子宫肌瘤.ppt

子宫肌瘤,新乡市中心医院妇瘤妇科二科,子宫肌瘤,Myomaofuterus,一.概念,子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的良性肿瘤，是由平滑肌和结缔组织所组成。多发生在30岁50岁之间的妇女，尸检发现35岁以上妇女约有20%左右发现有子宫肌瘤。,二.发病相关因素,1青春期后发生，绝经后萎缩2、妊娠或应用雌激素增大，瘤组织中雌激素受体含量增高，与雌二醇的结合力增加20，抗雌激素治疗有效3、孕激素促进肌瘤生长4、多与子宫内膜增生过长并存5、细胞遗传学显示，子宫肌瘤存在染色体的异常。,三.分类classification,按肌瘤部位分为：宫体肌瘤宫颈肌瘤,按肌瘤与肌壁的关系分为,肌壁间肌瘤（intramuralmyoma)占60%70%浆膜下肌瘤（subserousmyoma)占20%粘膜下肌瘤(submucousmyoma)占10%15%,肌壁间子宫肌瘤,浆膜下子宫肌瘤,粘膜下子宫肌瘤,多发性子宫肌瘤,四.病理pathology,巨检：实性球形结节有假包膜切面呈旋涡状镜检皱纹状排列的平滑肌纤维，呈旋涡妆,肌瘤变性,肌瘤失去原有典型结构时称为肌瘤变性。玻璃样变(hyalinedegeneration)囊性变(cysticdegeneration)红色变(reddegeneration)患者主诉急性腹痛、发热、肌瘤迅速增大等。肉瘤变（sarcomatouschange）钙化（degenerationwithcalcification）,五.临床表现（ClinicalManifestation）,症状（SYMPTOM）1、月经改变：（Changeofmenorrhea）2、腹块（Bellytumor）3、白带增多(Moreleucorrhea)4、不孕（INFERTILITY）20405、腹痛、腰酸、下腹坠胀、压迫症状6、继发性贫血(Secondaryanemia),体征（SIGN）A、肌壁间肌瘤子宫增大，表面不规则、有结节感B、粘膜下肌瘤子宫均匀增大，有时子宫口扩张，在宫口内或阴道内可见肌瘤C、浆膜下肌瘤可触及质硬、球状物与子宫有细蒂相连,六、诊断（DIAGNOSIS）,1、育龄妇女有经量增多、经期延长、周期缩短等病史2、查体子宫增大，表面不规则、有结节感或在宫口内或阴道内可见肌瘤3、B型超声检查是诊断子宫肌瘤的常用方法4、腹腔镜和宫腔镜检查,七、鉴别诊断(DIFFERENTIALDIAGNOSIS),妊娠子宫卵巢肿瘤：腹腔镜可确诊盆腔炎性包块：子宫腺肌病及腺肌瘤子宫畸形,八、治疗（TREATMENT）,治疗原则:必须根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等情况综合考虑治疗方法：A、随访观察：小肌瘤、无症状，36月随访一次。B、药物治疗有生育要求的轻度患者，年轻无继续生育要求的重度患者。C、手术治疗肌瘤大于2.5月妊娠子宫大小或继发性贫血时，需手术治疗。方式有：肌瘤切除术、子宫切除术。,药物治疗,适应症：增大子宫似妊娠子宫2个月大小以内，症状不明显或较轻，近绝经年龄或全身情况不能手术者。药物的选择雄激素GnRHa米非司酮中药,治疗进展,子宫肌瘤的超声介入治疗：行超声引导下瘤内无水乙醇注射(PETT)治疗子宫肌瘤的微波治疗：粘膜下肌瘤子宫肌瘤的动脉栓塞治疗子宫肌瘤冷冻疗法：介入性磁共振成像引导下，经小切口向肿瘤内插入冷冻探头（-186）子宫肌瘤的HIFU治疗未来治疗方法：生长因子治疗，干扰素、，基因治疗,1.