MRSA感染诊治指南.ppt

Enterococcusfaecium(屎肠球菌),Staphylococcusaureus(金黄色葡萄球菌),Klebsiellapneumoniae(肺炎克雷伯菌),Acinetobacterbaumannii(鲍氏不动杆菌),Pseudomonasaeruginosa(铜绿假单胞菌),Enterobacterspecies(肠杆菌),全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因,“ESKAPE”耐药菌感染发病率高,“ESKAPE”耐药菌感染病死率高,“ESKAPE”耐药菌感染显著增加患者负担,在美国，IDSA与美国国会、FDA、国家健康协会、CDC及其它组织对“ESKAPE”耐药问题给予了极大关注目前治疗“ESKAPE”耐药菌感染的药物在疗效、安全性等方面仍存在众多顾虑；此外，新药的上市速率亦在显著减慢，我们可应用的新型抗菌药物在逐渐减少,WORLDMRSADAY,October2,MRSA-全球性公共卫生问题,HajoGrundmann,etal.Lancet2006;368:874-85,MRSA肆虐中国大陆：CHINET2010,汪复等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志2010;10(5):325-334.,MRSA各大医院检出率,安徽医大一附院61%,美国2005:超级病菌感染死亡人数超越AIDS,2005年,全美9个监测点共发现8,987例侵袭性MRSA感染,死亡1,598例据此估算,05年全美共发生94,360例侵袭性MRSA感染,导致18,650例死亡伊拉克战争爆发7年来美军死亡人数达4430人,JAMA,October17,2007；298(15)：1763-71,2010年CHINET监测网各医院金葡菌MR菌株检出率,CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:138.,背景介绍,MRSA是引起院内和社区获得性感染的主要原因之一是IDSA制定的第一个关于MRSA感染治疗的指南，所有专家组成员参与了指南草案的准备和审核，并获得了外界同行的反馈意见。指南得到了儿童感染病学会、美国急救医师学会和美国儿科学会的审核和认可，并在公布前经IDSASPGC和IDSA主任委员会审核和批准。该指南的主要目的是为治疗临床常见成人或儿童MRSA感染性疾病提供建议,CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:138.,方法学,回顾和分析自1961年以来发表的数据。利用计算机对PUBMED数据库中19612010年的英文文献进行检索重点关注人类研究，但也包括动物模型实验研究和体外研究。一些国际会议摘要也包括在内由于随机临床试验极少，很多治疗推荐根据观察性研究或小规模病例分析结合专家组成员的意见而制定,指南正文,药物评述MRSA感染患者的治疗推荐I.在CA-MRSA时代，SSTIs的治疗II.复发性MRSASSTIs的处理III.MRSA菌血症和感染性心内膜炎的治疗IV.MRSA肺炎的治疗V.MRSA引起的骨和关节感染的治疗VI.CNSMRSA感染的治疗VII.辅助疗法在MRSA感染治疗中的地位VIII.万古霉素剂量和监测的推荐IX.万古霉素药敏结果如何来指导临床治疗X.持续性MRSA菌血症及万古霉素治疗失败的处理XI.新生儿MRSA感染的处理,药物评述,克林霉素,经FDA批准用于金黄色葡萄球菌感染，但无明确的MRSA感染治疗的适应症在体外对CA-MRSA的敏感率高于HAMRSA，各地区间有差异备注：在中国，根据CHINET监测网，MRSA对其敏感率20%，一般情况下，治疗MRSA不建议选择此药物。,达托霉素,脂肽类抗生素，主要通过钙依赖性结合途径干扰细胞膜功能，从而以浓度依赖性方式发挥杀菌活性FDA批准用于成人金黄色葡萄球菌菌血症、右侧感染性心内膜炎和cSSTI的治疗其活性易被肺表面活性剂抑制，不能用于非血源性肺炎可能与万古霉素存在交叉耐药通过肾脏排泄，注意监测CPK，肾功能不全及应用他汀类患者中应用更应注意监测备注：中国FDA批准的适应症金葡菌导致的伴发右侧感染性心内膜炎的血流感染。,利奈唑胺,人工合成噁唑烷酮类抗生素耐药罕见，仅有一次LRSA爆发流行的报道由于存在血液学毒性，外周神经病变，视神经病变和乳酸酸中毒，限制了其长期使用,奎奴普丁-达福普汀,2种链阳菌素抗生素的复合制剂，可抑制蛋白质的合成经FDA批准用于治疗成人和16岁以上儿童的cSSTI对于侵袭性MRSA感染，可作为万古霉素治疗失败的成人和儿童患者的挽救治疗。该药的毒性限制了其使用，包括关节痛、肌痛、恶心和输液相关反应。,Telavancin（特拉万星）,一种静脉给药的脂糖肽类抗生素，通过与肽聚糖链前体结合抑制细胞壁的合成，使细胞膜去极化。对MRSA、VISA和VRSA具有杀菌活性。经FDA批准用于成人cSSTI的治疗由于2项临床试验显示，肾毒性在接受特拉万星治疗的患者中较万古霉素治疗患者更常见，因此需要监测肌酐水平，并根据肌酐清除率调整给药剂量，但不需要监测血药浓度。备注：此药尚未在国内上市。