心内科疾病与焦虑抑郁.ppt

心内科疾病与焦虑抑郁,空军军医大学西京医院2018.12.10,ACS,Hyper-tension,主要内容,Heart,PART-1心内科焦虑抑郁的概况PART-2焦虑抑郁的临床表现与诊断PART-3焦虑抑郁的治疗PART-4常见不良反应及其处理措施,PART-1,Heart,心内科焦虑抑郁的概况,心内科患者是否存在精神疾病？,心内科患者以心慌、心悸、胸闷、血压升高等心血管系统症状就诊但无器质性病变时，是否考虑过精神疾病？,其实，心内科患者合并精神疾病并非罕见。如焦虑、抑郁可涉及心血管、神经、消化、呼吸、泌尿生殖、内分泌、运动等多个系统，是高血压、冠心病、脑卒中、消化性溃疡、糖尿病、哮喘、癌症等躯体疾病发生或进展的危险因素。,流行病学状况,1、心内科焦虑检出率42.5%。2、心内科抑郁检出率7.1%。3、冠心病患者检出抑郁9.2%，检出焦虑45.8%。4、高血压患者抑郁检出率4.9%，焦虑检出率47.2%。5、心内科就诊患者中12.7%无法诊断心血管疾病但精神症状明显。6、心内科27.7%的患者为心血管疾病合并精神症状。,1.综合医院焦虑抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识20162.在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识2014,焦虑抑郁的流行病学概况,失眠、疼痛、乏力、全身不适、异常感觉及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖系统、自主神经功能失调症状是焦虑抑郁患者的常见躯体症状和主要就诊原因，情感症状往往被躯体症状掩盖，难以引起重视。,非精神专科医生不能正确识别处理，造成患者病情迁延、辗转各处就诊，大量消耗医疗资源，损害社会功能，甚至加剧医患矛盾。,快速识别焦虑抑郁并运用有效手段进行干预成为综合医院非精神专科医生必须面对和迫切需要解决的问题。,综合医院诊治焦虑抑郁的迫切需求,1.综合医院焦虑抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识2016,焦虑抑郁与心血管疾病的相互关系,1、影响患者的治疗依从性。2、影响患者的预后。3、影响患者生活质量。4、增加医疗花费等。,焦虑抑郁对心血管疾病的影响,1.综合医院焦虑抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识20162.在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识2014,1、日常生活自理能力低或丧失。2、对健康的定义缺乏了解，自我评价水平低。3、对治疗方法的知晓率低。4、负性生活事件和较差的社会支持系统。6、长期医疗费用的投入和花费。7、医院环境与人际关系陌生，对疾病预后担心等。,焦虑抑郁与心血管疾病的相互关系,造成心血管疾病患者抑郁焦虑的主要原因,1.综合医院焦虑抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识20162.在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识2014,焦虑抑郁与心血管风险,已有研究证实，焦虑和抑郁可以使普通人发生心血管疾病的风险增加2.86倍【1】。抑郁可以增加冠心病的发病率和远期死亡率【2】，心机梗死的患者合并抑郁具有更加不良的预后【3】。同时焦虑也可以增加冠心病的患病风险和心脏死亡事件的风险【4】。,1.JournalofPsychosomaticResearch78(2015)1231292.Circulation118,17681775(2008)3.JAMA.1993;270:1819-18254.JACC,Vol.56,No.1,2010,一般推荐综合医院诊断为“状态”。“状态”一般指严重程度达中等或以上，超出患者承受或调节能力，对生活和社会功能造成影响，需要医学处理的状况，如抑郁状态、焦虑状态。一般不主张综合医院非精神科医生做出“障碍”诊断，“障碍”是符合精神科相关疾病的诊断标准。,非精神专科焦虑抑郁的诊断形式,1.综合医院焦虑抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识2016,推荐诊断,PART-2,Heart,焦虑抑郁的临床表现与诊断,常见坐立不安、搓手顿足、颤抖、身体发紧僵硬、深长呼吸、经常叹气、反复询问、言语急促、过度要求医师给予安慰或保证、警觉性和敏感性增高、注意力难集中等。,焦虑患者常以失眠、疼痛、头昏、头晕、乏力、出汗等全身症状及心悸、胸闷、呼吸困难、喉部鼻腔堵塞感、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频、尿急等自主神经功能失调症状就诊综合医院。,表现为与处境不相符的紧张不安、过分担心、心烦、害怕或恐惧、易怒等。,躯体症状,情感症状,心理行为症状,焦虑的临床表现,1.