（逻辑学专业论文）论诊断假说.pdf

学科专业：逻辑学 指导教师：何向东 论诊断假说 内容提要 研究方向：形式逻辑与语言逻辑 作者：宋英俊( 2 0 0 0 0 1 0 ) 厂疾病的发生、发展和转归是一个复杂的过程，对这一过程的认识必须借助诊断假说 的桥梁才能实耐辜文紧密结合临床诊断的实际，从逻辑的角度对诊断假说的形成、检 验和评价进行了探讨。 类。 第一部分，叙述了诊断假说的定义、特点，并根据诊断的内容对诊断假说进行了分 第二部分，论述了诊断假说的形成。强调临床资料是诊断假说形成的事实基础；介 j _ _ _ - _ - _ 一 、 绍了提出诊断假说的五种逻辑方法；说明了诊断假说理论体系的完成过程。 ! e ；= - - 一 第三部分，探讨了诊断假说的检验和评价。指出无论是诊断假说的证实还是证伪都 是一个复杂的过程；强调临床事实的综合对诊断假说的评价作用，指出特异性临床事实 和中性临床事实对诊断假说的确认度是可以明确刻画的，非特异性临床事实只有转化为 特异性临床事实，其对诊断假说的评价才具有确定意义。 关键词：诊断假说 连垂 】酉夏 匠醢广户l ， m a j o r ：l o g i c t h e s t u d yo fd i a g n o s i sh y p o t h e s e s a b s t r a c t s p e c i a l t y ：n a t u r a ll a n g u a g el o g i c t u t o r ：p r o f e s s o rh e x i a n g d o n ga u t h o r ：s o n gy i n g j u n ( 2 0 0 0 0 1 0 ) i ti sac o m p l i c a t e d p r o c e s sf o rd i s e a s e s t oo c c u r ，d e v e l o pa n dt r a n s f o r m i no r d e rt os t u d y t h i sp r o c e s s ，w em u s td e p e n do nt h eb r i d g eo f d i a g n o s i sh y p o t h e s e s b yc l o s e l yc o m b i n i n g w i t ht h ed a t ao ft h ec l i n i c a ld i a g n o s i s ，id i s c u s sh o wt of o r m ，t e s ta n de v a l u a t et h ed i a g n o s i s h y p o t h e s e sw i t hl o g i c a lm e t h o d o l o g y i np a r to n e ，ie x p o u n dt h ed e f i n i t i o n ，c h a r a c t e r so ft h ed i a g n o s i sh y p o t h e s e s ，a n d c l a s s i f y t h e d i a g n o s i sh y p o t h e s e sa c c o r d i n g t ot h ec o n t e n t so f d i a g n o s e s i np a r tt w o ，in a r r a t ea n dc o m m e n to nh o wt of o r mt h ed i a g n o s i sh y p o t h e s e s f i r s t l y ，i e m p h a s i z et h a tt h ef o r m a t i o no ft h ed i a g n o s i sh y p o t h e s e sm u s tb a s eo nt h ec l i n i c a ld a t a s e c o n d l y ，ii n t r o d u c eh o w t ob r i n gf o r w a r dt h ed i a g n o s i s h y p o t h e s e sa c c o r d i n g t of i v el o g i c a l m e t h o d s f i n a l l y ，ie x p l a i nh o wt oa c c o m p l i s ht h ep r o c e s so ft h et h e o r ys y s t e mo ft h e d i a g n o s i sh y p o t h e s e s i np a r tt h r e e ，is t u d yh o wt ot e s ta n de v a l u a t et h e d i a g n o s i sh y p o t h e s e s o nt h eo n eh a n d ， ip o i n to u tt h a ti ti sa c o m p l e xp r o c e s st