（行政管理专业论文）我国社会医疗保险中的政府责任探究.pdf

独创性声明 本人声明所呈交的论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。尽我 所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研 究成果，也不包含为获得叁鲞! 至整盘鲎或其它教育机构的学位或证二牿而使用过的材料。 与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了谢意。 签名： 学位论文版权使用授权书 本人完全了解天津师范大学有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权将学位论文 的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，并采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇 编以供查阅和借阅。同意学校向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘。 ( 保密的论文在解密后应遵守此规定) 签名： 中文摘要 社会医疗保险是医疗保障的一个重要内容，也是社会保障体系的重要组成部 分。在保证社会公平、维护公民基本权利方面起着非常重要的作用。社会主义市 场经济体制确立后，我国的社会医疗保险制度在党中央指导下获得了阶段性成 果，基本的社会医疗保障覆盖范围逐步扩大。但是伴随市场机制的引入，医疗价 格和医疗收费的急剧上升，老百姓看病难、看病贵，“因病返贫 、“因病致贫 的现象屡见不鲜，大部分居民处于“医疗恐慌”之中。我国为了弥补市场失灵的 不足，必须加大政府投入社会医疗保险的力度，凸显社会医疗保险的公益性，强 化政府职能。这也是新医改方案的重点改革之一。本文主要针对我国政府在社会 医疗保险中承担的责任展开分析和论述。在回顾我国社会医疗保险改革历程及对 政府责任进行分析后，反思我国现行社会医疗保险中的政府责任缺失，通过比较 国外政府的社会医疗保险模式，得出对我国现行社会医疗保险改革的启示，然后 在分析研究的基础上，提出解决政府责任缺失问题的对策。 关键词：社会医疗保险政府责任医疗体制改革 t h eg o v e r n m e n ts o ciaim e dic aiin s u r a n c et oe x pio r eln o u rc o u n t r y xielipin g dir e c t e db yw ujie a b s t r a c t s o c i a lm e d i c a li n s u r a n c ei sa ni m p o r t a n tp a r to ft h em e d i c a lc a r e ；i ti sa l s ot h e i m p o r t a n tc o m p o n e n to ft h es o c i a ls e c u r i t ys y s t e ma n dp l a y sav e r yi m p o r t a n tr o l ei n e n s u r i n gs o c i a lj u s t i c e ，s a f e g u a r d i n gt h eb a s i cr i g h t so fc i t i z e n s i nt h em a r k e t e c o n o m i cs y s t e m ，c h i n a ss y s t e mo fs o c i a lm e d i c a li n s u r a n c eo b t a i n e di n i t i a lr e s u l t s ， e x p a n d i n gt h ec o v e r a g eo ft h eb a s i cs o c i a l m e d i c a li n s u r a n c e b u tw i t ht h e i n t r o d u c t i o no fm a r k e tm e c h a n i s m s ，p r i c eo fh e a l t hc a r ea n dm e d i c a lf e e sr a i s e d s h a r p l y i ti sd i f f i c u l tf o rt h ep e o p l et os e ead o c t o ra n dt h ee x p e n s i v ei sa l s ov e r yh i g h f e l lb a c ki n t op o v e r t yb e c a u s eo fi l l n e s s a n d i m p o v e r i s h e db yh o s p i t a l i z a t i o n a r e t