医疗保险转诊转院与零星报销经办管理办法(doc 13页)

赣社保中心函201152号关于印发江西省本级城镇职工基本医疗保险转诊转院和零星报销经办管理暂行办法的通知省本级医疗保险参保单位、省本级医疗保险定点医疗机构：根据省人力资源和社会保障厅、省财政厅关于规范和调整我省医疗、工伤和生育保险封闭运行管理的通知（赣人社字2010506号）和江西省省本级基本医疗、工伤和生育保险实施办法（赣人社发201122号）等规定，我们制定了江西省本级城镇职工基本医疗保险转诊转院和零星报销经办管理暂行办法，现印发给你们，请认真贯彻执行。二一一年四月二十九日江西省本级城镇职工基本医疗保险转诊转院和零星报销经办管理暂行办法第一条 总则为加强省本级参保人员转诊转院和零星医疗费用报销管理，按照省委、省政府深化医药卫生体制改革精神，根据省人力资源和社会保障厅、省财政厅关于规范和调整我省医疗、工伤和生育保险封闭运行管理的通知（赣人社字2010506号）和江西省省本级基本医疗、工伤和生育保险实施办法（赣人社发201022号）规定，制定本办法。第二条 人员范围转诊转院是指参保人员在定点医疗机构诊治时，定点医疗机构因医疗仪器设备条件或技术方面原因，必须转由上一级或省外定点医疗机构、专科定点医疗机构或有特长的定点医疗机构进一步诊治。零星医疗费用是指因各种非主观原因，未能在省本级定点医疗机构就医或在省本级定点医疗机构未能实现即时结算时，参保个人现金垫付的医疗费用。省本级参保人员发生的转诊转院和零星医疗费用，符合本办法第四条规定的，统筹基金予以支付。第三条 转诊转院分类转诊转院分省内和省外转诊转院二类：省内转诊转院指参保人员由就诊定点医疗机构转往本省内上一级定点医疗机构或专科定点医疗机构或有特长的医疗机构；省外转诊转院原则上指转往省外三级以上定点医疗机构。第四条 转诊转院和零星报销条件（一）转诊转院条件：1、省内转诊转院条件：（1）经定点医疗机构多次检查、会诊仍未确诊的疑难病症；（2）病情严重而所在定点医疗机构无条件（无设备或技术）进行检查治疗的；2、省外转诊转院条件：（1）经省三级定点医疗机构多次检查、会诊仍未确诊的疑难病症；（2）病人病情严重而省三级定点医疗机构无条件（无设备或技术）进行检查治疗的；（3）省外接诊医疗机构对相关疾病的诊疗水平高于转出医疗机构，一般应为当地三级定点医疗机构。3、同等级、同性质医疗机构之间不能相互转院；综合性医疗机构可转向专科医疗机构（主要指传染病、精神病）；对于参保患者病情稳定后，高一级医疗机构可转向低一级医疗机构。（二）零星报销条件：1、参保人员因公出差、学习、探亲、休假、旅游等期间因急诊入院，在当地基本医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用；2、经省社保中心确认的因各种原因导致参保人员在省本级定点医疗机构未能正常即时结算的医疗费用；3、其他符合医疗保险基金支付管理规定的医疗费。第五条 转诊转院审核程序（一）省内转诊转院参保人员由就诊医疗机构主管医师以上的医生提出建议，出具疾病证明书，填写江西省本级转诊转院审核表（一式三份）（见附表1），并附病历摘要和检查结果报告书，经科主任签字，医疗机构医疗保险管理部门盖章，送省社保中心审核。（二）省外转诊转院参保人员由省三级定点医疗机构主治医师以上的医生提出建议，出具疾病证明书，填写江西省本级转诊转院审核表（一式三份）（见附表1），并附病历摘要和检查结果报告书，经科主任签字，医疗机构医疗保险管理部门盖章，经所在单位同意，填写江西省本级转诊转院证明书（见附表2），报省社保中心审核。（三）如遇特殊情况，确需紧急转诊的，在时间上不允许按以上程序报省社保中心审核批准的，可由定点医疗机构领导（或总值班）签署意见后立即转诊，但办理出院后10个工作日内病人或家属必须到省社保中心补办转诊手续。（四）转诊转院审核时间为提交审核表24小时内。（五）省外转诊转院治疗时间原则上应控制在30天内，超过30天须到省社保中心办理延期手续。