ov e i l f yt h ed i a g n o s i sh y p o t h e s e st oh et r u eo rt ob e f a l s e o nt h eo t h e rh a n d ，ie m p h a s i z et h ei m p o r t a n c eo ft h ef u n c t i o no ft h eo v e r a l lc l i n i c a l d a t ai n e v a l u a t i n g t h e d i a g n o s i sh y p o t h e s e s a m o n gt h e c l i n i c a l d a t a ，w ec a nq u a n t i f y p a r t i c u l a rc l i n i c a ld a t aa n dn e u t r a lc l i n i c a ld a t a h o w e v e r ，a sf o rt h o s ea r en o to fp a r t i c u l a r ， o n l yt r a n s f o r m e di n t op a r t i c u l a ro n e s ，c a nt h e yb em e a n i n g f u lt ot h ee v a l u a t i o no ft h e d i a g n o s t i ch y p o t h e s e s k e y w o r d s ：t h e d i a g n o s i sh y p o t h e s e s t e s t 2 f o r l n e v a l u a t e 导言 笔者在攻读逻辑专业硕士研究生之前，曾从事多年的医学理论学习和临床实践工作。 由于这种特殊的经历，笔者切身体会到：无论是医学理论研究还是临床实践无不与逻辑 有着密切的关系。一方面，医学作为一门古老而博大精深的人类认识自身的科学，是运 用和发展逻辑的广阔空间，其间也存在着许多值得研究和总结的逻辑问题。张仲景在伤 寒论中提出的“辨证施治”和“六经分证”体系，反映了分类、比较、归纳、演绎、 区分的定义。培根在新工具论中曾主张医学必须对病理解剖学进行深入地实验研究， 必须广泛地研究比较解剖学，并提出了一些很有价值的医学逻辑方法。穆勒从大量的医 学实验中总结出寻求因果联系的五种方法，即著名的“穆勒五法”，“穆勒五法”无论是 对归纳逻辑还是医学研究都产生了积极的影响。塞默尔韦斯在分析分娩热的病因时，提 出各种诊断假说，并从它们推演出经验推论，然后做实验检验它们。c g 亨普尔在他的 杰作自然科学的哲学中把塞默尔韦斯的这一方法描述为假说演绎法。另一方面，逻 辑也为医学理论的研究和建构，为临床实践提供了科学的思维方法。亚里士多德指出， 逻辑不仅仅是说话辩论之利器，更为重要的是，逻辑是一切科学研究的必备工具。工 具论中的“后分析篇”开了把逻辑转化为方法的先例。中医典籍黄帝内经中运用 了大量的辩证逻辑思想和逻辑方法，并有效地指导着中医临床实践。恰佐夫曾说过：“医 学思维是否合乎逻辑和方法论，在很大程度上对医生的技术水平及工作成绩起着决定作 用。”但直至2 0 世纪5 0 年代，国外的医学界和逻辑学界才逐步对医学逻辑进行了专门、 系统地研究，并取得了比较明显的成果，主要反映在两个方面：第一是从传统的形式逻 辑方面研究临床思维，尤其是将分类、定义、类比、假说、归纳、演绎等方法应用于临 床诊断：第二是用数理逻辑和概率逻辑等理论与方法研究临床思维，重视f 临床思维的逻 辑学研究，并将计算机应用到临床诊断和治疗中。目前，医学逻辑已成为许多发达国家 培养医学生不可缺少的一门独立的医学基础课程之一。我国对医学逻辑的研究相对滞 后，也并没有引起足够地重视，2 0 世纪8 0 年代在医学与哲学中才开始零星发表了 一些医学逻辑学术论文。而后，又出版了些理论专著，但笔者认为，有的著作仍不免 有所缺陷，即抽象道理讲得多，具体问题研究的少：方法论系统性强调的多，适用性、 指导性研究的少；尤其是对诊断假说的研究，最为繁杂，也最为教条。正是鉴于上述情 况，笔者紧密结合临床诊断的实际，从逻辑的角度，探讨了诊断假说的定义、特征和分 类；诊断假说的形成以及检验和评价。 假说是一种基本的、常见的、重要的临床诊断形式，也是贯穿整个诊断过程中的思 维方法。笔者把这种诊断形式和思维方法称为诊断假说，诊断假说是根据医学理论和临 床检查所获得的临床事实对疾病属性和疾病名称作出假定性的解释和预测。诊断假说有 着自己所特有的性质，即认识的层次性、提出的及时性和目的的多样性。根据诊断的内 容，我们可以把诊断假说划分为病因、病理形态和病理生理假说。 那么，诊断假说是怎样形成的呢? 笔者在文章的第二部分对此进行了比较深入地研 究。首先，诊断假说的形成离不开一定的临床事实，临床事实是假说形成的基础。在收 集整理临床事实时，笔者强调必须运用辩证唯物主义的观点为指导，处理好疾病的表现 与本质、主要表现与次要表现、共性与个性以及局部与整体的关系，从而在此基础上提 出诊断假说。