h ec o m m o no c c u l t e n c e si nt h e i rl i f e m o s to ft h er e s i d e n t sa r el i v i n gi nt h e “m e d i c a l p a n i c i no r d e rt oc o m p e n s a t et h el a c ko fm a r k e tf a i l u r e ，w em u s ti n c r e a s et h ei n p u t o fg o v e r n m e n ta n dt h ei n t e n s i t yo ft h es o c i a lm e d i c a li n s u r a n c e ，h i g h l i g h t i n gt h e u s e f u lo fs o c i a lm e d i c a li n s u r a n c e ，p u b l i cw e l f a r e ，a n ds t r e n g t h e nt h ef u n c t i o n so f g o v e m m e n t t h i si st h ei m p o r t a n tp a r to ft h en e wm e d i c a lr e f o r mp r o g r a m i nt h i sp a p e r , f o ro u rg o v e r n m e n ti nt h es o c i a lm e d i c a li n s u r a n c er e s p o n s i b i l i t i e s t oa n a l y z ea n dd i s c u s s i o n i nr e v i e w i n gt h eh i s t o r yo fo u rc o u n t r y ss o c i a lm e d i c a l i n s u r a n c er e f o r ma n dt h er e s p o n s i b i l i t i e so fg o v e r n m e n ta n a l y s i s ，r e f l e c to nc h i n a s c u r r e n ts o c i a lm e d i c a li n s u r a n c ei nt h ea b s e n c eo fg o v e r n m e n tr e s p o n s i b i l i t y , a n dt h e n b yc o m p a r i n gt h ef o r e i g ng o v e r n m e n t ss o c i a lm e d i c a li n s u r a n c em o d e lt oa r r i v eo n c h i n a sc u r r e n ts o c i a lm e d i c a li n s u r a n c er e f o r m ，e n l i g h t e n m e n t ，i nt h ea n a l y s i s ，b a s e d o nt h e l a c ko ff i n a lr e s p o n s i b i l i t yo ft h eg o v e r n m e n t ，p r o p o s es o l u t i o n st ot h e p r o b l e m k e y w o r d s ：s o c i a lm e d i c a li n s u r a n c e ；t h eg o v e r n m e n ta c c o u n t a b i l i t y ；m e d i c a l s y s t e mr e f o r m 目录 第一章导论1 一、选题背景及意义1 ( 一) 选题背景1 ( 二) 选题意义3 二、国内外研究综述3 ( 一) 国外学者研究综述3 ( 二) 国内学者研究综述4 三、相关概念和理论界定7 ( 一) 公共物品7 ( 二) 社会医疗保险8 ( 三) 政府责任9 ( 四) 公共物品理论1 0 ( 五) 公共物品供给理论1 1 ( 六) 新公共管理理论1 2 四、研究内容和结构1 3 五、研究思路和方法1 3 六、创新与不足1 4 第二章我国社会医疗保险制度改革以及政府责任分析1 5 一、我国政府的社会医疗保险改革历程1 5 ( 一) 我国传统的社会医疗保险制度1 5 ( 二) 我国的社会医疗保险制度改革1 7 二、我国现行社会医疗保险中政府责任的应然分析2 2 ( 一) 凸显公共医疗卫生的公益性2 2 ( 二) 强化政府责任，创建多元化的卫生投入机制2 3 ( 三) 促进公共卫生服务均等化2 4 第三章我国现行社会医疗保险中的政府责任缺失分析2 5 一、提供财政支持的责任缺失2 5 ( 一) 