顼志敏高血压合理用药的常见热点和误区.ppt

顼志敏介绍XUZhimin中国医学科学院阜外心血管病医院主任医师、教授、博士国家心血管病中心专家委员中国临床药理分会委员北京高血压学会常委中美脑中风协作组药物治疗核心专家中国健康教育中心专家咨询委员会专家中国老年保健协会心血管专业委员会常委,1：高血压合理选药前考虑哪些要点？,1）明确诊断、科学评估：病情危险程度、效/险和效/价比值，,2）综合评估上述信息后，高、中、低危险性分层，制定个性化治疗方案。,3）掌握有证据的高血压药物群特点包括：普利类/沙坦类、地平类、利尿剂及洛尔类，等。药物的种类效应,个药效应。,4）注意将指南与经验相结合。要达标，多尽早用2种降压药；选RAS拮抗剂（ACEI/ARB）和/或钙拮抗剂（CCB）作为主药，利尿剂和/或阻滞剂作为辅药，顽固性高血压可试用更多药物合用。,5）优质达标、高效保护24小时平稳血压3-4mg/dl）和血钾较高（5.5mg/dl）严重肾功能不全患者。,（b）普利/沙坦类优先适应证：心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、蛋白尿/微量蛋白尿、心房颤动和代谢综合征等。,（c）利尿剂是最佳配角，可增加30-50%降压幅度，还能加快达标。,（d）Beta阻滞剂（2线、合并）单独降压幅度较小，最适合用于：高血压合并心衰、心梗、冠心病心绞痛、心肌病、以及各种心跳快的情况等。,（3）因病：即优先适应症:基线血压、危险程度、并发疾病、身体状况。,4：高危人群：高血压合并冠心病及其等危证如何选药？,冠心病等危症包括：(1)各种动脉粥样硬化:缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如TIA）等。(2)糖尿病。(3)多项危险因素，危险15%。,举例：一男性，45岁，高血压5年，最高180/120mmHg，忽高忽低160-150/100-90mmHg；心超示左室肥厚:IVS及PW均13mm，空腹血糖6.7mmol/L，尿蛋白（+），吸烟20年，30支/日，大量饮酒。诊断：高血压3级、极高危。,药物治疗：阿司匹林100mg，Qd；替米沙坦氢氯噻嗪（80+12.5mg）Qd；尼群地平10mg,Tid；2周后尼群地平换为氨氯地平5mg/日1年至今平稳在130-120/80-70mmHg。配合生活方式改善，血糖5.9mmol/L，尿蛋白（-），且已戒烟，限酒。思路分析：,（1）因该患者为心血管病极高危病人，替米沙坦证据多、耐受性，长效24小时，减轻左室肥厚、减少蛋白尿，肾排1%-2%，心梗脑梗二级预防。,（2）加小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦，对血糖、血脂影响小。地平与利尿剂合用不推荐，不如ACEI/ARB合用利尿剂。,（3）因该患者血压难控制，复方ARB+氢氯噻嗪合用氨氯地平，三联用药（2+1模式）。合理配伍新复方。,（4）不用短效硝苯地平，对心血管高危者有害。阿替洛尔，比其他阻滞剂和/或ACEI/ARB的疗效较差。更好的、价廉的药，为何不优化应用？,（5）合用阿司匹林协同预防心脑血管病。,（6）值得强调，血压、血脂、血糖、体重、生活方式“五达标”,误区4高危者未早期重视：达标太少、太晚、且不稳定纠正:动脉粥样硬化危险性，越高危者，越应：尽早强化达标，平稳维持，高效保护好血管！,5：收缩期血压升高为主的患者选药时注意什么？,（1）五大类降压药，都可以长效钙拮抗剂（CCB）和噻嗪类利尿剂，效果更好些。,（2）单纯性收缩期高血压因动脉硬化、血管弹性差所致，即收缩压增高明显、而舒张压过低、脉压加大。,（3）心脑肾重要器官的有效供血，需平均动脉压60-70mmHg以上，=1/3收缩压+2/3舒张压若BP140/50mmHg时，其平均动脉压为72mmHg，故降压需要把握好适度，不宜过低。,误区5中低危者或高龄老人，将血压降的过快或过低纠正:中低危者、70岁者、体弱、严重肝肾功能不全、双侧颈动脉或肾动脉明显狭窄等，应该选择安全有效药物，缓慢降压达标，目标血压一般不宜50mg/d）可能干扰糖脂代谢，加重高尿酸及痛风，还可能引起低血钾征。若合并痛风或对磺胺类药物过敏，可用襻利尿剂（速尿片）代替氢氯噻嗪。,（4）Beta阻滞剂：常见心跳慢；个别情况，大剂量时影响男性性功能。心率过缓（50bpm）、血压过低（90/60mmHg）以及支气管哮喘着忌用。注意：单纯降压可用卡维地洛降幅更大些。,13、晨峰高血压合理用药,病例摘要：男，56岁，职员。高血压15年，最高BP200/120mmHg，正服：复降片1片，Qd；硝苯地平（心痛定）10mg,Tid；阿替洛尔（氨酰心安）12.5mg,Bid；,病例摘要：BP波动，尤晨起时明显：160-150/100-90mmHg；心超LV肥厚:IVS及PW均13mm，空腹Glu6.5mmol/L，尿蛋白（+），烟20年，20支/日，大量饮酒。诊断：高血压3级、极高危。,调整药物治疗：阿司匹林100mg，Qd；替米沙坦80mg，Qd，早服；氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5mg，Qd；氨氯地平5mg,Qd，因晨峰仍控制不好，2周后氨氯地平改为晚睡前（23:00）服药；（据需要也可5mgBid）,调整药物治疗：3周后BP120/80mmHg，随访1年平稳。同时低盐、低糖和低脂饮食，减体重及加强运动等生活方式改善，血糖5.6mmol/L，尿蛋白（-），戒烟、限酒。,病例分析与点评：（1）血压难控制，三联用药。注意：国际上的固