真武汤的临床应用.ppt

水陆草木之花，可爱者甚蕃。晋陶渊明独爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人?牡丹之爱，宜乎众矣！,真武汤临床应用,真武汤源出自伤寒论，原名乃是玄武汤。“玄武”是古代神话传说中的水神的名字，由于本方的主要作用是温阳行水，因此叫作玄武汤。后来宋代时期为了避讳，将玄改为真，从宋代文本起的伤寒论均沿用“真武汤”至今。,在伤寒论中，对真武汤的运用，只有两条记载，一在太阳篇，一在少阴篇。,在太阳篇的如82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩身明动，振振欲擗地者，真武汤主之。茯苓、芍药、生姜各三两切，白术二两，附子一枚，炮、去皮、破八片。右五味，以水八升，煮取三升，去渣，温服七合，日三服。”,在少阴篇的如316条：“少阴病，二三日不己，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”方同上。,2太阳病汗出而不解，其人出现发热、心下悸、头眩、身晃动，振振欲僻地等。以上两种病症基本上病理是一致的，均是肾阳虚衰，致水气内停、通行不利所引起的。只是前者比较侧重描写水气泛溢的层面，而后者却侧重侧重描写肾阳虚衰。,医家普遍所理解真武汤的主治病症有两个,真武汤之现代临床研究,一、泌尿系统疾病,1慢性肾小球肾炎靳育民等用本方加大腹皮、白茅根、椒目、玉米须、桂枝、益母草、防己、路路通、泽泻、桑白皮、姜皮，治疗一组确诊为慢性肾小球肾炎的病患者135例。每日服1剂，水煎服，20天作为1个疗程。阴寒过盛者，加补益药，如鹿角胶、阿胶、党参等。结果：治愈者40例，显效有45例，有效有47例，无效则3例，总有效率为9777。,靳育民等温肾补阳法治疗慢性肾小球肾炎135例(J)陕西中医，1994，(10)：441,2、肾盂积水,龙仲川以本方去生姜加黄芪，党参，当归，川芎，大芸，猪苓，丹参，泽兰，治疗一组肾盂肾炎引起的肾盂积水40例。尿检时见红细胞增多者，去附片、大芸，加用半枝莲、土茯苓、苦参。若患者因泌尿结石所致者，则去当归、川芎、白术，加用石韦、金钱草、王不留行等药。水煎服，每日服1剂，半月为一疗程，复查肾盂积水未完全消者，再进行第二疗程。结果：痊愈者有35例，其中一个疗程者有26例，二个疗程者有9例；显效(肾盂积水平面下降05cm以上者)有2例；无效则有3例。,龙仲川加味真武汤治疗肾盂积水40例J-I湖北中医杂志，1993，(2)：23。,3.慢性肾功能衰竭,杨长明以本方去白芍加生黄芪、红参、大黄、益母草，治疗本组慢性肾功能衰竭病患者12例。若出现恶心呕吐较剧者，加法半夏、苏叶；多囊肾功能不全病者，加紫丹参、半枝莲；严重尿少患者，重用生姜、附片，加用二丑；血尿素氮大于100mg患者，重用大黄，加用冬虫夏草。结果：治愈有6例，好转有4例，无效则有2例。有效病例服药最多是62剂，最少者则有20剂。,杨长明真武汤加减治疗慢性肾功能衰竭12例J湖南中医杂志，1990，(1)：24,4、慢性心力衰竭,慢性心力衰竭（chronicheartfailure，CHF）是一类由各种心脏结构和（或）功能性疾病导致心室充盈及（或）泵血功能受限而引起的一组综合征，表现为肺循环和体循环静脉淤血，临床以呼吸困难、乏力和水肿等为主要症状。