政府对医疗卫生事业的财政投入不足2 5 ( 二) 保障社会公平的责任缺失2 6 ( 三) 政府对医院的补偿不足2 7 ( 四) 政府对卫生资源配置的不合理2 8 二、健全法律法规的责任缺失2 8 ( 一) 缺乏专门的医疗保险法律制度体系2 8 ( 二) 缺乏多层次的社会医疗保险制度2 9 ( 三) 缺乏公平有效的社会医疗保险政策2 9 三、行政监管的责任缺失3 0 ( 一) 对社会医疗保险基金的管理缺失3 0 ( 二) 对社会医疗机构的监管不力3 1 ( 三) 对社会医疗保险信息管理技术落后3 l 第四章国外模式比较及对我国现行社会医疗保险改革的启示3 3 一、国外社会医疗保险模式比较3 3 ( 一) 国外四种模式的社会医疗保险类型3 3 ( 二) 国外社会医疗保险模式比较3 5 二、国外模式对我国现行社会医疗保险改革的启示3 7 第五章解决我国现行社会医疗保险中政府责任缺失问题的对策分析3 9 一、强化政府主导地位，加大政府财政投入3 9 ( 一) 建立全民医保的的社会医疗保障体系3 9 ( 二) 加大对弱势群体的财政投入4 1 ( 三) 加快医疗信息联网体系建设4 2 ( 四) 建立多元化的投资渠道4 2 二、健全制定法律法规的责任4 3 ( 一) 加快社会保险法的出台4 4 ( 二) 建立并完善多层次的社会医疗保险制度4 5 三、强化政府对社会医疗保险的监管责任4 6 ( 一) 加强对社会医疗保险基金的监管4 6 ( 二) 加强对医疗机构的监管4 7 ( 三) 加强对医疗卫生领域的监管4 8 结论5 0 参考文献5 1 后记5 9 i v 一、选题背景及意义 第一章导论 ( 一) 选题背景 国民健康是一个国家国民素质的重要方面，是决定人力资源总体存量的重要 因素之一，是提高劳动生产率和国际竞争力的重要手段，也是经济发展和社会进 步的目的，反映一个国家的总体福利水平。因此，现代国家无不关注国民健康保 障体系的建立和完善。2 0 0 9 年4 月6 日和7 日对外公布的中共中央国务院关 于深化医药卫生体制改革的意见( 以下简称意见) 和医药卫生体制改革近 期重点实施方案( 2 0 0 9 2 0 l1 年) ，提出“2 0 0 9 2 0 1 1 年重点要抓好五项改 革：一是加快推进基本医疗保障制度建设；二是初步建立国家基本药物制度；三 是健全基层医疗卫生服务体系；四是促进基本公共卫生服务逐步均等化；五是推 进公立医院改革试点。 社会医疗保险是医疗保障的重要组成部分，它的建设 直接决定着社会保障能力。进入2 1 世纪以来，随着世界经济的发展和人均收入 水平的提高，医疗技术和医疗保险制度也取得了进一步的发展，使人们的健康状 况得到很大改善。但是随之而来的一系列问题却困扰着各国医疗保险制度的发 展，如“看病贵”和“看病难 问题、日益高涨的医疗费用问题、医疗保险制度 实施过程中的公平欠缺或效率低下问题等。由零点指标数据网2 0 0 4 年2 月发布 的中国居民评价政府及政府公共服务研究显示：“七成居民无医疗保障，中 国城乡居民的医疗保障缺口很大，中国公众中能享受到商业或社会医疗保险者不 足i 4 。据调查在过去两年中，有1 4 受访中国公民曾因费用问题而放弃去医院 看病，1 5 3 的公民曾因费用问题而放弃住院治疗。而农村居民的医疗保险条件 更加恶劣，不同程度享有商业或社会统筹医疗保险者比例仅为1 1 7 ( 城市居民 为5 4 3 ) 。“因病致贫 、“因病返贫在中国，特别是在农村已不是偶然的现 象，“有病难就医”不仅是弱势社会人群( 农民、下岗失业无业人员、老年 医药i i 生体制改革近期重点实施方案( 2 0 0 9 - - 2 0 1 1 年) h t t p ：w w w g o v c n z w g k 2 0 0 9 0 4 0 7 c o n t e 叭一1 2 7 9 2 5 6 h t m 。 l 人、残疾人等) 的共同反应，普通工薪阶层对于看病就医也心存隐忧。p 上述问 题对尚在完善过程中的社会医疗保险制度产生了非常不利的影响。在社会经济高 速发展的大背景下，社会医疗保险问题显得尤为突出，并且已经伴随引发了一系 列的经济和社会问题。 社会医疗保险是关系到国计民生的大事，其制度的设计关系到千家万户的利 益，关于医疗保险制度的改革一直是社会保障研究的热点问题。目前，中国已初 步建立起社会统筹和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保障制度，并将逐步形 成包括基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险和社会医疗救助等多层次的 医疗保障体系。但是，同养老、失业保险相比，中国建立社会医疗保险制度的进 展相对滞缓，社会医疗保险制度改革存在着一系列的难题。 2 0 0 5 年7 月3 0 日，中国青年报登载了国务院研究机构最新医改研究报 告，报告认为：“我国医改工作基本不成功”，医疗服务公平性下降、卫生投入宏 观效率低下，社会医疗市场化、商业化本身就是一个方向性错误。那么，中国 医疗体制改革的道路在哪里? 