诊断假说的提出需要多种逻辑方法的介入，接着，笔者主要探讨了类比法、 归纳法、穆勒五法、溯因法和排除法在诊断假说形成中的作用，不同的诊断假说的提出 需要不同的逻辑方法。最后，介绍了诊断假说理论体系的完成。即对初始诊断假说进行 论证，并进一步寻求临床事实证据的支持，使假说充实和完善，形成一个稳定的系统。 诊断假说的检验和评价是文章的重点，也是难点，其间存在着诸多逻辑问题，对这 些问题的解决，笔者作了初步尝试。诊断假说的检验总的来说遵循假说演绎法的模式， 由此，诊断假说的检验可以分为两个步骤：第一，从诊断假说的基本理论观点引出关于 临床事实的结论来；然后，对引出的关于临床事实的结论进行验证。验证的结果包括证 伪和证实，但无论是证伪还是证实，都不是一个简单的过程。从证伪来看，不能仅凭临 床事实就逻辑地证伪一个诊断假说。证伪检验并非只是涉及临床事实与诊断假说二者关 系，它还与我们的背景知识有关，所以，笔者认为在诊断假说被证伪时，要辨证地进行 科学分析，逐一对背景知识、经验事实和诊断假说的理论体系进行考察，然后确定是否 放弃假说。对于诊断假说的证实，也不能简单从事，不能只取决与临床观察和实验的多 少，还必须从质上加以仔细研究。文章最后，笔者从临床事实和诊断假说的关系出发， 对诊断假说进行了评价。根据临床事实对诊断假说的确认度的不同，笔者把临床事实分 为积极临床事实、中性l 临床事实和消极临床事实，但除了其中的特异性临床事实和中性 临床事实对诊断假说的支持度可以明确刻画外，其余的非特异性临床事实的确认度无论 是用贝耶斯定理还是用模糊集合论方法都无法进行精确量化。为了解决这一问题，笔者 强调，既然疾病与病因、疾病与临床事实以及临床事实与临床事实之间具有必然的因果 4 联系，那么，我们就可以通过不断地收集临床事实，寻求这种联系，一旦确定了这种必 然联系，非特异性临床事实就转化为特异性临床事实，它们的综合就能证实或证伪诊断 假说，其对诊断假说的支持度也由此得到明确刻画了。 总之，疾病的发生、发展和转归是一个因果联系的必然过程，这种因果联系的必然 性为诊断假说的形成、检验和评价提供了方法论原则，正是在这种原则的指导下，我们 才可以通过诊断假说这一桥梁认识疾病的本质，尽管这种认识是复杂的。 一、诊断假说的定义、特征和分类 诊断假说的定义 “诊断”一词来自希腊语，原意就是去辨认或判断的意思。临床医学中引用这个词 来表示通过病情学、体征学及其他检查手段来判断疾病属性和确定疾病的名称临床 诊断。“疾病是机体在一定病因的损害作用下，因神经内分泌免疫网络自稳调 节紊乱致使人体一定部位或层次的结构、功能发生异常变化，而出现一种复杂的，且有 一定隐显的症状和体征的病理生理过程。”。这就决定了临床诊断是一个复杂的认识过 程，我们需要对病人所患疾病作出的判断的结论很多，诸如疾病的症状、体征、病因、 病理机制、病变部位、疾病发生、发展和转归的过程等等。但是这些判断的结论在没有 得到临床实践检验前，还只是假说，假说是一种基本的、常见的，重要的临床诊断形式， 也是贯穿整个诊断过程中的思维方法。 把假说应用到诊断过程中就是诊断假说，诊断假说指的是根据医学理论和通过望、 闻、问、切、听、叩等体格检查和实验检查所获得的临床事实对患者所罹疾病的属性和 疾病名称作出假定性的解释和预测。事实上，诊断的过程就是不断地提出假说、完善假 说和验证假说的过程，通过这个过程我们才能对疾病的属性作出正确的判断。在人类认 识疾病的历史长河里，在对疾病的由未知通向知的征程上，诊断假说就像多条小溪，对 未知疾病的本质的把握，即要经过诊断假说的小溪，才能奔向真理的大海。正如恩格斯 所指出的那样，人们通向绝对真理的四周总是要造就稠密的假说之林的。 诊断假说的特征 诊断假说既然属于假说的一种，它除了具有假说的科学性、推测性、可证性等一般特 征外，还具有自己所特有的性质。 1 认识的层次性。 人体是一个极为复杂的系统，其结构和功能是连续性和层次性的统一。在临床诊断 。 i 振方等：临床思维学) ，人民卫生出版社2 0 0 2 年版，p 6 6 。 l 过程中，我们总要不断地由浅入深地提出若干个诊断假说，。从而对疾病的认识逐步扩 展和深化，以掌握疾病病理改变的性质和过程。例如，根据病人重度头部外伤后昏迷， 我们首先提出颅脑损伤的诊断假说，经检查发现，病人血压升高、脉搏跳动减慢，脑损 伤的诊断初步形成。但这只是对病人所患疾病的一种表面性的认识，还需要进一步深化， 又经过进一步检查，发现病人的右侧瞳孔放大、左侧肢体偏瘫、出现病理反射，我们据 此又提出右侧颅内血肿的假说，再结合病人中间出现的清醒期，我们最后作出硬脑膜外 血肿的诊断假说。这样，诊断假说在颅脑的结构和功能上得到层层扩展与深化，形成了 明确的定位、定性的诊断假说层次。事实上，临床诊断假说的提出总是循着对病对 因对人的层次逐步扩展和深化，我们对疾病的认识，随着量的积累而达到质的改变， 从而把握疾病的本质。 2 提出的及时性。 早发现、早诊断、早治疗是临床工作的基本原则。因此，这就要求我们及时提出诊 断假说，确立诊断，制定治疗方案以尽早缓和和解除病人痛苦，尤其对那些危、重、急 症病人更应如此。这一点与工程假说、侦查假说不一样，工程假说、侦查假说一般强调 必须在获得全面的资料的基础上才提出假说。