,（1）收缩性心力衰竭姚雯对中国知网、维普、万方、PubMed等数据库2015年6月10日之前发表的与真武汤加减治疗CHF的随机对照试验进行Meta分析，结果表明真武汤加减方联合西药治疗可提高慢性心力衰竭临床疗效，改善心功能，降低再住院率，提高生活质量。姚雯.真武汤加减方联合西药治疗慢性心力衰竭疗效的Meta分析J.中西医结合心脑血管病杂志，2016(19)：2209-2212.,（2）舒张性心力衰竭刘培中在观察真武汤加味对老年舒张性心力衰竭患者的生活质量影响的研究中，将明确诊断的120例舒张性心力衰竭（DHF）患者随机等分为治疗组和对照组，两组给予常规西医治疗，治疗组加用中药免煎颗粒真武汤加味治疗。临床疗效评价采用健康调查简表（SF-36）和明尼苏达心衰量表（MLHF）进行疗效评价。结果两组SF-36量表各维度评分及其平均分、MLHF量表评分均较治疗前显著改善，且治疗组作用均优于对照组。刘培中，谢跃藩，李创鹏，等.真武汤加味对老年舒张性心力衰竭患者生活质量的影响J.广州中医药大学学报，2016(6)：775-778.,作用机制研究,心力衰竭的发生机制是一个复杂的过程，其病理生理改变也十分复杂。现代观点认为，CHF的病理生理机制是心室重构和神经-内分泌-细胞因子系统的过度激活，两者互为因果，加重心肌损伤，使心功能恶化。因此，阻止神经内分泌系统过度激活和抑制心室重构是预防和治疗心衰的基础。孟宪亮.健脾温阳利水法对心肾阳虚型慢性心力衰竭20例心率变异性的影响J.中国民族民间医药，2016(3)：100-101，103.,1,2,3,4,抑制神经内分泌因子的过度激活,改善心室重构,降低脑钠肽浓度,抑制细胞凋亡,5,降低一氧化氮及内皮素含量,邢俊梅，邢俊娥.加味真武汤对慢性心力衰竭患者心功能的干预J.内蒙古中医药，2011(9)：12-13.XieZ，WangS，LiangZ，etal.EffectofZhenwuTangGranuleonpressure-overloadedleftventricularmyocardialhypertrophyinratsJ.WorldJournalofEmergencyMedicine，2010，1(2)：149.麦丽莎，雷贻录.益气温阳利水法对慢性心力衰竭患者N末端前体脑钠肽的影响J.辽宁中医药大学学报，2013，15(7)：215-217.陈国庆，姚淮芳.真武汤对慢性心力衰竭大鼠心肌细胞凋亡的影响J.中国中医急症，2011(6)：909-910.李晓峰，叶文伟.加味真武汤对心力衰竭患者血浆一氧化氮、内皮素影响的临床研究J.浙江中医杂志，2014(7)：479-480.贺青军，罗子幸.真武汤对慢性心力衰竭患者血浆NTproBNP的影响J.中西医结合心脑血管病杂志，2014(1)：19-20.吴越，吴碧元.真武汤对心力衰竭患者血管舒张功能的影响J.浙江中医学院学报，2004(3)：20-21.,患者女，88岁，入院诉反复中上腹疼痛9+年，加重3+天。入院症见：中上腹疼痛，疼痛性质为胀痛，喜温喜按，疼痛可忍，咳嗽、咳少量白色粘痰，呈拉丝状，气促，胸闷，恶寒，肢冷，自汗出，纳眠差，大便2日/次，小便调。舌暗红，苔白，脉沉弦。既往史及其他：有20+年“慢支炎”病史，每年发作3-4次，每次持续1-2个月，此后每因受凉或天气变化上症反复发作，多次求治于我院每经抗炎化痰等对症治疗后好转出院。有20+年“糖尿病”史，血糖波动在8-10mmol/L之间，目前予“门冬胰岛素30注射液早13U，晚13U皮下注射”，自诉血糖控制尚可。