鼻咽癌CT与MR诊断.ppt

,鼻咽癌CT与MR诊断,2,一、鼻咽癌简介二、鼻咽部正常影像解剖三、鼻咽癌影像学表现四、鼻咽癌分期,3,鼻咽癌（nasopharyngealcarcinoma，NPC）,是鼻咽部粘膜上皮发生的癌肿，占鼻咽部恶性肿瘤的98%以上。全世界80%的鼻咽癌发生在中国。是我国南方最常见的恶性肿瘤之一。有鲜明的地区分布特征，尤其是我国的广东省。男性多于女性，好发于40-60岁之间。,4,鼻咽癌（nasopharyngealcarcinoma，NPC）,早期症状隐蔽，主要有鼻阻塞、鼻出血、耳鸣、耳闷塞及听力减退。鼻咽镜检查肿瘤呈紫红色，触之易出血。好发于鼻咽隐窝和顶壁。按肿瘤原发部位形态可分为结节型、菜花型、粘膜下侵润型和溃疡型。结节型最常见，各型可混合出现，粘膜下侵润型较少见。,5,一、鼻咽癌简介二、鼻咽部正常影像解剖三、鼻咽癌影像学表现四、鼻咽癌分期,6,鼻咽各壁,顶壁：蝶窦及枕骨斜坡上段下前壁：软腭上面，后鼻孔后缘和鼻中隔后份后壁：椎前软组织(侧位片：成人5mm,儿童8mm)下：通口咽,影像解剖,7,鼻咽侧壁及咽旁间隙、肌群,侧壁：内侧翼板（前）咽隐窝、咽鼓管咽口、咽鼓管圆枕肌群及咽旁间隙,8,咽颅底筋膜是由致密结缔组织构成的一个完全封闭并极具抵抗力的筋膜腔。横断面上，起源于翼内板后缘，向后延伸至颈动脉孔前方；在咽后壁行走于颈长肌前方，与椎前筋膜形成潜在的咽后间隙唯一的开口是莫加尼氏切迹：为咽鼓管及腭帆提肌的纤维束通过而形成。莫加尼氏切迹是咽粘膜间隙到颅底的通道。,咽颅底筋膜,9,颈深筋膜浅层包绕血管腭静脉丛神经下颌神经咀嚼肌1.颞肌2.咬肌3.翼内肌：始于翼外板内表面和翼骨锥状突，附着于上颌支。4.翼外肌：始于蝶骨大翼（上头）和翼外板外表面（下头），附着于颞颌关节和下颌颈。它位于咀嚼肌间隙内深层，其前缘无筋膜覆盖。,咀嚼肌,10,咽旁间隙,为充满脂肪的从颅底到舌骨上角的新月状间隙。（上窄下宽）内容：主要为脂肪，无淋巴结、粘膜、肌肉、骨骼；其内有少量异位的唾液腺和血管。以茎突及其附着肌肉为界分为咽旁前间隙、咽旁后间隙。,11,咽旁前间隙：前界：蝶骨翼突内侧板后缘及其颊咽筋膜。后界：茎突及其附着肌肉、茎突咽筋膜组成的茎突隔。上界：蝶骨大翼及颞骨岩部。下界：下颌下腺表面筋膜。内界：上部为鼻咽腔侧壁和咽颅底筋膜；下部为咽上缩肌。外界：外前上部为翼外肌内侧面；外前下部为翼内肌内侧面；外后部为腮腺深叶。内容：大量脂肪组织、腭帆张肌、腭帆提肌、下颌神经及其分支、上颌动脉分支等。,12,咽旁后间隙：前界：茎突隔。后界：头侧直肌、头前直肌前缘。上界：颈静脉孔及附近骨质。下界：舌骨大角水平、下颌下腺。内界：枕骨核颈椎的外侧。外界：茎突积气附着肌肉。内容：颈内动脉、颈内静脉、第.对脑神经、颈交感神经干等。,13,是上颌体后面与翼突间的窄隙,翼鄂窝,14,翼鄂窝,组成前：上颌窦后壁后：翼板前缘上：蝶骨体下面内：颚骨垂直板外下：呈开放状（与颞下窝相连）内容：脂肪、颌蝶鄂神经节侵犯途径上：眶下裂至眼眶下：翼鄂管孔与口腔相连内：蝶鄂孔至鼻腔外：颞下窝,15,一、鼻咽癌简介二、鼻咽部正常影像解剖三、鼻咽癌影像学表现四、鼻咽癌分期,16,鼻咽癌的影像表现,鼻咽腔内改变鼻咽粘膜增厚、表面不光整咽隐窝消失、变平（最常见的早期表现）软组织肿块鼻咽腔变形、不对称、狭窄周围组织侵犯超腔生长咽旁间隙侵犯咽旁结构侵犯颅底骨质侵犯颅内侵犯海绵窦受累转移淋巴结转移远处转移,17,鼻咽部粘膜增厚,鼻咽腔内表现,18,咽隐窝消失,鼻咽腔内表