我国传统的临床教学也教育医学生在没有 收集全面的资料之前不要提出任何假说，这与临床实际情况不符合，且不说归纳法的逻 辑困难，究竟是等待全面的资料收集之后再提出假说，还是尽可能早地提出假说，通过 检验来逼近正确诊断呢? 我们认为是后者而不是前者。再说，资料多少才算是“全面” 也是不明确的。事实上，对临床工作过程的多年调查研究证明，“无论是专家还是医学 生在接触病人最初期就提出试验性假说，作为他们进一步探索的指导。”。 3 目的的多样性。 疾病是一个因果转化的动态的过程。例如肺炎链球菌使免疫功能低下的人感染肺炎， 细菌释放的毒素可导致中毒性休克，休克如不能及时纠正，又会损害肝、肾等器官，还 可以引起弥漫性血管内凝血等等。当我们接触病人时，呈现在我们眼前的只是病人所患 疾病病程中的一个横断面，因此，我们提出的诊断假说一方面既要能解释病人既往病史 和业已存在的症状、体征；另一方面叉能够对病情的发展、变化和转归提供相应的预测， 这种集解释与预测的目的于一体是诊断假说又一特征。如一青年女病人劳力性气促伴咳 嗽；咯血；声音嘶哑：心尖区听到舒张期杂音，杂音呈低调隆隆样，先递减后递增的特 。a s 艾尔斯坦：临床问题解决：临床推理分析，坎布里奇哈弗大学出版社1 9 7 8 年英文版。 2 点；x 线检查显示左心房明显扩大；心电图p 波增宽有切凹。根据上述症状，体征结合 医学理论知识，我们即可作出二尖瓣狭窄”的诊断假说，该假说既可以解释当前的症 状，体征( 现病史) 以及曾患风湿热的既往史，同时又可以作出可能继发充血性心力衰 竭，急性肺水肿，心律失常的预测。 诊断假说的分类 i 临床诊断假说与医学研究假说提出的目的不一样，医学研究假说属于科学假说，它 是为了探索疾病的本质或般规律，在大量的事实材料的基础上，依据已知的科学原理 而提出的具有普遍性的推测性论断。例如1 9 9 7 年诺贝尔医学奖获得者美国医生普鲁西 内提出的老年痴呆发病机理的朊病毒致病说。临床诊断假说属于工作假说，它是为了解 释某个具体的疾病，根据了解和掌握到的一些临床资料并结合医学理论而进行的推测性 论断。临床诊断假说与医学研究假说的区别是相对的，医学研究假说对每一个新的疾病 的认识常常开始于临床诊断。而随着诊断工作的深入和发展，临床诊断假说就会转变为 医学研究假说，例如我们对“非典”的认识就经历了这样一个过程。我们还可以根据诊 断的内容的不同，把诊断假说划分为病因诊断假说、病理形态诊断假说和病理生理诊断 假说。 1 ，病因诊断假说 病因诊断假说就是根据临床实践和已有的医学知识，对疾病产生的原因及其规律的 一种推测。任何疾病都是由一定的致病因子引起的，这种因果关系是建立诊断假说的客 观依据，也为我们认识疾病和治疗疾病提供了方法论前提。有病就有病因，病因的种类 与病因的本质是随着科学的发展和社会的进步而逐渐发现和认识的。原始人对病因的猜 测主要有两种，“一种是异己实体侵入说，如他们把疾病看成是一些木片、骨头或石头 等异物进入体内而造成的；另一种病因假说是生命要素缺乏说即认为疾病是由于病人 缺少了生命所不可缺少的要素，如灵魂，本质等。”。古希腊名医希波克拉底曾提出“四 体液”学说，认为人体内血液、粘液、黄胆汁、黑胆汁四种体液失调，就会引起疾病。 中国古代医学提出了“阴阳五行”学说，认为人体阴阳失调则导致疾病，“阴平阳秘” 则身体健康。这是古代自然哲学的医学模式，体现了朴素的唯物论和自发的辩证法思想。 。货新华t 刘奇； ，p 3 8 。 6 之木。我们在提出诊断假说之前，都要经历一个对临床事实进行收集整理的过程。当然， 临床观察和实验不是纯的，其中渗透着理论，但这些理论此时还不是我们后来创立的诊 断假说，而这些理论又是以一定的临床事实为基础的。所以，波普等人的假说先于观察 的观点是站不住脚的。疾病的临床表现一般比较复杂，常常包括许多症状、体征和辅助 检查资料，我们在对所收集到的临床资料进行归纳、整理、分析时，必须运用辩证唯物 主义的观点为指导，处理好以下几个关系。 1 疾病现象与疾病本质的关系。 现象与本质是客观事物本身所固有的，不可分离的两个方面，现象不等于本质，但 现象可以反映本质。对疾病来说，任何一种疾病都有其临床表现，都是其本质的反映。 我们对疾病的认识，都是通过临床表现去认识疾病的本质的。我们在提出诊断假说时应 当考虑二者之间的关系，一般来说，疾病的临床表现与疾病的本质的关系有三种：( 1 ) 临 床表现与疾病本质是统一的。如糖尿病的“三多一少”症状，前置胎盘在中后期的无 痛性阴道出血，都是与疾病的本质是统一的。因此，我们很容易根据疾病的临床表现提 出科学的诊断假说。( 2 ) 临床表现与疾病本质不一致。这种不一致主要是由于：个体差 异使不同个体对同一疾病的反映不一样；疾病的病理类型和临床类型不同而出现不同 的表现；疾病发展阶段不同而使同一种疾病在不同个体身上出现不同表现。例如，心 绞痛或急性心肌梗塞多表现为胸骨后剧烈疼痛，但有的则表现为后肩痛、咽部痛、牙痛、 甚至还有的根本不痛。( 3 ) 出现假象。例如，十二指肠溃疡穿孔也可出现“转移性右下腹 痛”的酷似阑尾炎的表现。对于后面这两种情况，我们应当高度重视，弄清产生个体差 异和假象的原因，以免提出错误的诊断假说而导致误诊误治。 2 主要表现与次要表现的关系。 