综合医院焦虑抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识2016,1、综合医院焦虑抑郁量表(HADS)：系患者自评量表，可同时评估焦虑与抑郁，适合非精神科专业医师使用，具有简单省时快速评估的优点。2、其他：焦虑自评量表(SAS)、状态-特质焦虑问卷(STAI)、广泛性焦虑筛查量表(GAD-7)、90秒4问题询问法等。3、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)：系他评量表，一般适用于精神专科医生，不建议非精神科医生使用。4、如量表评估程度为中度以上，建议进一步请精神科专科医师会诊，明确疾病诊断是否符合焦虑障碍。,焦虑的筛查与评估,1.综合医院焦虑抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识2016,筛查工具与评估方式,HAD综合医院焦虑/抑郁量表,HOSPITAL,A,D,A代表焦虑（Anxiety）由7个条目作为评定项目每个条目分值为0-3分,D代表抑郁（Depression）由7个条目作为评定项目每个条目分值为0-3分,综合医院焦虑抑郁量表（HospitalAnxietyandDepressionScale，HAD）由Zigmond和Snaith于1983年创制，量表由14个条目组成,HAD综合医院焦虑/抑郁量表,0-7分,代表正常,8-10分,代表轻度抑郁或焦虑,11-14分,代表中度抑郁或焦虑,15-21分,代表严重抑郁或焦虑,R,esult,结果分析,广泛性焦虑：持续6个月以上，大多数时间存在无明确焦虑对象或固定内容的恐慌、运动性紧张、自主神经活动亢进等。惊恐障碍：严重焦虑的反复发作,不局限于任何特定的情境或环境，具有不可预测性，伴强烈的恐惧感、失控感或濒死感，发作时间短暂。恐怖性焦虑障碍：针对特殊物体或情境的强烈的惧怕。,焦虑的临床诊断,1.综合医院焦虑抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识2016,对患者生活和社会功能造成明显影响的中度以上焦虑可诊断为焦虑状态，但综合医院医生需要有能力识别焦虑的种类，是否达障碍程度以便做出正确的处理。过分担心、害怕、烦躁、坐立不安、失眠、颤抖、身体发紧僵硬等情感行为症状是综合医院医生识别焦虑症状的重要线索。,常见于综合医院的焦虑类型,接触时可发现患者面容愁苦、唉声叹气、情感脆弱易哭泣、言语减少、语速缓慢、反应迟钝、注意力难以集中，患者自觉情绪高兴不起来、无愉快感、对以往喜好的事物与活动不再感兴趣、对前途丧失信心、悲观失望、自我评价低、自卑自责，严重者有消极念头或行为。,抑郁患者常以精力不足或疲劳感、食欲下降、胃肠功能紊乱、体重减轻、失眠、疼痛、周身不适、性功能下降等躯体症状就诊综合医院。,抑郁的临床表现,1.综合医院焦虑抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识2016,1、综合医院焦虑抑郁量表(HADS)：系患者自评量表，可同时评估抑郁与焦虑，适合非精神科专业医师使用，具有简单省时快速评估的优点。2、其他：患者健康问卷抑郁量表(PHQ-2)，抑郁的“90秒4问题询问法”、Zung抑郁自评量表(SDS)、贝克抑郁自评量表(BDI)等。3、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)：系他评量表，一般适用于精神专科医生，不建议非精神科医生使用。4、如量表评估程度为中度以上，建议进一步请精神科专科医师会诊，明确疾病诊断是否符合焦虑障碍。,抑郁的筛查与评估,1.综合医院焦虑抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识2016,筛查工具与评估方式,诊断标准：如存在至少两条典型症状和至少两条常见症状，病程超过2周，排除其他精神疾病，无躁狂或轻躁狂发作史，则已达到抑郁障碍诊断标准。,对患者生活和社会功能造成影响的中度以上抑郁均可诊断为抑郁状态，但临床医生需要有能力识别是否达抑郁障碍程度以便做出转诊精神科等正确的处理。,抑郁的临床诊断,1.综合医院焦虑抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识2016,心内科的焦虑抑郁患者大多会以不同的躯体不适作为主诉，患者大多关注其躯体症状所致的痛苦及其不良后果，一般并不主动诉及情绪体验。,患者经常诉说睡眠不好、乏力、头晕、背痛、胸痛、血压升高、心律失常等躯体症状，甚至急性发作性心悸、胸闷、呼吸困难、大汗、强烈的恐惧感、濒死感等，有时常被误诊为冠心病急性发作。,心内科焦虑抑郁的一般表现,容易伴发焦虑抑郁的心内科疾病：冠心病、高血压、心律失常,1.综合医院焦虑抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识20162.在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识2014,PART-3,Heart,焦虑抑郁的治疗,焦虑抑郁的治疗目标和原则,1.