手术、放射治疗或化疗等，可能较理想地解除癌症疼痛。,1抗癌治疗对于因癌症本身引起的疼痛，可能通过抗癌治疗达到解除疼痛的目的。,（1）手术治疗：根治性手术治疗是癌症治疗的主要方法。对于晚期及终末期癌症疼痛患者，针对病因的抗癌治疗大多为姑息性抗癌治疗。姑息性手术可以通过部分切除肿瘤，解除肿瘤造成的压迫或梗阻性病变，达到缓解疼痛及其他症状的目的。例如，骨转移致病理性骨折的固定手术，神经松解手术，肠梗阻解除术或肠造瘘手术，肾盂造瘘术等手术，可能缓解疼痛及相关症状。,（2）放射治疗：放疗是抗癌治疗的有效手段，约70的癌症患者在肿瘤病变的过程中需要进行放疗。姑息性放疗是癌痛治疗的有效手段。例如，骨转移疼痛、脊髓受压、脑转移等。骨转移疼痛接受放疗，受照射部位疼痛总缓解率高达80以上，疼痛完全缓解率约60。放疗不仅能有效迅速缓解骨疼痛，而且可以控制肿瘤生长，降低病理性骨折的危险。骨转移时放疗缓解疼痛需要一定时间，因此，放疗显效之前，有必要同时给予止痛药物治疗。放疗也是脑转移姑息治疗的首选治疗方法。放疗通过控制脑转移病灶，减轻脑水肿及颅内高压，从而解除头痛，并减少颅内占位病灶对患者生命的威胁。姑息性放疗对患者的损伤相对较小，适于一般情况较差的晚期癌症患者。,（3）化疗：化疗是癌症治疗的重要方法，也是癌症姑息治疗的有效方法。对化疗药物敏感的肿瘤，如恶性淋巴瘤、小细胞肺癌、卵巢癌、多发性骨髓瘤、白血病等，姑息性化疗能较迅速缓解因肿瘤压迫或侵犯神经组织所引起的疼痛。对于化疗中度敏感的肿瘤，如乳腺癌、结肠癌、头颈部癌等，姑息性化疗也可能缓解肿瘤所致的疼痛。对于化疗敏感性差，尤其是终末期癌症患者，试图通过化疗缓解疼痛是不恰当的。,2针对其他病因治疗癌症患者的合并症或伴发症可能引起或加重癌症疼痛。例如，感染是癌症患者的常见合并症，及时预防和控制感染有利于缓解疼痛。,（二）疼痛药物治疗,药物治疗是癌症疼痛治疗的主要方法。癌痛药物治疗的基本原则是首选口服或非创伤性给药途径；按时给药；按阶梯给药；个体化给药；注意具体细节。药物止痛治疗适用于临床各期癌症患者的疼痛治疗。对于正在接受抗癌治疗的癌痛患者，同时给予止痛药物治疗，有利于及时缓解疼痛症状，增强患者治疗的信心，保证抗癌治疗顺利进行。对于无法接受抗癌治疗的晚期癌症患者，药物止痛是主要治疗方法。,非甾体类抗炎药和阿片类止痛药是癌痛治疗的基础药物。近年研究发现，对于需长期用非甾体类抗炎药止痛治疗的患者，给予环氧化酶2选择性抑制剂，可降低该类止痛药的不良反应发生率。吗啡缓释剂或芬太尼透皮贴剂等强阿片类止痛药适用于需要长期止痛治疗的中重度慢性癌痛患者。止痛药物治疗时，合理联合应用辅助药物，如抗抑郁药、抗惊厥药、糖皮质激素等，有助于提高止痛药物的治疗效果，减少止痛药物用药剂量，避免出现严重不良反应。,（三）非药物治疗,1心理治疗心理治疗是非药物治疗癌痛的重要方法。疼痛不仅是一种简单的生理应答，同时还伴有主观的心理感受。癌症疼痛的严重程度及对患者全身情况的影响程度，与患者的心理行为密切相关。伴随癌症疼痛的常见心理行为包括焦虑、抑郁、失眠、恐惧、绝望和孤独感等。有时，患者的疼痛病情并非十分严重和难以控制。然而，伴随患者的不良心理反应却可能使患者感到疼痛难以忍受，同时也使癌痛治疗变得复杂和困难。,癌痛治疗不及时，将可能在癌症患者的心理和躯体之间形成恶性循环，从而导致严重的心身障碍。癌痛心理治疗的方法包括：心理情感支持、认知治疗、行为治疗、暗示、催眠疗法等。必要时可以考虑给予抗焦虑、抗抑郁药治疗。为癌症疼痛患者及家属提供情感心理支持治疗应该贯穿于癌症疼痛治疗全过程。倾听患者对疼痛的感受，向患者解释疼痛治疗基本知识，与患者及家属进行开放性语言交谈等方法，是心理情感支持治疗的重要技巧。,2物理治疗按摩、热敷、冷敷、针灸、指压疗法、牵引锻炼、肌肉松弛训练、超声波等方法，有助于辅助缓解疼痛。