如何解决1 3 亿人口的健康问题? 为此学界有人主 张我国的社会医疗保障制度改革应当要求政府的全面介入和直接管理。由此引发 一个深层次的问题：政府在社会医疗保险改革中应当担当什么样的责任? 意见 明确要求：“加快推进基本医疗保障制度建设。基本医疗保障制度全面覆盖城乡 居民，3 年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医 疗参保( 合) 率均达到9 0 以上。 国务院总理温家宝在2 0 1 0 年十一届全国人民 代表大会第三次会议开幕式的政府工作报告中也专门提到，要加快推进医药卫生 事业改革的发展，积极稳妥地推进医药卫生体制改革，全面落实五项重点工作。 继续扩大基本医疗保障覆盖面。 从国际上来看，尽管各国政治、经济制度不同，但各国对于社会医疗保险研 究一直是各国政府下大力气研究的课题。社会医疗保险制度作为社会保障制度的 中华t 商时报：中国居民评价政府及政府公共服务研究显爪七成居民尤医疗保障， h t t p ：f i n a n c e s i n a c o m c n r o l1 2 0 0 4 0 2 2 3 0 4 0 2 6 4 3 9 1 9 s h t m l 。 国务院发展研究中心课题组：中国医疗+ l ! 生体制改革的评价j 建议，中国青年报，2 0 0 5 年7 月3 0 只。 中共中央囝务院：关于深化医药i ! 生体制改革的意见， h t t p ：n e w s x i n h u a n e t c o m n e w s c e n t e r 2 0 0 9 0 4 0 6 c o n t e n t l11 3 8 8 0 3 h t m 。 国务院总理温家宝作政府t 作报告( 伞义) h t t p ：n e w s q q c o m a 2 0 1 0 0 3 0 5 0 0 2 2 8 3 h t m 。 重要组成部分，它可以有效地保障劳动者的身体健康，提高劳动者素质，促进劳 动力再生产，从而对于提高劳动生产率、促进生产的发展发挥着极为重要的作用。 社会医疗保险制度的实施也可使患病的劳动者从社会获得必要的物质帮助，尽快 恢复身体健康，重新劳动取得收入。我国社会医疗保险对于促进改革开放，建立 社会主义市场经济体制具有重要积极的作用。因此，本文就在这一背景下对政府 责任做以研究和展开论述。 ( 二) 选题意义 在党中央提出“以人为本 和构建和谐社会的方针指导下，研究我国的社会 医疗保险意义重大。为了能更好的改善我国医疗保障的现状，我们需要对以往的 医改经验做必要的总结，从而为新的医疗改革制度做必要的理论补充和经验借 鉴。在此背景下研究社会医疗保险中的政府责任及我国现行社会医疗保险制度推 进中存在的问题，具有重要的意义。 1 理论意义 理论上，通过比较国外政府在社会医疗保险中所承担的政府责任，进一步研 究我国政府在社会医疗保险中担当的政府责任，梳理出我国社会医疗保险中政府 责任的理论源流，有可能对我国社会医疗保险新课题的研究提供理论借鉴和指 导。 2 现实意义 现实上，通过对我国社会医疗保险改革历程的回顾，扩充了我国社会医疗保 险中政府责任的内容；在与国外模式比较后，又对我国现行社会医疗保险改革给 与启示和借鉴，有助于找准我国社会医疗保险制度建设及实行中的政府责任定 位；在新医改的大背景下，通过分析我国社会医疗保险中政府责任的缺失，进一 步提出解决问题的对策，对于政府在新一轮医疗改革中职能的更好发挥起到了积 极的作用，同时更明确了我国政府在社会医疗保险中担当的责任。 二、国内外研究综述 ( 一) 国外学者研究综述 现代意义一卜的社会医疗保险制度源于西方。从2 0 世纪3 0 年代起，西方国家 相继建立了社会医疗保险制度或国家免费医疗制度。在追求平等、民主和博爱等 价值观的影响下，其理论研究主要表现在由国家来为全体国民提供社会医疗保险 服务。1 9 3 6 年，凯恩斯提出了“国家干预理论 来应对席卷整个资本主义世界 的经济危机，以缓和阶级矛盾、稳定经济，为由国家主办社会医疗保险和提供医 疗服务提供了理论支持。1 9 6 3 年，阿罗写了不确定性与医疗保健的福利经济 学一文，为由国家主办社会医疗保险，提供医疗服务提供了理论支持。该文对 医疗产品进行了分析并成为健康经济学的奠基之作。美国与西方社会不同，它的 价值体系建立在市场原则之上。由于其价值观念的核心是个人主义和自由主义， 因此在社会医疗保险制度的选择上，美国选择了完全市场化而不需要政府干预的 商业医疗保险模式。受传统价值观念影响，这些国家对整个制度和体制方向性的 研究比较少，一般不会对整个体制进行改革。但伴随经济的发展、科技的进步和 人口老龄化的影响，世界各国的医疗费用迅速膨胀，因此如何控制医疗费用上涨 成为当今各国研究的主题。 ( 二) 国内学者研究综述 对社会医疗保险中政府责任的研究，我国学者普遍认同政府在社会医疗保险 中的主导作用及政府应当承担的责任，以下是在综合现有文献的基础上所作出的 几个方面的分析： 1 强化政府干预医疗保险的必要性研究 范文胜在论文政府在发展和完善农村合作医疗制度中的角色中认为，社 会医疗保险关系着人民的健康，是各级党和政府义不容辞的责任，因此，政府要 在筹资、组织、宣传等方面发挥主导作用；王梅根据恩格尔定律并结合马斯洛的 需求层次理论，认为基本医疗作为人类需要的基本品之一，食品属于最低一级的 基本需求，医疗只属于比食品高一级的基本品，我国基本医疗与食品一样属于人 类需要的基本品之一，所以对于基本医疗应采取类似于食品保障的方式，由国家 统一提供。北京大学中国经济研究中心副主任李玲教授认为：医疗保险属于经济 学上“市场失灵”的领域，在市场失灵的情况下，国家的主导作用是不可替代的。 面对政府投入公共卫生比例一直下降的趋势，解决对策就是增加政府投入，但同 时，政府要充分利用市场管理机制，在政府主导下加强市场补充，兼顾公平与效 l i 梅：牡奉队疗需求的恩格尔l f f l 线，绛济学文摘，1 9 9 7 年第8 期，第4 9 贞。 4 率，而非回归到计划经济时代的大包大揽体制。张安在深入剖析“看病贵”、“看 病难”的现实后，认为该现象在计划经济的免费医疗体制下基本不存在，在医改 引入市场机制后，国有医疗缺乏有效地约束和监督机制，致使许多医疗机构大幅 度提升药费和服务费，从而扰乱了医疗市场。面对市场机制出现的严重失灵，并 由此引起经济效率损失和社会福利损失，应以政府为主导，加强政府对于医疗卫 生服务领域的干预。圆葛延风认为，要实现满足更多社会成员医疗需求的目标， 靠市场化的道路是无法实现的，在组织与发展过程中必须依靠政府干预甚至在一 些领域必须依靠政府直接组织，这是由医疗卫生的特殊性所决定的。 社会医疗 保险改革中应全面强化政府干预职能。邓大松、方晓梅二人从公共政策学角度出 发，分析目前中国政府的职能定位和介入程度，他们认为政府的首要目标是确保 基础性的社会保障，政府的重要任务是建立比较健全完整的社会保障体系，在社 会保障领域内，“小政府，大市场”要依据不同的社会保险项目而定，而不是一 概而论之。清华大学教授秦晖从公共服务的角度出发分析了我国社会保障中政 府的责权问题，他认为在中国公共服务改革中，权责对应的问题没有解决，在我 国改革的“放权让利”模式下，往往出现放弃责任、约束权力难的现象，甚至在 后来的权力部门“创收”中，发展成一面放弃公共服务责任，一面却利用权力“与 民争利。于是，许多应当摆脱的体制束缚迟迟不能摆脱，而旧体制下本来水平 就不算高的公共服务与保障功能，却很快趋于瓦解。加上市场环境中部门权力容 易滋长“经济人心理，本身逐渐成为自我服务的利益集团，在不受制约的条件 下，“弃责争利”更一发不可收拾。因此，“在中国目前的医疗保障改革中，政府 应该强化责任，而非扩张政府权力。 2 对于政府责任内容及政府责任缺失问题的研究 欧阳丽在我国医疗保障现状基础上，吸收西方发达国家的经验，明晰界定了 我国社会保障中的政府责任，既包括国家有责任建立起完善的社会保障制度，以 保障公民享受社会保障的权利；也包括国家必须承担必要的财政支出，以及通过 行政手段具体实现劳动者社会保障权利的义务，涵盖了制度设计、规范责任、财 李玲：医改方向政府主导下市场补充，中国医疗前沿，2 0 0 6 年，第3 8 页。 张安：构建医疗l ! 生服务监管体制，宏观绛济管理，2 0 0 5 年第1 2 期，第2 5 负。 葛延风：医疗i ! 生体制改革一个框架忭设计，改革，2 0 0 5 年第6 期，第7 贝。 邓大松、方晓梅：从公共政策的角度看政府住社会保障中的职能，经济评论，2 0 0 1 年第6 期，第5 3 - 5 4 页。 秦晖：权责对心是共m 底线，中困新闻 爿刊，2 0 0 6 年第1 期，第5 5 5 6 贝。 政责任以及监管和实施责任等方面。然后比照政府责任，指出我国社会医疗保险 中的政府责任存在着：政府对医疗卫生事业财政投入不足，对公立医院补偿不足 和政府在农村医疗保障中责任不到位等政府责任缺失问题。布罗姆、汤胜蓝在 中国政府在农村合作医疗保健制度中的角色与作用一文中，指出缺乏监督的 卫生服务市场常常是低效益的，而且是不公平的。固因此，卫生医疗保障应看成 是地方政府财政、管理等多项职能的一部分。在基本医疗保障中政府职能的不和 谐因素主要表现在三方面：政府责任缺位与越位并存；不同政府机构在基本医疗 保障领域中出现职能交叉，呈现出多头管理的混乱局面；中央政府和地方政府在 财权和事权上存在不一致，分税制改革时没有对中央政府和地方政府的社会保障 财权和事权进行明确界定。 3 完善社会医疗保险中的政府责任对策研究 王小合在城镇医疗保险制度市场机制的策略研究一文中，指出由政府提 供的免费医疗有较大弊端，政府的过度干预将导致严重的“非市场缺陷”，使医 疗服务的效益、质量和可及性非常差。 因此，在医疗保障方面必须通过引入市 场机制来提高效率。郑功成在社会保障学一书中，认为政府应该在不同的医 疗卫生系统扮演不同的角色，在基本医疗保障方面由政府主导并以财政方面为主 要责任，但在补充医疗方面，政府应该承担引导性责任。 张录法、黄丞在国外医疗卫生体系改革的四种模式一文中通过对国外典 型医疗保险体系改革方向的研究提出：市场机制的缺乏一方面会造成医疗服务总 体供不应求的局面，另一方面又造成现有医疗服务提供的低效。