产ESBLs肠杆菌科细菌感染的治疗.ppt

产ESBLs肠杆菌科细菌感染的治疗,浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染科俞云松,社区革兰阴性菌感染肠杆菌科细菌70%,AntimicrobAgentsChemother.2006Jan;50(1):374-8.,3,医院革兰阴性菌感染肠杆菌科细菌50%-60%,94.9795.9697.43,CHINET2010-2012,肠杆菌科细菌最需关注的-内酰胺酶是ESBLsESBLs是肠杆菌科细菌最重要的耐药机制,超广谱-内酰胺酶(ESBLs)高产头孢菌素酶(AmpC酶)极少数菌株产碳青霉烯酶(碳青霉烯酶KPC),MDR,XDRorPDR,超广谱-内酰胺酶（extendedspectrum-lactamases，ESBLs）,是一类由质粒介导的2be类-内酰胺酶，能水解氧亚氨基-内酰胺抗生素，大多数能被-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸（CA）所抑制。,头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟等,CommonESBLproducers:,KlebsiellapneumoniaeEscherichiacoliProteusmirabilisEnterobactercloacaeNon-typhoidalSalmonella(insomecountries)FirstdescribedinGermany(1983)andFrance(1985)amongKlebsiellaspp,PseudomonasaeruginosaAcinetobacterbaumanniiPER-typeandOXA-typeenzymesaremorecommoninPseudomonaseruginosaandAcinetobacterspp.,ESBLsarerarein:,社区获得感染ESBLs流行情况,2002-2003年中国7个地区社区获得性感染病人分离的革兰阴性菌共2099株,肠杆菌科细菌产ESBLs,AntimicrobAgentsChemother.2006Jan;50(1):374-8.,ESBLsanemergingproblemGlasswelletal,Healthcare-associatedInfectionandAntimicrobialResistanceDept39:317,碳青霉烯类抗生素,产ESBLs菌株血行感染：不同抗菌药物经验性治疗疗效比较,不同抗菌药物治疗方案30天病死率比较：Thirty-daymortalityrates碳青霉烯类12.9%(8of62)头孢菌素26.9%(7of26)氨基糖苷类26.9%(7of26),选择碳青霉烯类抗生素作为产ESBLs菌株感染的经验性治疗的合理性！,BloodstreamInfectionsDuetoExtended-SpectrumBeta-Lactamase-ProducingEscherichiacoliandKlebsiellapneumoniae:RiskFactorsforMortalityandTreatmentOutcome,withSpecialEmphasisonAntimicrobialTherapy.AAC.2004,48,(12),p.45744581,存活率,耐药性逐年增加-CRAB是21世纪的耐药哨兵事件，是21世纪的MRSA,%,year,耐药性(CHINET数据；不动杆菌）,31,TheIncreasingResistanceRatesofCarbapenemsinEnterobacteriaceae(CHINETProgram:CHINA2005-2012),Enterobacteriaceae,K.pneumoniae,32,酶抑制剂复合制剂的地位,轻中度感染：可选择头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦需加大剂量使用：头孢哌酮/舒巴坦2g/3g，q8h；哌拉西林/他唑巴坦4.5h，q6h其他-内酰胺/-内酰胺酶复合制剂不推荐使用,产ESBLs菌株感染不同抗菌药物经验性治疗疗效比较,内酰胺酶抑制剂合剂需要高的剂量（PK/PD参数的要求）存在酶抑制剂不能灭活的染色体介导的AmpC酶（3-5%）不作为产ESBLs菌株严重感染病人治疗的首选！（近10%病人疗效不佳）,CurrentOpinioninPharmacology2007,7:459469,MIC：64mg/L,MIC：16mg/L,头孢哌酮/舒巴坦(2:1)PK/PD研究,MIC：32mg/L,来自张菁教授,抗菌药物对产ESBLs菌抗菌活性,3.0Q12h,3.0Q8h,8218430817%1615%322%6410%耐药,36,头霉素类,对ESBL稳定，不被水解临床疗效不够理想外膜孔蛋白表达下降诱导或高产AmpC酶,不建议作为产ESBL菌株感染一线治疗可用于产ESBL细菌感染的降阶梯治疗,IntJAntimicrobAgents2008;31:467-71KoreanJLabMed2008Dec;28(06)401-412,产ESBLs菌株感染：不同抗菌药物经验性治疗疗效比较,氟喹诺酮类部分临床研究证实环丙沙星治疗产ESBLs菌株感染的有效性但产ESBLs合并对氟喹诺酮类耐药菌株迅速增加！中国台湾，20%的产ESBL肺炎克雷伯菌对环丙沙星耐药亚洲其他地区的产ESBLs菌株环丙沙星耐药率很高美国，产ESBLs合并环丙沙星耐药菌株的爆发流行，如1999年15家医院中的34肺克产ESBLs，其中仅42对环丙沙星敏感尤其是中国大陆（产ESBLs菌株70%以上耐药）BellJM,etal.Prevalenceofextendedspectrumb-lactamase(ESBL)-producingclinicalisolatesintheAsia-PacificregionandSouthAfrica:regionalresultsfromSENTRYAntimicrobialSurveillanceProgram(199899).DiagnMicrobiolInfectDis2002;42:1938.YuWL,etal.Molecularepidemiologyofextendedspectrumb-lactamase-producing,fluoroquinolone-resistantisolatesofKlebsiellapneumoniaeinTaiwan.JClinMicrobiol2002;40:46669.QualeJM,etal.Molecularepidemiologyofacitywideoutbreakofextended-spectrumb-lactamaseproducingKlebsiellapneumoniaeinfection.ClinInfectDis2002;35:83441.,产ESBLs菌株血行感染：病死率增加的危险因素之一广谱头孢菌素的治疗,BloodstreamInfectionsDuetoExtended-SpectrumBeta-Lactamase-ProducingEscherichiacoliandKlebsiellapneumoniae:RiskFactorsforMortalityandTreatmentOutcome,withSpecialEmphasisonAntimicrobialTherapy.AAC.2004,48,(12),p.45744581,产ESBLs菌株血行感染：头孢菌素的经验性治疗疗效判断与MIC的相关性,BloodstreamInfectionsDuetoExtended-SpectrumBeta-Lactamase-ProducingEscherichiacoliandKlebsiellapneumoniae:RiskFactorsforMortalityandTreatmentOutcome,withSpecialEmphasisonAntimicrobialTherapy.AAC.2004,48,(12),p.45744581,Susceptible：MIC1mg/ml.一项随机单盲多中心试验显示，亚胺培南/西司他丁(0.5gq6hi.v.)明显由于头孢吡肟(2gq8hi.v.)用于治疗ICU患者的院内肺炎加大剂量（46gadministeredasacontinuousinfusionor2gq6-8hwithprolongedinfusion）或联合阿米卡星可改善疗效,头孢吡肟并不是治疗产ESBLs肠杆菌科细菌感染的最佳选择，尤其是严重感染,CurrentOpinioninPharmacology2007,7:459469,产ESBLs菌株感染临床决策,1.注重ESBLs危险因素的评估；2.选择药物时结合病情严重程度进行选择（分层）；3、使用合适剂量（选择复合制剂时，剂量应加大)。,ClinInfectDis.2010Jan1;50(1):40-8.,危险因素和预后,西班牙13家三甲医院2004.102006.16000，000病人,产ESBL大肠埃希菌引起社区发作性败血症危险因素的多变量分析,ClinInfectDis.2010Jan1;50(1):40-8.,影响预后的因素,ClinInfectDis.2010Jan1;50(1):40-8.,CritCareMed,2013;41(2):580-637,2012严重脓毒血症和感染性休克指南2004，2008年指南基础上修订,脓毒症指南病情严重程度分级,sepsis：感染（确诊或拟诊）存在且合并全身感染表现severesepsis：sepsis+继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌注septicshock：severesepsis+液体复苏不能改善的持续低血压,52,Sepsis诊断依据,一般变量体温38.3或90气急精神状态改变显著浮肿或液体正平衡（20ml/kg/24h）无糖尿病病人高血糖（7.7mmol/l）炎症变量WBC增多或减少（12000/ul或10%CRP2倍以上PCT2倍以上,血流动力学变量低动脉压：SBP40mmHg器官功能障碍变量低氧血症PaO2/FiO244.2umol/l凝血功能异常（INR1.5或APTT60s肠梗阻（无肠鸣音）血小板减少（70umol/L）组织灌注变量高乳酸血症（1mmol/L）毛细血管再灌注下降,CritCareMed.2013Feb;41(2):580-637.,Severesepsis,定义：sepsis导致的组织低灌注或器官功能障碍（以下任一条由感染导致）Sepsis导致的低血压：SBP40mmHg乳酸升高少尿：2h液体复苏后尿量176.8umol/lTB34.2umol/L血小板1.5,54,重症脓毒症及脓毒性休克,severesepsis：sepsis+继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌注septicshock：severesepsis+液体复苏不能改善的持续低血压,CritCareMed,2013;41(2):580-637,Parasite,Virus,Fungus,Bacteria,Trauma,Burns,Sepsis,SIRS,SevereSepsis,SevereSIRS,AdaptedfromSCCMACCPConsensusGuidelines,shock,BSI,56,重症肺炎的诊断依据,意识障碍呼吸频率30次/分少尿，尿量50%并发脓毒性休克呼吸衰竭：动脉血气分析PaO250mmHg，PaO2/FiO2300消化道出血、抽搐、肺外感染（包括败血症）、休克及弥漫性血管内凝,根据病情分层治疗国内ESBLs菌株感染治疗,1.严重感染的病人：碳青霉烯类；2.轻中度的感染：可选择复合制剂（舒普深等），应用时剂量应加大；疗效不佳时可改碳青霉烯类；3.头霉素也可应用，但耐药比国外严重；4.环丙沙星85%左右耐药；阿米卡星50%左右耐药。,临床病例,患者曹，女，70岁，发热、呕吐伴腹泻2天，就诊肠道门诊血常规：WBC22.4*109/L，N93.7%CRP:258.5mg/L,临床诊断是：细菌感染性腹泻继发败血症,临床病例,PCT：20.8ng/ml肾功能：Bun11.21mmol/L，Cr236umol/L,大便常规,治疗及体温变化,头孢曲松2g，q12h,碳青霉烯类（泰能0.5g，q8h）,年龄60岁以上女性糖尿病反复的尿路感染卫生保健相关感染之前抗菌药物的应用特别的抗菌药物：氨基青霉素、头孢菌素、氟喹诺酮类侵袭性泌尿道操作,ARCHINTERNMED/VOL168(NO.17),SEP22,2008,社区获得性产ESBLs大肠埃希菌感染危险因素,7月25日血培养产ESBLs大肠埃希菌,其他有ESBLs危险因素的感染,胆道感染泌尿道感染腹腔感染肝脓肿等感染,没有继发severesepsissepticshock,可以首选高剂量的复合制剂，疗效不佳时改为碳青霉烯类,何礼贤教授总结的：产ESBLs菌感