,（四）神经阻滞疗法及神经外科治疗,对于止痛药难以奏效，或无法耐受止痛药不良反应的，癌痛部位相对局限的顽固性重度癌痛患者，可以考虑选择脊神经或外周神经阻滞麻醉、神经破坏疗法、神经松解术、神经阻断术等。,例如，臂丛神经松解术治疗肩背上肢顽固性疼痛、硬膜外神经松解术用于治疗胸壁顽固性疼痛，腹腔神经丛阻断术或胸腔内脏神经切除术用于治疗上腹部内脏顽固性疼痛，腹下丛神经阻断术治疗中骨盆区顽固性疼痛，腰骶神经阻滞术用于治疗直肠、泌尿生殖器内脏顽固性疼痛。神经阻滞用复方麻醉止痛剂，可以在用低剂量阿片类药物情况下获得良好止痛效果。神经破坏疗法选择性用于神经阻滞麻醉治疗有效的患者。,五、癌痛综合治疗,合理综合应用上述止痛治疗方法，有利于最大限度缓解癌症患者的疼痛，减少止痛治疗的不良反应，提高患者的生活质量。综合性止痛治疗不是盲目组合多种治疗手段，也不是逐级淘汰各种治疗手段。合理的综合止痛治疗应该是有目的、有计划、有针对性的个体化综合治疗。在制定及优化综合止痛治疗方案时，应注意下列问题：,（一）全面评估病情,全面评估病情是合理制定个体化综合性止痛治疗方案的前提条件。全面评估的重点任务是对患者的疼痛程度进行数字化评分，并在止痛治疗过程中反复动态评估疼痛程度。量化评估疼痛程度，有利于安全有效止痛治疗。全面评估病情还包括，了解患者既往接受的止痛治疗方法、疗效及不良反应，了解患者的肿瘤病变及全身情况，了解患者的心理行为变化等。,（二）合理选择止痛方法，制定个体化止痛治疗方案,应根据患者的具体情况，选择有效、安全、方便、经济的止痛治疗方法。并对多种治疗方法联合实施进行有计划的合理安排。癌症患者一旦出现疼痛，就应积极给予止痛治疗。抗癌治疗可能通过解除疼痛的病因，达到长期止痛目的。在抗癌治疗止痛尚未显效之前，有必要同时给予药物止痛治疗。然而，对于抗癌治疗无效或无法承受抗癌治疗的患者，药物止痛治疗将成为止痛治疗的主要方法。,根据患者的具体情况决定是否需要选择多种治疗方法。在进行多种方法综合止痛治疗时，应精选有效治疗手段，并对多种治疗方法的使用时间进行合理的有计划的安排。例如，对于乳腺癌骨转移剧烈疼痛的患者，雌激素受体阳性、无内脏器官转移，可考虑选择放射治疗、内分泌治疗、非甾体类抗炎药十阿片类止痛药、双膦酸盐类药等多种方法综合治疗。,各种治疗方法的时间安排可考虑为首选姑息性放疗，同时给予止痛药及双膦酸盐。继后长期给予内分泌治疗及双膦酸盐维持治疗，并根据疼痛缓解情况随时调整止痛药治疗。综合止痛治疗可能涉及到多个临床学科，应强调以患者为中心的多学科协作。止痛药物，尤其是阿片类止痛药的用药剂量和不良反应发生率有较大个体差异。止痛治疗时，应强调个体化治疗原则，针对患者的个体情况，制定个体化优化止痛治疗方案。,六、癌痛治疗的十大误区,绝大多数麻醉药品具有镇痛作用。目前，将麻醉药品尤其是阿片类药物用于癌症患者镇痛治疗是麻醉药品的主要用途之一。但是，某些地区、单位在将麻醉药品用于癌症患者疼痛治疗的过程中存在一些误区。,误区1麻醉药品宜在疼痛剧烈时使用,临床实践证明，及时、按时使用镇痛药，不仅可以收到良好的镇痛效果，而且可选择镇痛强度低的药物，使用最小剂量。如果等到疼痛剧烈时才使用镇痛药，患者就会遭受更多疼痛折磨。如果长期得不到镇痛治疗，癌症患者容易出现与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，表现为痛觉过敏和异常疼痛等难治性疼痛。因此，不宜等到疼痛剧烈时才使用镇痛药。,误区2能使疼痛部分缓解即可,临床上，对癌症患者的疼痛进行镇痛治疗的目的是消除疼痛，提高癌症患者的生活质量。让癌症患者在无痛状况下睡眠，是对癌症患者镇痛治疗的最低标准。理想的镇痛治疗效果是让癌症患者在不痛的情况下休息、活动、工作。绝不能满足于癌症患者疼痛部分缓解，应该追求疼痛的完全消除。,误区3用哌替啶镇痛治疗最安全、有效,现在不提倡将哌替啶用于癌症镇痛治疗，世界卫生组织()也未将哌替啶列为癌症镇痛治疗药物。