因此，我国必须 实现政府调控和市场机制的有效结合，通过市场竞争机制的引入，提高现有医疗 卫生体系的运作效率，增加医疗服务的供给量，而政府主要进行宏观调控。刨国 家发改委宏观经济研究院常修泽教授提出：推进医疗体制改革的措施是建立“三 类性质、三种投资、三层运作 的医疗卫生体制框架。形成政府管基本保障，市 场管超值医疗服务、社会管j 济善助，即政府、市场、社会“共建型”医疗卫生 体制改革思路。 欧阳丽：试论我困医疗保障中的政府责任，湘南学院学报，2 0 0 6 年第2 7 卷第4 期，第1 8 页。 g 布罗姆、汤胜蓝：中困政府在农村合作医疗保健制度中的角色j 作用，困m 、队药i ! 生导报，2 0 0 3 年第1 5 期，第7 页。 。f 小合：城镇医疗保险制度市场机制的策略研究，中国h 生事业管理，2 0 0 4 年笫4 期，第1 9 8 爽。 张录法、黄艮：国外医疗。i j i 生体系改苹的p q 种模，围m ：f 芡药i ! 生岢报2 0 0 5 年第1l 期，第2 8 贝。 常修泽：政府、市场、 p 会共矬型医疗i ! 生体制改苹思路，浙江绛济，2 0 0 5 年第1 8 期，第2 贝。 6 欧阳丽认为应通过明确责任主体、明确政府责任与市场作用、明确政府在基 本医疗保险改革和医药卫生体制改革关系中的责任来完善责任划分，应通过完善 政府在多层次医疗保险制度建设中的作用、政府在医疗保险基金中的财政责任、 政府在医疗卫生体制改革中的责任、政府在社区卫生服务中的责任、政府在医疗 保险中的法律责任、完善政府在医疗保险中的政策责任来纠正政府的责任履行； 应通过加强政府职能建设、加强监管来提高医务人员素质建设与服务意识；加强 政府对市场机制的引导责任、加强政府对弱势群体的引导责任来完善政府责任内 容。 相关概念和理论界定 ( 一) 公共物品 在社会生活中，人们需要各式各样的商品和服务，根据供给渠道和需要主体 的不同，可以分为两大类：公共物品和私人物品。由国家机关和政府部门或者 兑 是由公共部门提供的用来满足社会公共需要的商品和服务称为公共物品；由市场 供给用来满足个别人需要的商品和服务称为私人物品。斯蒂格利茨在经济学 一书中指出：“公共物品是这样一种物品，在增加一个人对它分享时，并不导致 成本的增长( 他们的消费是非竞争性的) ，而排除任何个人对它的分享都要花费 巨大成本( 它们是非排他性的) ”。固世界银行发布的1 9 9 7 年世界发展报告认为： “公共物品是指非竞争性的和非排他性的物品。非竞争性是指一个使用者对该物 品的消费并不减少它对其他使用者的供应，非排他性是指使用者不能被排除在对 该物品的消费之外。这些特征使得公共物品的消费进行收费是不可能的，因而私 人提供者就没有提供这种物品的积极性。” 除了非竞争性和非排他性两个特征 外，公共物品还具有外部性特征。外部性指“在公共物品消费上，交易的问接后 果影响非直接相关的其他人 外部性体现了公共物品的非营利性。公共物品的 供给在很大程度上对供给者来说是间接地，不能从投入中直接获取收益，所以其 投入是出于满足公共需求与社会发展和稳定的考虑，是非营利性的。 欧阳丽：试论我罔医疗保障中的政府责任湘南学院学 ，2 0 0 6 年第2 7 卷第4 期，第2 0 页。 荧 斯蒂格利茨：绛济学，中陶人民人学版十 ：，1 9 9 7 年，第1 4 7 贝。 世界银行：1 9 9 7 年i l 上抖发腱报告：变尊世界中的政府，中罔财政绛济版利，1 9 9 7 年，第2 6 贞。 迈克尔麦会i l i i 多中心仆制1 j 地办公共绛济，i ：海二三联忙店，2 0 0 4 年，第4 4 贝。 社会产品中典型的两大类就是公共物品和私人物品是，但仍有一些物品和服 务兼具公共物品和私人物品的特征，它介于纯粹私人物品和纯粹公共物品之间， 我们称之为准公共物品。准公共物品具有纯粹公共物品的非排他性与非竞争性， 与纯粹公共物品存在一致性又有自身的特殊性。它在一定条件之外具有排他性。 例如通过某桥时，如果大桥收过桥费，那么只有交纳过桥费的人才可以通过大桥， 没有交纳过桥费就没有过桥权，就无法享受大桥的服务。 ( 二) 社会医疗保险 在此，需要介绍几个概念：医疗保障、医疗保险和社会医疗保险三个概念。 1 医疗保障 从医疗卫生事业和社会保障的角度来看，保证公民获得必要的医疗服务费用 保障制度，称作医疗保障制度，医疗保障制度有多种形式，医疗保险是其中的一 种。医疗保障体系是由基本医疗保险( 个人账户和统筹基金) 、大额医疗费用互助 制度、公务员医疗补助、补充医疗保险、社会医疗救助基金和商业医疗保险组成 的。 2 医疗保险 医疗保险属于准公共物品的范围。“医疗保险是指由特定的组织机构经办， 通过某种带强制性的规范或自愿缔结的契约形式，在一定区域的一定人群中筹集 医疗基金，并为该人群中的每一成员公平地分担因疾病而导致的经济风险所实施 的一系列政策与办法。”医疗保险有广义和狭义之分，广义的医疗保险是健康保 险，英文为“h e a l t hi n s u r a n c e ，在此不做详细介绍。