消化性溃疡.ppt

第八章消化系统疾病,第二节胃部疾病,溃疡病,（ulcerdisease）主讲人：,1.掌握消化性溃疡的病理变化特点及临床病理联系2.熟悉消化性溃疡概念、结局及并发症3.了解本病发病机制和治疗方面的新进展,讲授目的和要求,讲授主要内容,概述病因和发病机制病理变化临床病理联系结局及并发症鉴别诊断,溃疡病（ulcerdisease）是以胃或者十二指肠粘膜形成慢性炎性溃疡为特征的常见消化系统疾病，又称消化性溃疡。,概述,类型：胃溃疡（GU）、十二指肠溃疡（DU)溃疡与糜烂：溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关，溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，糜烂仅限于粘膜层流行病学：大约10%的人一生中患过消化性溃疡（PU）。PU好发于男性，DU比GU多见，但是在胃癌高发区GU可能多于DU。PU可发生于不同年龄，DU好发于青壮年，GU则好发于中老年。DU的发病高峰比GU早10年。,溃疡病的形成：胃、十二指肠黏膜的自身防御-修复（保护）因素和侵袭（损害）因素平衡失调。GU以自身防御-修复（保护）因素减弱为主，DU以侵袭（损害）因素增强为主Hp、宿主（遗传状况）、环境因素三者参与PU的发生,病因和发病机制,保护因素黏液/碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜血流量细胞更新前列腺素表皮生长因子,损害因素胃酸胃蛋白酶幽门螺杆菌（H.Pylori）NSAIDs酒精、吸烟、应激炎症、自由基,一、幽门螺杆菌（Hp）感染,Hp是致PU的主要病因：1、DU患者中Hp感染率为90%-100%；GU为80%-90%2、根除Hp可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率3、Hp感染改变了粘膜侵袭因素和防御因素之间的平衡：一方面诱发局部炎症和免疫反应，损害局部粘膜的防御/修复机制，另一方面增加促胃液素和胃酸的分泌，增强了侵袭因素,二、胃酸和胃蛋白酶,PU是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，“无酸无溃疡”这一概念在“Hp时代”仍未改变,胃蛋白酶,胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原,pH4，失活,降解蛋白质分子,胃酸起决定性的作用,H+,三、胃十二指肠运动异常,DU患者胃排空快十二指肠酸的负荷加大黏膜损伤GU患者胃排空延缓胃窦张力G细胞分泌促胃液素胃酸分泌十二指肠-胃反流，损伤胃黏膜；胃运动障碍加重HP感染；胃排空障碍加重NSAID对胃粘膜的损伤,四、应激与心理因素,紧张、忧伤、焦虑、强烈的精神刺激，可影响胃酸分泌、胃肠运动、黏膜血流调控引起溃疡,五、其他危险因素,吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力饮食因素：黏膜损伤，胃酸分泌增多遗传：,病理变化,部位：DU95%在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）；GU85%发生于胃窦小弯、胃角同一部位有2个以上的溃疡称多发性溃疡胃、十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡直径大于2cm称巨大溃疡,1、胃溃疡的外形和大小；2、溃疡边缘；3、溃疡周围粘膜；4、溃疡底部；5、溃疡一般较深可达肌层甚至浆膜层。,一.病理变化肉眼观,二、病理变化镜下,溃疡底部由内向外分四层：炎性渗出层坏死组织层肉芽组织层瘢痕组织层,消化性溃疡的临床特点：慢性过程（数年至数十年）周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性发作时上腹痛呈节律性,临床病理联系,一、慢性节律性上腹痛,疼痛原因：溃疡与周围组织的炎性病变，对胃酸的痛阈降低局部肌张力的增高或痉挛胃酸刺激溃疡面的神经末梢,疼痛性质：饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛疼痛部位：GU剑突下正中或偏左，DU上腹正中或偏右；胃及十二指肠后壁穿透性溃疡疼痛可放射至背部疼痛的节律性：DU：进食疼痛缓解疼痛（多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）；GU：进食疼痛缓解（多为餐后痛，一小时左右发作）疼痛的周期性：DU较为突出。数天、数周、数月后，缓解又复发，周而复始。一年四季均可复发，秋末至春初季节多发,GU与DU鉴别,二、其它症状,伴随症状：上腹饱胀、嗳气、反酸、恶心、食欲减退等，以GU多见，缺乏特异性，可能与伴随的慢性胃炎有关。并发症症状：各有相应症状后壁慢性穿孔急性穿孔出血幽门梗阻,并发症,1.上消化道出血（最常见）急诊内镜检查可明确出血原因、部位,胃体溃疡基底可见血痂附着,2.穿孔（最危险）发生率GU为2%5%，DU为6%10%三种后果：溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔）溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡）溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管,3.幽门狭窄发生率2%4%，由DU或幽门管溃疡引起表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，营养不良和体重减轻功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛器质性梗阻：疤痕、粘连,4.癌变GU癌变率1%注意癌变可能：长期慢性GU病史、年龄45岁以上无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差GI检查示胃癌粪OB试验持续阳性经一个疗程（68周）的严格内科治疗，症状无好转者,鉴别诊断,1.功能性消化不良：有消化不良的症状，无器质性病变病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理常能收效X线、内镜检查为阴性结果,2.慢性胆囊炎和胆石症：,疼痛与进食油腻食物有关疼痛位于右上腹可伴有发热、黄疸B超、内镜或ERCP检查有助鉴别,病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，体重下降，内科药物疗效不佳，借助内镜加活检或GI区别怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查胃镜并再次活检强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排除恶性溃疡,3.胃癌：,胰腺非细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤一般很小（200pg/ml,4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征）：,复习思