疾病的临床表现一般比较复杂，常常包括许多症状和检验资料，但这些表现不都是 同等重要的，具有主次之分，而对于提出诊断假说来说，应尽力找出疾病的主要表现， 使假说得到更具说服力的证据。例如，一病人有腹胀、恶心、食欲不振、腹泻、心悸、 气短、下肢浮肿、发绀等消化系统和循环系统两个系统的症状。到底哪一个系统的症状 是主要的呢? 经分析认为，如果消化系统症状是主要的，我们由此提出消化系统的疾病 的诊断假说，但根据此假说不能解释为什么会出现如此明显的循环系统症状；如果循环 系统症状是主要的，我们由此提出循环系统的疾病的诊断假说，根据此假说则比较容易 解释消化系统的症状。因此，我们可以暂时确定循环系统疾病的诊断假说，并以此为指 导进一步查体，结果发现病人有颈静脉怒张、肝脾肿大、心尖部可闻雷鸣样舒张期杂音 等体征，而消化系统则没有明显的异常症状，说明循环系统的表现是主要的而消化系统 的表现是次要的，消化系统的表现是由循环系统疾病引起消化道淤血所致。 3 共性与个性的关系。 不同的疾病可以有相同的征象，即这些疾病的共性，同时这些疾病又都各有其独特 的临床特点，即该疾病的个性。例如，水肿，可见于心、肝、肾等脏器疾病，它是这些 脏器疾病的共性现象，但表现各有其特点，这是个性，如心脏病性水肿，因受重力的影 响，常开始于下肢；肾脏性水肿则首先发现于皮下组织松弛的部位如眼睑等处：肝脏病 性水肿则多伴有腹水。又如白细胞增多是许多化脓性感染疾病的普遍现象，但在某个别 机体反应能力低下的病人，可无白细胞增多，甚至出现白细胞减少的特殊现象。所以我 们在诊断的过程中，应当掌握疾病现象的共性与个性，抓共性，可以就某些症状和体征 全面考虑提出多个诊断假说以不致漏诊；抓个性，则有利于详细鉴别，筛选诊断假说。 二者结合，才能提高诊断假说的合理性。 4 局部与整体的关系。 人体是由多种组织和器官组成的统一的整体。整体活动是靠各个组织和器官发挥其 特有的功能并相互配合、相互制约而完成的。在病理情况下，局部的变化可以影响整体， 整体的异常可以突出地表现在某一局部，如局部脓肿可引起寒战、发热等全身症状；而 风湿热是全身性疾病，却可以突出地表现为心脏、关节或神经系统某一局部病变。所以， 我们在提出诊断假说时应该辨证地处理这一关系，把局部病变与整体病变结合起来进行 考虑和分析，防止孤立、片面地对待临床事实。 综上所述，我们对疾病的认识，要以全面调查所获得的临床事实为根据，抓住各种 临床表现的共性与个性，进行综合分析，找出其相互问的内在联系和发生、发展的规律， 分清主要矛盾和次要矛盾，再进一步通过这些表现来探讨其本质，从这个反复的临床思 维过程中提出诊断假说。 诊断假说的提出 美国著名神经学家杰克逊说：“我们具备大量的事实，但是，随着事实的积累，必须 把它们组织整理，上升为更高的知识，我们需要的是概括，是为某一理论提出假说。” 。贝弗里奇：科学研究的艺术，科学出版社，1 9 7 9 年版，p 9 7 。 8 那么，我们该怎样提出诊断假说呢? 诊断假说的提出需要大量的逻辑方法的介入，其中 最常用的有类比法、归纳法、穆勒五法、溯因法和排除法。 1 类比法提出诊断假说 类比法是根据两个( 或两类) 对象之间在某些方面的属性相同或相似，推出它们在 其它方面的属性也可能相同或相似的一种推理方法。其逻辑形式可以表示为： a 对象具有属性：a ，b ，c ，d ： b 对象具有属性：a ，b ，c 且a ，b ，c 与a ，b ，c 相同或相似； 所以b 对象也可能有属性d 类比是一种十分重要的创造性思维方法，它在科学思维中常常起着无与伦比的重大 作用。有许多科学家，尽管可能否认或贬低演绎的作用，如普恩凯莱认为逻辑演绎“与 发现、发明没有关系”，或不承认归纳的作用，如爱因斯坦认为归纳是与科学幼年时期 相联系的一种“幻想”，“科学的状况愈原始，研究者要保留这种幻想就愈容易。”但几 乎没有任何真正有造诣的科学家会否认类比在科学思维中的作用。类比法在医学发展中 同样扮演着重要的角色，“类比的方法很充分地在经验科学中占很高的地位，而且科学 家也曾按照这种推论方式获得重要的成果。”在医学史上，李斯特发明的外科消毒法， 奥恩布鲁格发明的叩诊法，雷内克发明的听诊器等，都是运用类比法的典型事例。在临 床诊断中，诊断假说的产生，通常是由类比来推动的。我们在诊断疾病时，常常将病人 的症状、体征和辅助检查资料等临床表现综合成为一个疾病的现实模型，然后把这一疾 病的现实模型与我们所熟悉的疾病理论模型或经验模型进行对照、比较，当疾病的现实 模型与理论模型或经验模型有相同或相似之处时，我们就可以作出诊断假说。“个别病 人是一种( 常常是几种) 疾病和病理过程的临床范例。临床医生将对个别病人的检查与 分类或疾病分类学概括，以及生物化学、组织学、生理学的基础科学及正常或健 康过程的病理变形等基本知识联系起来。一个病理学理论可被解释为一组模型，每一 个都是正常或健康的过程出了毛病。这一组重叠或模糊的模型是并列 的，经常通过某种相当松散的方式，并且有一组重叠或模糊的病人范例。这个双重 。黑格尔：小逻辑，商务印书馆，1 9 8 0 年版p 3 6 8 。 9 模糊性典型地要求临床医生广泛地应用类比推理”。例如，已知中毒性休克病人 ( a 对象) 有低血压等症状、体征以及器官组织灌流不足等属性；过敏性休克病人( b 对象) 也有类似的低血压等症状和体征，但b 对象有无器官组织灌流不足则是未知的， 根据a 对象和b 对象之间都有低血压等症状，提出b 对象也可能有类似的器官组织灌 流不足的诊断假说。