狭义的医疗保险是社会 保险的一个险种，英文为“m e d i c a li n s u r a n c e ”，仅指对医疗费用的保险或补偿， 或仅限于支出补偿。医疗保险一般分为社会医疗保险与商业医疗保险两大类。医 疗保险是一个很大的概念，既可以专指由政府提供的社会医疗保险，也可以指由 市场提供的商业医疗保险，但更多的情况下是指社会医疗保险。 3 社会医疗保险 社会医疗保险是指以立法形式通过强制性的规范或自愿的契约，在一定区域 的一定人群中筹集医疗保险基金，并为该人群的每一成员公平地分担，对由于疾 用绿林、拿绍q 乏：仄疗保险学，科学i | ：版 i ：。2 0 0 6 年，第1 3 5 页。 州庆行：公共j i 生事业省理重庆人学版 l ：，2 0 0 3 年，第1 2 9 页。 赵曼、n 困f i ：礼会队疗保险中的道德风险，中陶劳动 i ：会保障i i j 版 l ：，2 0 0 7 年，第1 l 页。 病所引起的纯粹以补偿医疗费用为主要目的的社会保险制度。社会医疗保险是 由政府主办的、按有关法律规定，由劳动者本人、所在单位和国家按工资的一定 比例共同筹集资金，对参保人员患病引起的诊疗费、药费、住院费、护理费等直 接费用进行经济补偿的制度，是社会保险的重要组成部分。 本文旨在论述我国社会医疗保险制度建设中的政府责任问题，所以重点探讨 的是由政府提供的社会医疗保险，而不是商业医疗保险，所以文中出现的均是社 会医疗保险这个概念称谓。社会医疗保险具有社会保险制度所具有的共同特征， 但由于疾病风险和医疗服务需求的特殊性，又使它表现出自身固有的一些特性。 主要包括以下几个方面：( 1 ) 公平性。在保障范围上，社会医疗保险通常不会对受 保障对象的性别、职业、民族、地位等方面的身份限制。( 2 ) 法制规范性。法律 的强制规范为社会医疗保险的运行提供了必须遵守的行为准则，并且政府只能根 据法律的规范与授权并在法律允许的范围内对医疗保险制度的运行进行干预。( 3 ) 共同负担。社会医疗保险是一种医疗费用补偿机制，主要通过国家、用人单位、 个人共同缴费来筹资。医疗服务按需( 治疗所需) 满足，费用补偿待遇不是取决于 其缴费多寡，而是取决于病情、疾病发生的频率以及实际需要。( 4 ) 刚性发展。 随着社会成员福利需求的提高，国家通过立法建立起来的社会医疗保险体系将会 不断地走向完备，很难再行取消。同时，社会医疗保险的范围与水平也是刚性发 展的，覆盖范围会持续扩大直至全体国民，待遇水平不会下降而是不断提高。( 5 ) 复杂性。医疗保险涉及到政府、用人单位、医疗机构、社会保险机构、医药机构 和患者个人等多方之间复杂的权利义务关系，要处理好这样复杂的关系，必然需 要兼顾各方主体的权益并对各利益主体形成一种制衡机制。 ( 三) 政府责任 在阐述政府责任的涵义之前，首先要对责任、政府这两个基本概念作以 兑明。 布莱克维尔政治学百科全书对“责任 一词在政治活动和公共管理中最一般的含 义是指与某个特定的职位或机构相联系的职责。而政府是国家权威的表现形式， 也是人类文明社会管理的重要组织形式。恩格斯指出：“社会产生着它所不能缺 少的某些共同职能。被指定去执行这种职能的人，就形成社会内部分工的一个新 赵受、几困营：社会医疗保险中的道德风险，中困劳动社会保障j l 版社，2 0 0 7 年，第1 2 页。 郑功成： ：会保障学，中困劳动 j ：会保障报 l ，2 0 0 5 年，第3 1 4 页。 扶成松：责任政府j 政府改革，学术论坛，2 0 0 2 年第1 期，第3 5 页。 9 部门。由此可得出政府的基本特征是指国家为了维护社会秩序、管理经济生活 而行使公共权力，组建了政府机构系统。它具有公共性、普遍性、强制性和非营 利性。政府权力是由人民委托赋予的，政府与人民通过选举构成了一种契约性权 责关系，即政府权力和责任均来自于人民，政府必须向人民负责。其中维护和保 障公民的生命健康权益是最基本的职责，是尊重人权的表现。 对政府责任的定义，学者吴威威认为政府责任是指政府同其权力所相对应的 义务。这种义务体现的是一种广义的社会回应力，它必须符合正义原则，并以人 民的利益为其行为的最终评判标准。当政府行为违背职责时，它要承担相应的法 律、政治和道义责任。浙江大学经济学院公共管理系教授陈国权则认为，政府 责任是指政府及其官员因其享有和行使国家行政权而相应承担的遵循宪法原则， 维护国家法律制度、保卫国家安全、发展公共事业、维护公民生命和财产不受侵 犯等方面的责任。 本文谈的是社会医疗保险中的政府责任，是指政府在社会医疗保险制度建立 及其运行中需要承担的职责。而政府的职责来自于政府在整个政治经济文化社会 中所扮演的角色，充当什么角色，就承担什么责任。界定社会医疗保险中的政府 责任，需要结合本国的道德文化传统、历史背景、社会医疗保险制度以及政府所 具有的能力等因素。具体说来，本文将医疗保险中的“政府责任 具体界定为政 府财政投入责任、健全法律法规责任和政府对社会医疗保险的监管责任三个方 面。这三个方面责任有机统一、缺一不可。 ( 四) 公共物品理论 公共物品具有非竞争性和非排他性，公共物品是“将该商品的效用扩展于他 人的成本为零，因而也无法排除他人共享。 