现,19,结节样肿块,鼻咽腔内表现,20,结节样肿块CT,鼻咽腔内表现,21,鼻咽部软组织肿块,鼻咽腔内表现,22,软组织肿块,鼻咽腔内表现,23,鼻咽癌的影像表现,鼻咽腔内改变鼻咽粘膜增厚、表面不光整咽隐窝消失、变平（最常见的早期表现）软组织肿块鼻咽腔变形、不对称、狭窄周围组织侵犯超腔生长咽旁间隙侵犯咽旁结构侵犯颅底骨质侵犯颅内侵犯海绵窦受累转移淋巴结转移远处转移,24,鼻咽癌发展方向,上行型（颅神经侵犯型）：常破坏颅底骨，可累及颅神经，淋巴结转移少见，多为低分化鳞癌。下行型（颈部肿块型：）常有淋巴结肿大，一般无颅底破坏，可有颅神经损害，多为低分化鳞癌。混合型：见于未分化癌。,周围组织侵犯,25,鼻咽癌的扩散,颅外扩展沿侧壁进入鼻腔。侵及对侧，呈巨快型。沿侧壁向下侵及口咽侧壁，达舌骨平面。向鼻咽深部侵润，侵及咽旁间隙或咀嚼肌间隙。侵及翼鄂窝，经眶下裂侵入眼眶，或直接破坏上颌窦后壁和后组筛窦。颅内扩展破坏鼻咽顶部骨质，侵及蝶窦、海绵窦；破坏斜坡侵入后颅凹内。经破裂孔沿颈内动脉侵入海绵窦及颅内，此行径可不破坏颅底骨。破坏破裂孔，向前破坏骶骨大翼（卵圆孔、棘孔）；向后破坏颈内静脉孔、斜坡及舌下神经孔。,周围组织侵犯,26,正常鼻咽颅底筋膜,27,超腔,28,头长肌受累,29,咽旁肌群受累,30,咽旁侵犯CT,31,右咽旁侵犯、左咽旁间隙淋巴结,32,咽旁肌肉侵犯MR,信号特点：在T1WI上呈低信号在T2WI上呈高信号增强扫描不均匀强化,33,咽旁肌肉侵犯,34,咽旁肌肉侵犯,35,鼻窦侵犯,36,眼眶侵犯,37,海绵窦侵犯,38,经卵圆孔累及海绵窦,39,海绵窦侵犯CT,40,颅底骨质破坏,CT：观察骨皮质敏感表现：骨质密度减低或致密MRI：优缺点：观察骨皮质敏感性较差，但观察骨松质破坏敏感，可以早期发现骨松质破坏敏感序列：T1WI平扫表现：T1WI脂肪高信号降低,41,斜坡骨质破坏,解剖特点,42,正常斜坡MR,43,斜坡骨质破坏MR,44,斜坡骨质破坏MR,45,正常蝶骨基底部,46,蝶骨基底部骨质破坏,47,岩骨尖破坏CT,正常,右岩骨尖破坏,48,正常岩骨尖MR,49,岩骨尖骨质破坏MR,50,岩骨尖破坏MR,51,翼突基底部和蝶骨大翼,52,正常翼突基底部,53,翼突基底部破坏-MR,54,翼突基底部和蝶骨大翼骨破坏,55,蝶骨大翼破坏、海绵窦侵犯,56,鉴别诊断鼻咽纤维血管瘤,纤维组织、丰富血管，易大出血；由以男性青少年多见。又称男性青春期出血性鼻咽纤维血管瘤。明显迅速强化及延时增强效应，边界清楚。压迫性骨质吸收破坏。,57,生长于颅底骨质，尤以斜坡好发。虽为良性肿瘤，但有融骨性骨质破坏，似恶性。病程较长，而鼻咽癌病程较短。鼻咽粘膜完整，一般不发生转移。非均匀性强化，强化曲线为上升-平台-下降，不同于鼻咽癌的速升-速降型。常有点片状钙化，鼻咽癌少见。,鉴别诊断脊索瘤,58,脊索瘤,59,鉴别诊断鼻咽淋巴瘤,60,鼻咽癌的影像表现,鼻咽腔内改变鼻咽粘膜增厚、表面不光整咽隐窝消失、变平（最常见的早期表现）软组织肿块鼻咽腔变形、不对称、狭窄周围组织侵犯咽旁间隙侵犯咽旁结构侵犯颅底骨质侵犯颅内侵犯海绵窦受累转移淋巴结转移远处转移,61,鼻咽癌淋巴转移,早期即有。直接导入咽后间隙的咽后淋巴侧组，汇入上颈静脉淋巴结的深上组。直接导入颈深上组。部分可直接流入颈后三角副神经旁淋巴结。,淋巴转移,62,环状软骨,环状软骨水平以上副神经淋巴结副神经环状软骨水平以下副神经淋巴结,淋巴结分区法,63,鼻咽癌淋巴结转移标准,1.