运用类比法提出诊断假说一般要经历以下几个程序：第一，我们先 掌握一种疾病具有若干临床表现；第二，找出待诊疾病具有的若干临床表现：第三，在 两种疾病的临床表现的对应比较中，找出它们之间的相同或相似的表现，如果发现已知 的疾病还有其他方面的表现，而被诊断的疾病恰恰没有与此相同或相似的其他方面的表 现：第四，提出诊断假说，断定所诊断的疾病也有与已知疾病相同或相似的其他表现。 第一、二、三步是形成诊断假说的根据，第四步是提出诊断假说的内容。类比法在i 临床 诊断中得到广泛的应用，它不仅可以用在许多常见病、多发病、流行病以及病情简单， 临床表现典型具有特异性表现的一些疾病的诊断，而且也可在一些变化多端、病情复杂 的疾病中运用。 上述探讨的是运用类比法的基本形式提出诊断假说，但是，在临床诊断的实际工作 中，提出诊断假说的类比法常常表现出多种具体的形式，比对法就是最常见的一种。比 对法“就是根据已知的对象特征与被考察的对象特征是否逐项对应相同，从而得出被考 察的某个对象是否就是已知的那个对象的结论的推理。” 每一已知疾病都有自己的临床 诊断标准，在临床诊断中，当我们所收集到的病人的症状、体征以及其它的临床事实如 果与已知某疾病的诊断标准一一对应，那么我们就可以判定该病人所患疾病与已知疾病 可能是同一疾病，否则二者就不是同一疾病。比对法的基本模式可以表示为： 己知对象a 具有特征w i 八w 2 八w 。： 被考察对象x 具有或不具有特征w i 八w 2 八八w 。； 所以，被考察对象x 与已知对象a 是或不是同一对象。 例如：“非典型肺炎”( s a r s ) 的临床诊断标准( 试行) 为： i 流行病学史 i i 发病前2 周曾密切接触过同类病人或有明确的传染给他人的证据。 i i i 发病前2 周内曾到过或居住于“非典型肺炎”发病地区。 ：( 美) kk 谢夫纳：关于生物模型和疾病的范例推理 载医学哲学与科学哲学的关系 ，1 9 8 7 年第6 期，p 1 5 5 。 “雍琦：实用司法逻辑学，法律出版社1 9 9 9 年版p 2 5 5 。 。雍琦：实用司法逻辑学，法律出版社1 9 9 9 年版p 2 5 5 。 1 0 症状与体征 有发热( 体温一般 3 8 ) 和下列一项或一项以上： 咳嗽、呼吸加速、气促、呼吸窘迫综合征、肺部罗音、肺实变体征。 i i i 实验室检查 早期血w b c 计数一般不升高，或降低。 肺部x 线检查 肺部不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状样改变。 v 抗菌药物治疗无明显效果 疑似病例：i i + i i + i i i 或i i i + i i + i l l + i v 临床诊断病例：i i + i i + i i i + 或i i i + i i + i i i + i v + v 如果某病人的临床表现、病史与疑似病例的标准一一对应，那么该病人就可能是疑 似“非典”病人；如果与临床诊断病例的标准一一对应，那么该病人就可能是“非典” 病人，否则，我们就可以排除。应用比对法提出诊断假说常见于我们还在研究的，没有 建立完整理论体系的疾病，比对对象的诊断标准会随着医学研究的深入而不断更新，因 此，根据比对法提出的诊断假说必须接受医疗实践的检验。比对法不仅在诊断假说的提 出中经常运用而且在诊断假说的验证中也具有重要作用，其理论价值和临床实践意义都 是不可低估的。 尽管类比法在提出诊断假说中的作用不可忽视，但它也有其固有的局限性，即用类 比推理所获得的结论不是必然的，同样由类比法形成的诊断假说也是不可靠的。这是因 为类比法仅仅利用了事物之间的相似性或同一性作为假说推理的根据，而忽视了它们之 间的差异性和多样性。如果在临床诊断中只看到疾病现象之间的相似或相同，看不到它 们之间的差别或差别之大小，就简单地以其相似或相同作依据进行类推，就难免把某些 本质不同的疾病误诊为同一种疾病。 例如，脑出血与脑血栓形成，二者都是脑血管疾患，在临床上都可以出现“三偏” 及意识障碍等症状。但这两种疾病却有着本质的不同，前者是出血性脑血管疾病，后者 是缺血性脑血管疾病。两者在发病原因、发病形式、有无明显颅内压升高的表现及脑脊 液的变化等方面都具有不同点。如果在临床上遇到一个有“三偏”及意识障碍的病人， 只根据一些相同点进行类比推理，那么，就很可能把本来是脑出血的病人诊断为脑血栓 形成，而这两种疾病在治疗上有着本质的不同，其危害是可想而知的。 2 归纳法提出诊断假说 归纳法也是形成诊断假说的一种方法。在医学研究中。每一疾病理论建立前的最初 假定，都是医学家依靠大量的经验事实的基础上，主要运用归纳法而作出的。例如，布 卢姆伯格注意到澳大利亚抗原常常在白细胞增多症患者及先天性疾病患者的血液中出 现，这些患者在接受多次输血的过程中，经常伴随并发肝炎，为什么会出现这些现象呢? 根据这种伴随关系，布卢姆伯格提出一种设想：澳大利亚抗原就是乙型肝炎病毒的表面 抗原。后来经研究，证实了卢姆伯格的这一假定。还有对克山病、黄热病的认识等等， 这些都是运用归纳法提出判明疾病因果关系的假说。 