所以很难由私人来提供，需要由政 府来提供。社会医疗保险属社会公共服务，具有很强的社会性和公益性。公共服 务主要包括社会保障、社会就业、教育、卫生医疗和文化体育等直接关系到人的 生存和发展的服务。有些公共物品如教育和医疗保障，即使他们因具有排他性而 被视为私人物品，市场也不能为社会提供最令人满意的服务。休斯认为大部分国 马克思：马克思恩格斯伞集，人民j ! 生 | 版 ，1 9 7 1 年，第4 8 6 页。 是威威：构建责任政府的理论思考，湖北朴会科学，2 0 0 4 年第1 期，第6 2 贝。 陈困权：论责任政府及j e 实现过程中的监督作用，浙江人学学报( a 9 ：4 1 ：科版) 2 0 0 1 年第2 期，第 2 8 页。 荚 保罗萨缪尔森、威廉诺德豪斯：经济学，华夏版社，1 9 9 9 年，笫2 3 贝。 l o 家由公共部门和私营部门共同提供这些价值产品，但对于公共部门和私营部门在 这方面的作用中孰轻孰重则缺乏政府明确的界定。社会医疗保险作为社会保障 体系的重要组成部分，通过缓解和消除因收入差距而形成对健康的不良影响，是 政府减少贫困，保障公平收入的调节器，是政府调节收入分配的重要工具和手段。 保障公民的基本医疗卫生权利是政府的责任，当一个社会还不能把所有的医疗卫 生保健等一揽子问题统筹解决的时候，它需要政府出面承担应有的公共服务职 责，如通过社会医疗救助制度来解决弱势群体及贫困人口在医疗方面遇到的困 难，避免弱势群体因为贫穷而不能享受医疗服务而产生“因病致贫、贫者愈贫” 的现象，保障社会公平。通过筹集社会医疗保险基金来扩大社会医疗保险覆盖范 围和医疗补助对象，以实现收入从富人向穷人的转移。特别是对穷人的医疗补助， 可以提高穷人的福利水平。因此，只有政府切实地承担社会医疗保险责任，公平 分配医疗资源，才能减少贫困。 ( 五) 公共物品供给理论 埃莉诺奥斯特罗姆在制度激励与可持续发展一书中，对公共物品提供 与生产的差异进行了分析，他认为，在公共领域，政府可以是公共物品的提供者， 但并不一定非是公共物品的生产者不可，当政府提供公共物品时，它有权决定公 共物品的生产方式，即垄断还是竞争。政府可以自己进行生产或指定企业进行垄 断性的生产，也可通过招标或订立合同等带有竞争性质的方式进行生产。圆政府 与市场具有一定程度的可替代性，市场失灵的公共物品领域往往要求政府干预， 即政府提供公共物品。正如马斯格雷夫所认为的，由于市场存在失灵问题，公共 物品和有益物品应由政府提供。公共物品与有益物品的提供，政府往往并不遵 循个人偏好和个人意愿，甚至是违背个人偏好而进行强制消费。公共物品的特性 决定了公共物品供给是政府的一项重要职能。该职能表现在：一是政府供给公共 物品可以最大限度地避免公共物品消费上的“搭便车”现象。也就是说，在公共 物品供给方面，需要一个主动承担者，否则在市场经济条件下，人人都要，但人 人都不做，这将造成公共产品的“缺位。二是政府供给公共物品可以最有效地 调动社会资源。政府能够保证社会所必须的公共物品供给，而这些公共物品通常 欧史休斯：公共管理导论，中罔人民人学版 f ：，2 0 0 1 年，第1 5 1 页。 埃莉诺奥斯特罗姆：制度激励j 口，持续发腱，i ：海二三联书店。2 0 0 6 年。第8 7 负。 天 詹鲥斯m 布坎南、理德a i 斯格雷人：公共财政1 j 公共选择：两种截然对t 的固家脱，类 承耀译，困财政经济版 i ：，2 0 0 0 年，第5 4 贝。 是私人所不能提供的。某些公共物品实际的规模、资金巨大，或者关系着社会的 公平和正义，对于此类公共物品，私人无力投资，需要政府发挥社会权威和经济 调控能力予以保证。其三是政府供给公共物品可以充分考虑和代表社会的利益。 某些公共物品对于国家的发展和国计民生具有重要的作用，例如“非典”、“h 1 n 1 等传染病的预防和治疗体系的建立等。其投入是公益性的，这种巨大的责任除政 府外，私人无法承担。我国社会医疗保险属于准公共产品，具有公益性，因此对 政府来说责无旁贷。 ( 六) 新公共管理理论 自2 0 世纪7 0 年代末8 0 年代初以来，随着全球化、信息化和知识经济的到 来，时代的变化对政府提出了新的要求，政府必须提高管理效率，灵活高效地履 行职责，更多地让公众参与管理。而传统行政模式强调由政府机构提供公共福利， 过分强调等级原则、计划和直接控制，强调集权与专制主义，这样不可避免地造 成财政危机严重、政府开支过大、政府工作效率低下，由此导致公众对政府的不 满越来越强烈等。在这样的历史背景下，新公共管理理论在2 0 世纪8 0 年代的英、 美两国应运而生，它是一种新的公共行政理论和管理模式。很快它就迅速扩展到 西方各国。 奥斯本和盖布勒在改革政府中提出的“新公共管理”包括以下十大基本 原则或内容：( 1 ) 起催化作用的政府：掌舵而不是划桨；( 2 ) 社区拥有的政府：授权 而不是服务；( 3 ) 竞争性的政府：把竞争机制注入到提供的服务中去；( 4 ) 有使命的 政府：改变照章办事的组织；( 5 ) 讲究效果的政府：按效