横断面图像上淋巴结最小径10mm；2.中央坏死，或环形强化；3.同一高危区域3个淋巴结，其中一个最大横断面的最小径8mm（高危区定义：N0者，II区；N+者，转移淋巴结所在区的下一区）；4.淋巴结包膜外侵犯（征象包括淋巴结边缘不规则强化；周围脂肪间隙部分或全部消失；淋巴结相互融合）；5.咽后淋巴结：最大横断面的最小径5mm。,淋巴转移,64,鼻咽癌颈淋巴结转移,淋巴转移,65,颈部淋巴结转移CT,淋巴转移,66,颈部淋巴结的MR诊断,注意：不可单独依靠冠状面诊断,淋巴转移,67,颈部淋巴结的诊断,淋巴转移,68,咽旁淋巴结肿大MR,淋巴转移,69,淋巴转移,70,淋巴结肺肝骨,远处转移（简介）,远处转移,71,肺转移,72,肝转移,73,骨转移,74,75,一、鼻咽癌简介二、鼻咽部正常影像解剖三、鼻咽癌影像学表现四、鼻咽癌分期,76,鼻咽癌分期,2009年前用的是92分期（主要基于CT资料的研究）。随着影像学及放射治疗技术的发展，该分期的局限和不足越来越明显。2008年12月26日，中国鼻咽癌临床分期工作委员会在广州成立，对鼻炎癌92分期进行了修订，颁布了“鼻咽癌2008分期”方案。新分期最重大的突破，是确立了MR作为鼻咽癌分期的重要手段。放射诊断医师出具鼻咽癌诊断报告应依据鼻咽癌临床分期的要求。,77,鼻咽癌T分期,T1：局限于鼻咽；T2：侵犯鼻腔、口咽、咽旁间隙；T3：侵犯颅底、翼内肌；T4：侵犯颅神经、鼻窦、翼外肌及以外的咀嚼肌间隙、颅内（海绵窦、脑膜等）。,T1：局限于鼻咽腔内；T2：局部侵犯至鼻腔、口咽、软腭、颈椎前软组织、茎突前间隙，颈动脉鞘区部分侵犯；T3：颈动脉鞘区完全占据，颅底、翼腭窝、单一前组或后组颅神经损害；T4：前后组颅神经同时受损，鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝、第1、2颈椎侵犯。,2008分期,92分期,78,鼻咽癌淋巴结N分期,N0：影像学及体检无淋巴结转移证据；N1a：咽后淋巴结转移；N1b：单侧b、a区淋巴结转移且直径3cm；N2：双侧b、a区淋巴结转移，或直径3cm，或淋巴结包膜外侵犯；N3：、b区淋巴结转移。,N0：未扪及肿大淋巴结；N1：上颈肿大淋巴结且直径7cm，固定及皮肤浸润。,2008分期,92分期,79,期：T1N0M0期：T1N1a1bM0T2N01bM0期：T12N2M0T3N02M0a期：T13N3M0T4N03M0b期：任何T、N和M1,IT1N0M0IIT2N0-1M0T0-2N1MoIIIT3N0-2M0T0-3M0IVaT4N0-3M0T0-4N3M0IVb任何T、任何N，M1,临床分期,2008分期,92分期,临床分期=T分期和/或N分期+1,80,鼻咽癌2008T分期修改要点,MR扫描是2008分期的依据确立扫描规范确立扫描方法咽旁间隙（包括茎突前后间隙）侵犯归为T2翼内肌侵犯归为T3期颅神经侵犯为T4咀嚼肌间隙代替颞下窝,81,鼻咽癌2008N分期修改要点,咽后淋巴结为N1aN分期用RTOG（2006版）颈部淋巴结分区法代替原来的上下颈分区法淋巴结分期因素包括：部位、大小、侧数、包膜外侵犯删除淋巴结的活动度,82,鼻咽癌2008分期-鼻咽腔前界,上颌窦后壁后缘,83,鼻咽腔分界,鼻咽与口咽分界C2下缘水平口咽与喉咽交界C3下缘水平,84,颈深筋膜浅层包绕血管腭静脉丛神经下颌神经咀嚼肌颞肌咬肌翼内肌：始于翼外板内表面和翼骨锥状突，附着于上颌支。翼外肌：始于蝶骨大翼（上头