归纳推理在传统形式逻辑系统中有两种形式：完全归纳推理和不完全归纳推理。由 于完全归纳推理要求穷尽一类事物全部对象的情况，而主观和客观条件的限制决定了满 足这一要求是相当困难的，因此，在临床工作中一般用不完全归纳推理，尤其是科学归 纳推理。它是在分析并发现某类疾病的因果规律性的基础上得出一般性结论的归纳推 理。科学归纳推理的传统结构公式是： s l 是p s 2 是p s 3 是p s 。是p ( s l 、s 2 、s 3 s 。是s 类的部分对象，并且与p 有因果关系) 所以，所有的s 都是p 。 然而，传统形式逻辑从静态上给出的这种科学归纳推理结构公式，是不足以反映科 学归纳推理在提出诊断假说过程中的实际情况的，只有从辨证的、动态的观点出发，把 运用科学归纳推理形成诊断假说过程，作为一个具体的认识过程来看待，才是合乎实际 情况的。运用科学归纳推理提出诊断假说的认识过程一般要经历这样几个步骤：第一， 把属于同一类疾病、致病因素等具有某种属性的个别对象在思维中集合起来：第二，如 果发现这种属性与这些个别对象具有因果关系：第三，提出诊断假说，断定该类疾病、 致病因素等的全部对象都具有这种属性。例如，我们通过观察，发现麻疹病毒、白喉杆 菌、伤寒杆菌、支原体、寄生虫等病原体侵入人体后会使病人出现发热这样的临床表现， 为什么会出现这种情况昵? 经研究发现，病原体进入机体后，其代谢产物或其毒素刺激 1 2 白细胞而释放出致热原，致热原作用于体温调节中枢而引起发热。于是我们就可以提出 假说，凡病原体进入机体后都会引起发热。 与用类比法提出的假说一样，由归纳推理形成的假说也是不必然成立的，还必须依 靠其它具体知识，借助其它思维方法进行修正、补充和完善。为此，休谟、波普和亨普 尔等对归纳提出了种种责难，但不可否认，归纳对医学所作出的贡献是不可忽视的。“必 须把各种现象运用一般归纳而导出的命题看作是完全正确的。或接近于f 确的，虽然可以 想象出任何与之相反的假说”。在临床工作中，归纳法体现了我们的认识由个别 到一般的认识规律，我们也会从中受到启迪，开阔视野，觉察疾病本质的端倪。 3 穆勒五法提出诊断假说 疾病的发生发展过程是一个因果联系的复杂链条。任何疾病都是由一定的致病因子 所引起，同时这些致病因子所导致的症状、体征又是互为因果的，这种因果联系是一种 必然联系，当原因存在时，结果必然会产生。唯心主义哲学都否认因果联系的客观性。 休谟认为，因果联系不过是一种心理习惯，事物之间本来是没有因果联系的，当人们经 常看到两类现象在一起出现时，由于人类特有的心理习惯，就由其中一个的出现必然地 想到另一个的出现。康德则说，自然界本身不存在因果联系，因果联系只是人们整理感 觉经验的一种先天的形式，是人们把思维规律投射到客观事物上去的结果。马赫宣称， “原因和结果是我们思维的创造物”，“因果律的一切形式都是从主观意向中产生的：对 自然界来说，并没有必要去同这些形式相适应。”。唯心主义关于因果联系的各种谬论， 列宁在唯物主义与经验批判主义中曾经给予毁灭性的批判。他说：“世界是合乎规 律的运动着的物质，而我们的认识，作为自然界的最高产物，只能反映这个规律性”。 辩证唯物主义关于因果的理论，已为人们的长期实践和科学包括医学的不断发展所完全 证实。“唯心主义关于因果联系的谬论，不仅被人们的实践完全否定，而且这些谬论本 身也是破绽百出的。康德一方面主张客观事物根本没有因果性；但是，另一方面，他又 认为，独立于人们思想的物自体是现象界的原因，即是说，他又认为，客观事物有因果 性。这就是自相矛盾的。马赫一方面主张因果性是纯主观的；但是，另一方面，马赫又 o 牛顿自然哲学著作选p 6 。 。 列宁全集) 第十四卷，p 1 6 0 。 。唯物主义与经验批判主义。人民出版社1 9 5 4 年版，p 1 9 7 。 说：自然界教导我们去发现自然现象中的均一性。 即是说。他又主张自然界中有均 一性与因果性。这也是自相矛盾的。” 疾病的发生发展过程既然存在因果联系，那么 我们怎样来判定这种因果联系呢? 循证医学和诊断经常运用穆勒五法来解决这样的问 题。如疾病的前瞻性随机对照试验、前瞻性队列研究、病例对照研究、疾病横断面调查 都离不开穆勒五法的运用。穆勒五法即：求同法、求异法、求同求异并用法、共变法和 剩余法。它们在形成诊断假说的过程中起着重要的作用。 ( 1 ) 求同法提出诊断假说 求同法是这样寻求因果联系的：即在被研究现象出现的若干场合中，如果其他情况 都不同，仅有一个情况相同，那么就可以得出结论，这个唯一的共同情况是被研究现象 的原因( 或结果) 。例如，在研究血栓成因时，医学家发现，血栓常见于扩张而无力的 心脏内：在患静脉曲张的下肢静脉内：在长期卧床病人的下肢静脉内都容易形成。这些 病人所患疾病各不相同，只有血流缓慢是共同因素，由此研究人员便提出“血流缓慢是 血栓形成的原因的假说。” 求同法的结构可表示为如下公式： 场合 先行( 或后行) 情况被研究现象 ( 1 )a 、b 、c a ( 2 )a 、d 、e a ( 3 )a 、f 、g a 所以，a 情况是a 现象的原因( 或结果) 。 在利用求同法提出诊断假说时，为了提高假说的可靠程度，我们应当注意：一方面， 尽量把被研究的临床事实出现有关的情况都找出来，以免因遗漏了真正的原因而误诊。 