,TMP-SMX,TMP-SMX未获得FDA批准用于任何葡萄球菌感染的治疗。由于95%100%的CA-MRSA菌株对TMP-SMX具有体外敏感性，因此该药成为门诊SSTI患者的重要治疗药物。一些研究显示TMP-SMX可用于治疗骨和关节感染，主要是MSSA一些个案报道和1项随机试验显示TMP-SMX可有效治疗侵袭性葡萄球菌感染，如菌血症和心内膜炎。可有效治疗儿童化脓性SSTI，但它在儿童侵袭性CA-MRSA感染治疗中的作用尚未得到评估,万古霉素,万古霉素是静脉治疗MRSA感染的主要药物。由于对其缓慢杀菌作用的担忧、耐药菌株的出现以及敏感菌株中可能出现的“MIC漂移”现象，该药的有效性被质疑。万古霉素体外杀死葡萄球菌的速度较-内酰胺类抗生素慢，尤其在高浓度菌株中，并且在MSSA菌血症和感染性心内膜炎的治疗中明显劣于-内酰胺类抗生素。组织渗透性的变化较大，与炎症程度有关。尤其是万古霉素渗透入骨、肺上皮细胞衬液和CSF的能力有限,推荐和证据级别,CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:138.,抗菌药物,CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:138.,抗菌药物利奈唑胺,利奈唑胺属于合成噁唑烷酮类抗菌药物，能抑制蛋白质合成起始阶段利奈唑胺已被FDA批准用于成人或儿童MRSA皮肤和软组织感染及院内感染肺炎的治疗；体外研究显示，利奈唑胺具有抗VISA和VRSA活性利奈唑胺口服生物利用度高达100%利奈唑胺长期使用血液毒性很小，多为血小板减少症,CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:138.,其他抗菌药物,CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:138.,临床治疗指南,CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:138.,MRSASSTI的治疗-1,皮肤脓肿切开引流(A)当皮肤脓肿合并以下情况时推荐抗菌治疗：重度或大面积感染，存在进展迅速的蜂窝织炎，全身体征和症状明显，存在并发症或免疫抑制，年龄较大，脓肿部位引流困难，存在脓毒性静脉炎，对I52:138.,抗菌治疗,门诊化脓性蜂窝织炎：在未有细菌培养结果前，推荐经验性CA-MRSA治疗(A)，根据个体情况建议治疗5-10天,MRSASSTI的治疗-2,门诊非化脓蜂窝织炎(（如无脓性引流液或渗出和无伴发的脓肿)：推荐经验性溶血链球菌治疗(A)，根据个体情况建议治疗5-10天门诊SSTI：利奈唑胺、克林霉素、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑(TMP-SMX)、四环素口服(A)；当治疗要求同时覆盖溶血链球菌和CA-MRSA时推荐：利奈唑胺、克林霉素单药治疗或TMP-SMX/四环素+内酰胺类治疗(A)院内复杂SSTI：利奈唑胺PO/IV(A)，万古霉素IV、达托霉素IV、特拉万星IV(A)，克林霉素PO/IV(A),CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:138.,MRSASSTI的治疗-3,cSSTI定义:有深部的软组织感染，外科/创伤伤口感染，大脓肿，蜂窝组织炎，感染性溃疡和烧伤感染。对于非化脓性蜂窝织炎的住院患者，可考虑使用-内酰胺类抗生素（如头孢唑啉），如无临床反应，则调整为对MRSA有活性的抗生素（A-II）。疗程建议为7-14天，但应根据患者的临床反应进行个体化调整。,儿童MRSASSTI的治疗,儿童皮肤感染范围较小或感染是由皮肤病导致时，可局部使用莫匹罗星(A)10mm、治疗前2周栓塞次数1次、重度瓣膜关闭不全、瓣膜穿孔或裂开、代偿性心衰、心肌脓肿、出现新的传导阻滞、持续发热或存在菌血症(A),MRSA菌血症和感染性心内膜炎的治疗-3,人工瓣膜感染性心内膜炎早期瓣膜置换术评估(A)儿童菌血症和感染性心内膜炎对于菌血症和感染性心内膜炎儿童患者，建议万古霉素15mg/kg/次IVq6h（A-II）。疗程26周，取决于感染来源、是否有血管内感染以及感染的转移灶。有关儿童使用的其他替代药物的安全性和有效性数据有限，但达托霉素610mg/kg/次IV，每日1次可能是一种选择（C-III）。如果担心感染性心内膜炎或血管内感染源，则不应使用克林霉素或利奈唑胺，但如果儿童患者的菌血症被迅速清除并与血管内病灶无关则可考虑使用（B-III）不支持常规联合利福平或庆大霉素治疗(C)，应根据个体情况决定是否联合治疗先天性心脏病、菌血症持续2-3天或可能存在心内膜炎时建议行超声心动检查(A),MRSA肺炎-成人,严重社区获得性肺炎的患者，是指：（1）需要入住ICU；（2）有坏死、浸润性空洞或脓胸，建议在取得痰培养和/或血培养结果之前应经验性治疗MRSA（A-III）。对于健康护理机构相关性MRSA（HA-MRSA）或CA-MRSA肺炎，静滴万古霉素（A-II）或利奈唑胺600mgPO/IV每日两次（A-II）或克林霉素600mgPO/IV每日