综合医院焦虑抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识2016,焦虑抑郁的药物选择,1.综合医院焦虑抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识2016,急性、严重焦虑症状或伴明显睡眠障碍时建议苯二氮卓类药物和抗焦虑抑郁药物联合使用，一旦焦虑症状缓解，为防止药物依赖应在4周内逐步停用苯二氮卓类药物，以抗焦虑抑郁药物维持治疗。（级证据/B级推荐）。,焦虑的药物治疗,1.综合医院焦虑抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识2016,推荐帕罗西汀、舍曲林、艾司西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、西酞普兰、文拉法辛、度洛西汀、米氮平、阿戈美拉汀、安非他酮作为综合医院抑郁患者首选药物（级证据/A级推荐）。,1、轻中度抑郁可采用推荐的首选药物治疗。2、重度抑郁也可考虑阿米替林、氯米帕明等三环类抗抑郁剂治疗。3、具自杀观念及行为者转精神科治疗。4、难治性抑郁需加用增效剂或联合用药，建议精神科医生参与治疗方案的制定或转精神专科治疗。,推荐意见,抑郁的药物治疗,1.综合医院焦虑抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识2016,特殊情况用药注意事项,1.综合医院焦虑抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识2016,对青光眼和前列腺肥大患者建议使用SSRI和SNRI等抗胆碱能作用轻微的药物。,NO.1,NO.2,NO.3,SSRI有抗血小板活性作用，在与抗凝或抑制血小板聚集药物联用和已知有出血倾向的患者使用时，建议监测出血的临床征象及相关指标。,SSRI过量服用的毒性显著低于文拉法辛、米氮平和TCA。,1.综合医院焦虑抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识2016,特殊情况用药注意事项,心内科焦虑抑郁的特殊用药,尚无安全性证据用于心血管疾病的抗焦虑抑郁药物,SARI类：代表药物曲唑酮（可引起体位性低血压）SNRI类：代表药物文拉法辛、度洛西汀（有升高血压风险）NaSSA类：代表药物米氮平（促进食欲、增加体重、增加糖代谢紊乱风险）NDRI类：代表药物安非他酮（心血管疾病安全性不明确）TCA类：代表药物阿米替林（QT间期延长、恶性心律失常）,SSRI类药物不仅是当今治疗焦虑抑郁的一线用药，也是有安全性证据用于心血管疾病患者的抗焦虑抑郁药。,1.在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识2014,CONCERNS,SAFETY,焦虑、抑郁达障碍程度者药物治疗要足量足疗程。未达障碍严重程度或与躯体疾病共病者，疗程可视躯体疾病状况及症状与躯体疾病的关系而定。,药物治疗的疗程,焦虑抑郁的治疗策略,1.综合医院焦虑抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识2016,伴有严重失眠的焦虑、抑郁患者治疗初期，足量、足疗程、单一抗抑郁药治疗疗效不佳时可考虑联用不同机制的药物或增效剂。,药物的调整,1,药物治疗起效时间有一定差异，一般1-2周开始起效。,2,3,4,治疗6-8周后仍然应答不良者，可换用另一类抗抑郁药或联合用药。,一般不推荐2种以上抗抑郁药联用。,焦虑抑郁的治疗策略,1.综合医院焦虑抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识2016,PART-4,Heart,常见不良反应及处理措施,1.中国抑郁障碍防治指南（第二版）2015,常见不良反应及其处理措施,常见不良反应及其处理措施,1.中国抑郁障碍防治指南（第二版）2015,常见不良反应及其处理措施,1.中国抑郁障碍防治指南（第二版）2015,一项随机双盲对照试验纳入了91例缺血性心脏病合并抑郁症的患者使用帕罗西汀对比去甲替林的有效性和安全性，这是首次对SSRI类药物帕罗西汀在心血管领域有效性和安全性的研究。缺血性心脏病包括心肌梗死、冠脉搭桥、冠脉血管成型、血管造影术证实存在75%以上主干狭窄或其中的主要分支狭窄。抑郁症的筛查使用HAMD-17量表，抑郁分数16分。,抑郁改善患者比例,心血管不良事件发生率,P0.03,结果显示：帕罗西汀和去甲替林均可以有效改善缺血性心脏病患者的抑郁症状，但在心血管不良事件上帕罗西汀具有更好的心脏保护作用。,1.JAMA.Jan28,1998,Vol.279,No.4,SSRI类药物在心血管疾病的有效性和安全性,一项病例对照研究纳入了3643例首次发生急性心机梗死的30-65岁患者，旨在评估SSRI类药物的使用和非致死性心肌梗死风险的关系。纳入分析的SSRI类药物有帕罗西汀、氟西汀、氟伏沙明、舍曲林，其他药物包括阿米替林、多塞平、文拉法辛、曲唑酮等