例如，在肺吸虫病的发病机理未发现之前，有的人认为该病与人们长期饮用的河水有关， 但后来经研究发现是由于住在河边的人常生吃河蟹，而河蟹中肺吸虫才是真正的致病因 素。另一方面，尽可能多地比较有被研究临床表现出现的场合，比较的场合越多，越能 排除偶然性，诊断假说的可靠程度就越高。 ( 2 ) 求异法提出诊断假说 求异法的规则：在被研究现象出现与不出现的场合中，如果其他条件相同，仅有 。列宁全集第十四卷p 1 6 2 。金岳霖，形式逻辑，人民出版社，1 9 7 9 年版，p 2 3 0 。 1 4 个情况随被研究现象出现与否而相应地出现或不出现，那么，这个唯一不同的情况是被 研究现象的原因( 或结果) 。其公式可表示如下： 场合先行( 或后行) 情况被研究现象 ( 1 )a 、b 、ca ( 2 ) 一b 、c一 所以，a 情况是a 现象的原因( 或结果) 例如，诺贝尔医学奖获得者科赫将从病人身上分离出来的杆菌注射到一组豚鼠身 上，而另一组与前一组身体状况、年龄等相同的豚鼠则未被注射这种杆菌，结果发现前 一组豚鼠全部患上结核病，而后一组豚鼠却安然无恙，于是他提出假说：该杆菌( 后被 称为结核杆菌) 是结核病的致病因子。求异法形成的假说比求同法形成的假说更具可靠 性，因为求异法所比较的两个场合存在正、反两个方面的因素，除了一个情况外，其他 情况完全相同，这在一定程度上排除了偶然性。但求异法也是或然性的，这种方法形成 的诊断假说还需要进一步检验。 ( 3 ) 求同求异并用法提出诊断假说。 求同求异并用法是这样的一种方法：如果出现被研究现象的若干场合只有一种情况 相同，而在不出现被研究现象的若干场合又没有该情况，那么该情况是被研究现象的原 因( 或结果) 。其结构公式为： 场合先行( 或后行) 情况 被研究现象 1 ；a ：b ：c ：g f。a2a de 1 ( ) 、g ai ( 3 )a 、f 、g 、c a 正事例组 j ( 1 ) 一b 、e 、g一 、 ( 27 ) 一f 、c 、d l ( 3 ，) 一c 、e 、f f 负事例组 j 所以，a 情况是a 现象的原因( 或结果) 例如，在风湿性二尖瓣狭窄的诊断中，医学家们常常发现病人的双颧呈紫红色，而 双颧不呈紫红色的人中，二尖瓣则正常，后经统计发现情况总是如此。于是他们得出风 湿性二尖瓣狭窄是产生双颧呈紫红色的原因的诊断假说，再经进一步研究最后证实了这 一假说。 ( 4 ) 共变法提出诊断假说 共变法是这样来寻求因果联系的：如果在研究现象发生变化的若干场合中，唯有一 个情况是随之发生变化的，而其他情况都保持不变，那么发生变化的情况是被研究现象 的原因( 或结果) 。在临床诊断中，运用共变法提出诊断假说常见于疾病的功能诊断。 共变法的结构可表示为如下公式： 场合先行( 或后行) 情况被研究现象 ( 1 ) a l 、b 、c 、da l ( 2 ) a 2 、b 、c 、da 2 ( 3 ) a 3 、b 、c 、da 3 所以，a 情况是a 现象的原因( 或结果) 例如，心功能愈不全，病人愈感劳累：肝功能越强就越有利于解毒，由此，我们就 可以提出假说：心功能不全与劳累：肝功能与解毒存在因果联系。疾病过程表现出的共 变因果联系往往非常复杂，而且这种过程是连续的。在医学教科书中常常用af bi cf 这样的公式来表达这种复杂的关系，表明变量a 的增加将导致b 的减少，b 的减 少又导致c 的增加。例如，有效的动脉血量l 一抗利尿激素f 一远端水的滞留f 一肾内 钠和水的滞留f 。我们在运用共变法提出诊断假说时，应当注意：只有在其他临床事实 不变而仅仅一种临床事实发生变化的条件下才能使用，否则就无法确定临床事实之间的 因果联系。 ( 5 ) 剩余法提出诊断假说 剩余法即：如果已知某一复合现象与另一复合情况之间有因果联系，而复合现象中 一部分是某些情况的结果，那么，其剩余部分就是别的情况的结果。其公式可表示为： 复合情况a 、b 、c 、d 是被研究现象f l 、b 、c 、d 的原因 a 是a 的原因 b 是b 的原因 c 是c 的原因 所以，d 是d 的原因。 临床诊断中应用剩余法提出诊断假说常见于病人身患多种疾病的情况，我们往往把 已知疾病的因果联系减去，那么，剩下的i 临床表现与被诊断的疾病情况就可能具有因果 联系。 穆勒五法在形成诊断假说中固然重要，但我们还必须广泛地运用医学理论知识和临 床经验，同时还要借助演绎等其他逻辑方法，只有这样我们才能使提出的诊断假说更具 可靠性。 4 溯因法提出诊断假说 既然一定的结果都是由一定的原因引起的，这就为我们诊断疾病提供了重要的方法 论原则，我们即可以从某一症状、体征分析其产生的原因。从结果找原因的分析方法， 被马克思称为“从后思索”的方法。马克思说：“对人类生活形式的思索，从而对它的 科学分析，总是采取同实际发展相反的道路。这种思维是从事后开始的，就是说，是从 发展过程的完成的结果开始的。”。从结果向原因的回溯，对于我们诊断疾病有着十分重 要的意义。这种“从后思索”的方法又叫做溯因法。 溯因法是一种从结果推测原因的非必然性推理。溯因法的最早提出者是英国哲学家 和逻辑学家c s 皮尔士，n r 汉森在发现的模式一书中对此作了进一步发挥，他把 溯因法看作是科