子宫肌瘤有哪些临床类型及其表现？2.子宫肌瘤的诊断和治疗原则是什么？3.子宫肌瘤有哪些类型的变性？4.子宫肌瘤的病理特征是什么？,子宫内膜癌(Carcinomaofendometrium),概述,子宫内膜癌起源于子宫内膜，是女性生殖道常见的恶性肿瘤,占女性生殖器恶性肿瘤的20%-30%。生育年龄到绝经后均可发生，但63%的患者发病于50-70岁。,流行病学特点,各国的发病率有很大差别:美国和加拿大占10%；印度和南亚仅占-；我国占女性恶性肿瘤的3%。城市的发病率高于农村：-。白种人的发病率为黑人的倍。发病率逐年增加：-年代，子宫颈癌和子宫内膜癌的比例为:，年代达:，近年来达1.1:1。,一、病因学,月经的因素：初潮年龄、延迟绝经妊娠和生育：不孕不育是子宫内膜癌的高危因素体质因素：肥胖、高血压、糖尿病有关疾病：卵巢性索间质瘤，多囊卵巢综合征外源性雌激素和长期三苯氧胺服用史家族及遗传因素X线暴露史,二、病理改变,巨检:弥漫型;局限型,显微镜检:雌激素依赖性肿瘤纤毛状腺癌分泌型腺癌乳头状或腺纤毛型腺癌伴鳞状上皮化生：腺棘癌、腺鳞癌非雌激素依赖性肿瘤透明细胞癌乳头状浆液性癌：恶性程度极高黏液性癌鳞状细胞癌混合型癌未分化癌混杂癌转移癌,三、转移途径,直接蔓延淋巴转移主要转移途径血行转移,图1子宫内膜癌转移途径侵入子宫肌层髂外淋巴结转移侵入子宫颈闭孔淋巴结转移宫旁组织扩散髂总淋巴结转移转移至卵巢、输卵管腹股沟深淋巴结转移转移至阴道骶前淋巴结转移肠曲受侵主动脉旁淋巴结转移髂内淋巴结转移,四、分期,五、临床表现,症状阴道出血阴道排液疼痛全身症状:贫血、消瘦、恶病质体征早期无特殊晚期子宫增大变软,转移扩散现象,六、诊断,分段诊刮活检细胞学超声检查宫腔镜检查其他,七、鉴别诊断,绝经过渡期阴道流血萎缩性阴道炎子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉原发性输卵管癌老年性子宫内膜炎、积脓宫颈癌、子宫肉瘤,八、治疗,目前子宫内膜癌的治疗强调手术为主，特别是早期病例。对于有高危因素的期病例、期、期病例和复发癌，则应采取放射治疗、化学药物辅助的综合治疗。,1.手术治疗,手术适应症：经临床检查，病变局限于子宫，无严重合并症。手术目的：进行手术-病理分期；切除病变子宫及有可能转移的其它病灶。,手术治疗I期：扩大子宫切除+双附件切除II期：根除术+盆腔淋巴结清扫放射治疗老年严重并发症III期、IV期不宜手术,主张应根据盆腔淋巴结是否转移和腹主动脉旁淋巴结是否肿大等决定，具有高危因素（深肌层浸润、G3）的早期患者应行腹主动脉旁淋巴结切除。腹腔细胞学阳性是子宫内膜癌的一个重要的预后因素，应予以重视。目前认为，凡是有条件的医院，术中应常规作仔细大体标本检查和冷冻切片检查，凡镜下证实肌层浸润深度1/2、脉管内有瘤栓、子宫颈峡部已受累、组织分级为G2、G3者和附件受累者都应作盆腔淋巴结清扫术。此外，腹腔细胞学检查，癌组织雌激素、孕激素受体测定应作为常规。,2.放射治疗,各期患者均可给予放射治疗。主要有三种方式：单纯放疗、术前放疗和术后放疗。体外照射和腔内照射相结合，根据原发病灶及侵犯的部位，针对具体情况制定治疗方案。