2017电子病历护理文件书写规范.ppt

2017年8月,电子护理文书书写规范（试行）,电子病历护理文书书写规范（试行）,基本要求,体温单,医嘱单/医嘱执行单,护理记录单,健康教育计划单,护理计划单,目录,电子护理文书是护士在护理活动过程中，使用医院信息系统所生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的病历资料，是护士根据医嘱、病情及护理级别，对患者住院期间护理过程的客观记录。,基本要求,基本要求,1、电子护理文书录入应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。护理文书书写内容应当与其它病历资料有机结合，保持医疗文书与护理文书的一致性。2、电子病历录入应使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,基本要求,3、记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制，计量单位采用中华人民共和国法定的计量单位。4、操作人员设置相应权限；登录电子病历系统完成各项记录操作并予确认，操作人员对本人身份标识的使用负责。5、电子病历系统设置护理人员审查、修改的权限和时限。实习/进修护士、规培/试用期护士记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的护理人员审阅、修改并予电子签名确认。,基本要求,进修护士应当由所在科室根据其胜任本专业工作的实际情况，提出申请，由护理部、科教科认定、登记备案，方有资质书写护理文书。上级护士有审阅修改下级护士病历的责任，修改时电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。,6、因抢救急危重患者，未能及时书写抢救记录，责任护士/值班护士应当在抢救结束6小时内及时据实补记，并注明补记时间。7、急诊护理记录：对收入急诊抢救患者以及留察期间患者，应当书写护理观察记录。,基本要求,体温单,2、体温监测频次与绘制；,3、脉搏监测频次与绘制；,4、呼吸监测频次与绘制；,5、呼吸栏以下项目的填写。,1、体温单40-42度之间填写；,体温单,体温单-体温频次,体温单-体温绘制,体温单-脉搏/心率,体温单-呼吸栏,体温单-呼吸栏以下,体温单-呼吸栏以下,医嘱单,医嘱执行单,护理记录单,护理记录首页,护理记录单续页,手术患者风险评估单,护理计划单,健康教育计划单,输血记录单,护理记录单-要求,一、要求1、记录时间应晚于入院时间，首次记录在患者入院2小时内完成。2、生命体征：根据患者病情、医嘱、护理常规监测记录。3、入院时行患者自理能力评估，制订健康教育计划及危重病人护理计划（特级护理、级护理），填写护理记录首页，生命体征异常者，向主管医生或值班医生汇报，并书写观察记录。,护理记录-要求,4、自理能力评估、健康教育计划及危重患者护理计划，应根据患者病情及时修订和评估。5、时间填写每页第一行填写年、月、日、时。跨年或月时填写年、月、日、时或月、日、时。24:00时后的第一次记录填写月、日、时，余下的同一天记录只填写时间。上页未记录完的连续性记录，换页的第一行应填写年、月、日、时。,护理记录-要求,5、多重耐药菌感染：按规定作特殊标识，并书写护理观察记录。6、120急诊入手术室病人：手术室填写体温单及护理记录首页，其它资料由接收科室填写。7、除120急诊入手术室及日间手术病人不作术前风险评估外，其余手术病人均要行术前风险评估，由病人入手术室前的科室评估。,护理记录-首页,二、护理记录单首页1、入院原因：记录患者主观（主诉）和客观（护理人员观察）资料，即患病时出现的症状、体征、护理观察及检查异常的结果、与患者疾病相关的资料。内容与医嘱、病情一致。2、护理措施：记录监测医嘱、特殊检查、特殊治疗、特殊用药、药物试验阳性、ST医嘱、生命体征异常汇报情况、专科护理、健康宣教及安全防范措施等内容。,护理记录-续页,三、护理记录单续页1、根据医嘱及病情变化记录；2、书写频次:根据医嘱、病情、护理常规确定，由责任/值班护士当班完成。抢救记录应在抢救结束6小时内完成，记录时间具体到分钟。,护理记录-特殊记录,护理记录特殊记录,护理记录频次,护理记录频次,护理记录频次,记录人王XX李XX时间2017年8月15日16时52分,护理记录单首页科别呼吸一科床号39住院病历号1000999入院诊断咯血待诊,输血护理记录单科别呼吸一科姓名张XX性别男年龄58岁床号39住院病历号1000999血型AB,输血护理记录单（接上页）科别呼吸一科姓名张XX性别男年龄58岁床号39住院病历号1000999血型AB,手术患者护理风险评估单科室骨科床号1541姓名刘性别男年龄72岁住院病历号1000998,手术患者护理风险评估单