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附表2 标准营养病历（第一页）病区： 科室： 床号： 姓名： 住院号： 姓名： 性别： 年龄： 民族： 职业： 婚姻： 现住址：入院日期： 营养治疗日期：基础病情摘要：主诉：现病史：临床诊断：临床诊治过程概要：营养筛查结果及营养诊断：营养诊疗满意度评价：满 意、一 般、不满意。（患者签名： ）标准营养病历（第二页）病区： 科室： 床号： 姓名： 住院号： 营养体格检查一般状况身高: cm 实际体重: kg 标准体重: kg 体质指数（BMI）:意识： 清 不清 发育： 良 中 差 体重： 胖 一般 差食欲： 佳 中 差 精神： 愉快 一般 忧郁营养状况皮肤 弹性：正常 差 出血点：无 少 多 黄疸：有 无 干燥：有 无毛囊角化：有 无 光泽：有 无 鳞皮 脂溢性皮炎头部 毛发：正常 疏 密 有无秃发 有无光泽 鼻腔 鼻衄：有无眼： 结膜：正常苍白充血干燥角膜：正常软化溃疡眼睑炎唇：正常苍白干裂出血溃疡舌：正常糜烂溃疡乳头萎缩乳头肥大口角：正常裂隙溃疡齿龈：正常出血苍白溃疡颈部： 甲状腺：正常肿大结节硬软胸部： 正常鸡胸漏斗胸串珠哈氏沟腹部： 平坦膨隆 凹陷 肝脏：不大 增大 脾脏：不大 增大四肢： 正常 粗大 细小 水肿 手镯 下肢 “O”型腿 “X”型腿 反射指甲、趾甲： 正常 有 无光泽 匙甲 脊状甲其它：营养评价： 不足 过剩 一般 良好标准营养病历（第三页）病区： 科室： 床号： 姓名： 住院号： 营养治疗计划1.营养途径治疗膳食肠内营养（鼻饲、胃造瘘、PEG、鼻肠管、空肠造瘘、PEJ）肠外营养（锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉、周围静脉）2.诊疗计划3.治疗原则4.供能营养素每日标准需要量能量： kcal 蛋白质： g 脂肪： g 碳水化合物： g5.营养治疗方案：膳食：粮谷类： g 肉类： g 蛋类： g豆制品类： g 奶类： g 油脂类： g 蔬菜类
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