“高血压”病史20+年，最高达180/100mmHg，目前予“硝苯地平缓释片10mgBid，琥珀酸美托洛尔47.5mgqd，马来酸依那普利片10mgBid”控制血压，自诉血压控制可。8+年“慢性阻塞性肺疾病”病史，多次于我院住院治疗后好转出院，1月前再次因上病于我院住院，经“头孢哌酮舒巴坦”联合“依替米星”静滴抗感染治疗好转后出院，现感咳嗽、咳少量白色粘痰。6+年“高尿酸血症”病史，1+年前曾发作右上肢痛风，自服“别嘌醇片”降尿酸。1+年“脑供血不足”病史，偶有头昏，现予“尼麦角林片”改善头昏症状。10+天前于我科住院时查肾功能CREA121.4-122mol/L，经肾内科会诊后诊断为“慢性肾衰”，予“尿毒清颗粒”通腑降浊，“黄葵胶囊”清热利湿。否认结核,否认肝炎，否认伤寒病史。否认中毒史。体格检查:T:36.3P:75次/分R:20次/分BP:150/72mmHg,病例,辅查：入院随机血糖：11.6mmol/l，血气分析：酸碱度7.40,二氧化碳分压38.70mmHG,氧分压67.30mmHg,实际碱剩余-0.40,标准碱剩余-0.50；N-端脑利钠肽：1169.00pg/ml；心肌标志物：肌红蛋白108.40ng/ml,超敏肌钙蛋白T30.13pg/mL；血常规：白细胞计数10.47109/L,红细胞计数4.261012/L,血红蛋白134.00g/L,中性粒细胞百分比78.30%,淋巴细胞百分比14.20%；电解质+肝肾功能：总蛋白77.85g/L,白蛋白45.23g/L,丙氨酸氨基转移酶6.80U/L,天门冬氨酸氨基转移酶20.47U/L,尿素11.11mmol/L,肌酐135.80umol/L,尿酸710.60umol/L；凝血四项未见明显异常。心电图：1、窦性心律2、电轴左偏3、V1呈QS型4、左前分支阻滞5、肢导联低电压。降钙素原、葡聚糖及尿常规未见明显异常。异常结果分析：血气分析提示低氧血症，乳酸浓度较高拟择期复查血气分析，若乳酸浓度仍高可予碳酸氢钠注射液纠酸治疗。血常规回示血象增高，考虑与肺部感染有关，已遵呼吸科会诊意见抗感染治疗。肾功能结果异常，考虑与患者“慢性肾衰”病史有关，。心电图、心肌标志物及BNP结果异常，考虑与患者高血压并心脏损害有关。,经过综合抗感染等治疗，患者诉畏寒，添衣被后可缓解，偶感咳嗽，咯少量白色粘痰，盗汗，肢软乏力，气促。结合患者舌暗红，苔白，脉沉弦之征，用反治法，以“温阳利水”为法，予“真武汤”加减治疗，方药如下：附片9g茯苓30g白芍18g白术30g生姜20g中药3付,每天一剂(分三次),内服方解：附子温肾助阳，以化气利水，白术、茯苓健脾益气，利水渗湿，生姜宣肺暖胃，白芍缓急止痛，诸药合用，有温阳利水之功。2日后盗汗，肢软乏力，气促、心慌、胸闷减轻。以“温阳利水、补益肝肾”为法，予“真武汤”加减治疗，方药如下：附片9g茯苓30g白芍20g白术30g生姜18g熟地黄30g山茱萸18g中药5付,每天一剂(分三次),内服5日后盗汗减轻，肢软乏力，气促、心慌、胸闷明显缓解。予出院带药：附片9g茯苓30g白芍20g白术30g生姜18g熟地黄30g山茱萸18g炙黄芪20g防风12g中药7付,每天一剂(分三次),内服,总结：肾功能结果异常，患者“慢性肾衰”病史有关。心电图、心肌标志物及BNP结果异常，考虑患者高血压并心脏损害有关。患者畏寒，添衣被后可缓解，偶感咳嗽，咯少量白色粘痰，盗汗，肢软乏力，气