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附表2 标准营养病历(第一页)病区: 科室: 床号: 姓名: 住院号: 姓名: 性别: 年龄: 民族: 职业: 婚姻: 现住址:入院日期: 营养治疗日期:基础病情摘要:主诉:现病史:临床诊断:临床诊治过程概要:营养筛查结果及营养诊断:营养诊疗满意度评价:满 意、一 般、不满意。(患者签名: )标准营养病历(第二页)病区: 科室: 床号: 姓名: 住院号: 营养体格检查一般状况身高: cm 实际体重: kg 标准体重: kg 体质指数(BMI):意识: 清 不清 发育: 良 中 差 体重: 胖 一般 差食欲: 佳 中 差 精神: 愉快 一般 忧郁营养状况皮肤 弹性:正常 差 出血点:无 少 多 黄疸:有 无 干燥:有 无毛囊角化:有 无 光泽:有 无 鳞皮 脂溢性皮炎头部 毛发:正常 疏 密 有无秃发 有无光泽 鼻腔 鼻衄:有无眼: 结膜:正常苍白充血干燥角膜:正常软化溃疡眼睑炎唇:正常苍白干裂出血溃疡舌:正常糜烂溃疡乳头萎缩乳头肥大口角:正常裂隙溃疡齿龈:正常出血苍白溃疡颈部: 甲状腺:正常肿大结节硬软胸部: 正常鸡胸漏斗胸串珠哈氏沟腹部: 平坦膨隆 凹陷 肝脏:不大 增大 脾脏:不大 增大四肢: 正常 粗大 细小 水肿 手镯 下肢 “O”型腿 “X”型腿 反射指甲、趾甲: 正常 有 无光泽 匙甲 脊状甲其它:营养评价: 不足 过剩 一般 良好标准营养病历(第三页)病区: 科室: 床号: 姓名: 住院号: 营养治疗计划1.营养途径治疗膳食肠内营养(鼻饲、胃造瘘、PEG、鼻肠管、空肠造瘘、PEJ)肠外营养(锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉、周围静脉)2.诊疗计划3.治疗原则4.供能营养素每日标准需要量能量: kcal 蛋白质: g 脂肪: g 碳水化合物: g5.营养治疗方案:膳食:粮谷类: g 肉类: g 蛋类: g豆制品类: g 奶类: g 油脂类: g 蔬菜类
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