腔内放疗常作为手术前后或单纯放射治疗时使用，目前国内多采用高剂量率后装放射治疗,剂量参考点：子宫内膜癌采用二个剂量参考点来评估腔内治疗剂量的合理性，即A点与F点。A点即传统的宫颈癌腔内放疗剂量参考点，F点位于放射源顶端，子宫中轴旁开2cm处,A点和F点位于同一轴线上放疗剂量：分期A点剂量F点剂量期45GY10%50GY10%期45-50GY45-50GY腔内治疗每周一次，每次剂量6GY-8GY,手术与放射综合治疗,术前放疗：主要用于临床期子宫体较大的病例或期病例腔内全量放疗：放疗结束后8-12周行全子宫附件切除非全量放疗：F点、A点总剂量25-30GY,术后7天-14天行次广泛或广泛子宫切除术术前全量腔内+体外照射对于病变累及子宫浆膜层或子宫外病情较晚者，按放疗原则行根治放疗，放疗后有切除可能者可再行手术。,术后体外照射适应症：对于手术标本检查淋巴结有转移、肌层浸润超过内1/3、子宫外盆腔扩散、腺癌G2、G3及特殊类型腺癌术后应予补充照射剂量：全盆照射45-50GY,必要时加用延伸野（腹主动脉旁照射）40-45GY术后腔内照射适应症：术后标本检查阴道切缘有癌组织或与癌组织邻近者剂量：阴道黏膜下0.5-1cm为参照点，剂量20GY。,术后放疗,子宫内膜癌的放疗剂量单纯放疗体外腔内F点A点50GY/6-8次45-50Gy/6-8次40-50Gy术前全量50GY10%45GY10%腔内非全量F点、A点总量25-30Gy术后全盆40-50Gy黏膜或黏膜下0.5-放疗1.0cm20GY主动脉40-45GY延伸野,化学药物治疗,主要用于晚期、复发癌、有高危因素的各期病例及手术、放疗失败者。子宫乳头状浆液性癌术后化疗应作为常规。化学药物包括激素药物和抗癌药物,化疗方案CAP方案：CTX500mg/m2iv，d1ADM40-50mg/m2，iv，d1DDP50-60mg/m2iv，d1每3-4周重复一次，注意水化。EAP方案：VP1675mg/m2ivgtt1-3天ADM40mg/m2ivd1DDP20mg/m2iv1-3天每4周重复一次CAF方案：CTX400mg/m2iv，d1ADM40mg/m2，iv,d15-FU400mg/m2，d1间隔21天重复TP方案：taxal135-175mg/m2，iv，d1DDP75mg/m2ivd2或卡铂（AUC5）,激素治疗主要适用于一些晚期患者，特别是手术、放疗后复发或有远处转移者。孕激素：醋酸甲地孕酮160mg/日、1次口服；醋酸甲羟孕酮500mg/日，分1或2次口服；乙酸孕酮250-500mg/日肌注。他莫昔分（TAM）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）,预后,手术治疗的5年生存率可达75%-90%5年生存率：期为40%-50-%、期为25%-30%，期为0%-9%。预后影响因素1.年龄：年龄越大、预后越差2.期别：分期对预后判断具有重要的作用，期以上患者的5年生存率明显下降3.组织分化程度：随分化程度上升，生存率明显下降,4.病理类型：内膜样腺癌的预后较好，特殊类型的内膜癌，尤其是乳头状浆液性癌的预后最差5.肌层受累和淋巴结转移6.腹腔细胞学7.雌、孕激素受体：受体阳性者的5年生存率明显提高8.治疗的规范化：治疗不充分或治疗不当都将影响预后9.DNA倍体：DNA为非整倍体者预后差,各期治疗的选择,期手术已作为常规，术式选择如前所述期术前行腔内照射，然后再行根治性子宫切除及淋巴结清除或期内膜癌的手术治疗目前尚