理由是:1.哌替啶的镇痛作用强度仅为吗啡的1/101/8。2.哌替啶镇痛持续时间仅为吗啡的1/22/3。3.哌替啶的代谢物为去甲哌替啶，对中枢神经系统及肾脏有毒性作用，该药半衰期长达318小时。,4.哌替啶口服生物利用度差，要达到镇痛效果必需增大剂量，此时，去甲哌替啶浓度成倍上升。有人做过血药浓度测定，当每升血浆中哌替啶含量分别为270、420、457、469时，每升血浆中去甲哌替啶含量则分别为56、422、463、814。此时在临床上观察到的毒性反应分别为无症状、战栗感、震颤及抽搐、肌肉痉挛及癫痫大发作。5.由于哌替啶口服生物利用度差，多采用肌肉注射给药，而肌肉注射本身会导致疼痛。总之，哌替啶不宜用于长期疼痛的患者。临床医务人员必须改变将哌替啶用于癌症疼痛治疗的观念。,误区4只宜对晚期癌症患者使用最大耐受量,临床实践证明，阿片类镇痛药的用量有较大的个体差异，少数癌症患者镇痛治疗需要高剂量。药理实验提示:阿片类镇痛药无封顶效应。只要疼痛加剧，就可增加阿片类药物的用量，提高镇痛治疗的效果。对于任何重度疼痛的患者，无论癌症临床分期早晚、预计生存时间长短，只要镇痛治疗需要，都应及时使用最大耐受量的阿片类镇痛药，而不能仅对即将死亡的晚期癌症患者使用最大耐受量。,误区5阿片类药出现不良反应就应及时停用,临床实践证明，阿片类药的不良反应除便秘外，大多数是暂时性的，也是可以耐受的。例如，阿片类药导致呕吐、镇静等不良反应，一般仅出现在用药的最初几天，数日后症状多自行消失。因此，一旦不良反应出现就立即停止使用阿片类药的做法不可取。临床医务人员必须对阿片类药导致的不良反应进行积极的预防性治疗，以避免不良反应的出现或减轻不良反应的程度。,误区6阿片类药一旦使用就无法停药,在医疗实践中，只要癌症患者疼痛病因得到控制、疼痛消除，随时可以停用阿片类镇痛药。当吗啡日用量为3060时，停药一般不会发生意外。对长期大剂量用药的患者逐渐减量停药也不会发生意外。逐渐减量停药的具体做法为:在最初的两天内减量25%50%，然后每两天减量25%，直至日用量为3060时停药。在逐渐减量过程中，应观察癌症患者有无疼痛症状出现。若出现疼痛症状且评分大于4，应进一步缓慢减量，避免停药太快出现疼痛症状及戒断症状。,误区7阿片类药不能用于肺癌患者,临床实践证明，阿片类药物能安全有效地用于肺癌患者疼痛的治疗。认为阿片类药不能用于肺癌患者疼痛治疗的原因在于阿片类药具有呼吸抑制的副作用。实际上，肺部疾病引起的呼吸困难是外周性病变即肺部病变所致，而阿片类药引起的呼吸抑制是对呼吸中枢抑制的副作用所致。,阿片类药本身不加重肺部病变。同时，阿片类药对呼吸中枢抑制的副作用，一般仅发生在用药过量时或肾功能不全导致药物蓄积时。肺癌患者使用阿片类药镇痛，出现呼吸抑制的副作用很少。原因有二:一是疼痛症状可天然拮抗阿片类药导致的呼吸抑制副作用;二是肺癌患者长期使用阿片类药能很快对其导致的呼吸抑制副作用产生耐受。,误区8阿片类药长期使用会产生精神依赖性,临床实践中，长期使用阿片类药为癌症患者进行镇痛治疗，尤其是采取口服或透皮方式给药，癌症患者出现精神依赖性(以往称为成瘾)的危险性很小。中国医学科学院协和医科大学肿瘤医院孙燕院士在长达40多年的癌症诊治过程中，只见到4例患者出现精神依赖性，平均10年才出现1例。并且从1990年开展三阶梯止痛疗法以来1例也未见到。国外学者Porter报告，使用阿片类药出现精神依赖性的危险性低于万分之四(4/11882)。这足以说明癌症患者使用阿片类药导致精神依赖性是比较罕见的。由阿片类药导致的耐受性或躯体依赖性，并不意味着病人已产生精神依赖性。,应该将阿片类药导致的耐受性、躯体依赖性及阿片药物滥用导致的精神依赖性严格区分，不能等同。阿片类药导致的耐受性，是指随着阿片类药使用时间的延长，需要逐渐增加阿片类药的用量。阿片类药耐受性在癌症患者镇痛治疗中普遍存