（六）参保人员转诊转院后，应严格遵守定点医疗机构的各项管理规定，主动配合治疗，不得提出与治疗不相符的医疗服务要求。凡转出定点医疗机构检查结果已能满足诊断治疗要求的，转入定点医疗机构原则上不得重做。第六条 转诊转院医疗费用结算（一）参保人员转往实现了即时结算的定点医疗机构时，其押金的交纳、个人住院费用的结算以及转入医疗机构与省社保中心住院费用的结算，均按江西省本级城镇职工基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法规定办理。（二）参保人员转往未实现即时结算的定点医疗机构，其发生的费用先由个人或所在单位垫付。在治疗终结后，由所在单位或个人填写江西省本级零星结算申请表（见附表3），并附患者门诊病历、处方、住院病历首页和医嘱单复印件、出院病情诊断书、费用清单、检查检验报告单（手术者须提供手术记录、手术明细、麻醉明细）、有效费用单据等材料，于出院后的10个工作日内交于单位。单位初审汇总后，填写江西省本级零星报销待遇审核汇总表（见附表4），于次月20日前交于省社保中心审核。（三）凡转省外的三级定点医疗机构就医发生的住院费用，报销比例在省本级实施办法规定的报销比例基础上降低10个百分点。（四）经审核，对所在单位提供的有关材料有疑义的，暂缓结算费用。待进一步调查核实后，再进行费用结算。（五）对未按规定办理审核手续而自行转诊转院的，或未按要求转诊转院的，报销比例在转诊转院正常报销比例的基础上再降低10个百分点。第七条 零星医疗费用结算（一）参保人员发生的零星医疗费用，先由个人垫付，报销时由所在单位或个人填写江西省本级零星结算申请表（见附表3），并附门诊病历、处方、检查化验单及住院病历首页、医嘱单复印件、出院小结、费用清单、有效收费凭据等材料，单位初审汇总后，填写江西省本级零星报销待遇审核汇总表（见附表4），于次月20日前交于省社保中心审核。（二）因医保网络通信故障等非主观原因造成参保人员在定点医疗机构发生的零星医疗费用，按省本级实施办法规定比例报销。（三）其他零星医疗费用按照已审核的转诊转院报销比例进行报销。第八条 本办法由省社会保险管理中心负责解释。第九条 本办法自发布之日起实施。附表1江西省本级转诊转院审核表省内转诊转院 省外转诊转院单位名称（章） 审核编号 姓 名性别社会保障号单位类型企业 个体工商户 机关 事业单位 社团 其他 身 份在职 退休病人住址联系人电话转出医疗机构初步诊断拟转入医疗机构级 别病情摘要及会诊意见：主管医师签字： 科主任签字： 年 月 日转出医疗机构医疗保险管理部门意见（章）负责人签字： 年 月 日省社保中心意见经办人： 审核人： 年 月 日注：1、本表一式三份，参保人员、所在单位、省社保中心各执一份。2、审核编号由省社保中心编写。附表2江西省本级转诊转院证明书江西省社会保险管理中心：我单位参保人员 （社会保障号 ），于 年 月 日在 院 科诊治，因病情需要转往 进一步诊治，请予以审核并办理有关手续为感。注：此证明如无单位公函无效。 （参保单位签章） （定点医疗机构签章） 年 月 日 年 月 日附表3江西省本级零星结算申请表 非定点医疗机构急诊 非定点医疗机构住院异地急诊（出差或准假外出等） 转诊转院单位名称（章）： 编号：姓名社会保障号申报时间单位类型企业 个体工商户 机关 事业单 社团 其他身份在职 退休病历份数处方份数收据份数收据金额医疗机构名称医疗费起止时间年 月 日- 年 月 日单位联系人联系电话注：1、本表一式两份，由所在单位统一上报。2、申请结算时间要求：非定点医疗机构急诊、异地急诊医疗费用于出院后20个工作日上报；非定点医疗机构住院、转诊转院医疗费用于出院后10个工作日内上报。3、申报上报有关材料：急诊病历、处方、住院病历首页和医嘱单复印件、出院病情诊断书、费用清单、检查检验报告单（手术者须提供手术记录、手术明细、麻醉明细）等有效费用单据等材料。4、编号由