（参考课件）慢性心力衰竭中医诊治思考.ppt

,慢性心力衰竭中医诊治思考,江门市五邑中医院心病科于涛,0,定义由任何结构性、功能性心脏病变引起的心室充盈或者射血功能受损，是一组临床综合征。特征特异性症状：呼吸困难、乏力体液潴留体征：水肿、啰音。是一种进展性疾病,一心力衰竭的定义,二中医对“心衰”病名认识,心胀,心咳,心水,心脏麻痹,素问痹论心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘,厥气上则恐病因及症状与风湿性心脏病病毒性心肌炎相似.,灵枢胀论备急千金要方卷13心脏方甚至神仙济世良方心胀者,烦心而短气,卧不安.包括“虚喘不得卧,咳吐涎沫,心悸,身肿”等心衰症状描述,清代民国心脏衰弱,1,2,3,4,5,素问咳论心咳者,其状引心痛,喉中介介如梗,心咳不已,三焦受之,咳而腹满,不欲饮食,关于肺,使人多涕唾面浮肿气逆也.病因及症状与肺原性心脏病相似.,金贵要略水气病脉证心水者,其人身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿心水为病其脉沉小,属少阴心肾学说早期雏形,三中医对“心衰病症状”认识,喘促(呼吸困难),1,2,3,素问痹论烦则心下鼓,暴上气而喘素问平人气象论左乳之下,其动应衣,宗气泄也金贵要略痰饮咳嗽病脉证水停心下,甚者则悸,微者短气伤寒明理论由于水停心下,心言火而恶水,水既内停,心自不安杂病源流犀烛怔忡或由水停心下医碥悸者,心筑筑惕惕然,动而不安也由于停饮必有气喘之证,肾水上浮凌心,义亦如之,黄帝内经人有逆气不得卧而喘石室秘录喘病治法凡人有气喘不得卧,吐痰如泉涌者,舌不燥而喘不甚,一卧则喘端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难描述金贵要略痰饮膈间支饮,其人喘闷,心下痞坚素问逆调论夫不得卧,卧则喘者,是水气客之景岳全书喘促虚喘者,慌张气怯,声低息短,惶惶然若气欲短,劳动则甚,而唯气促似喘.劳力性呼吸困难的描述,外台秘要:心咳,咳而唾血金贵要略痰饮咳嗽病脉证咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮,浮肿,医宗必读脉候预后喘而气逆,脉数有热不得卧,难治;上气喘嗽而肿,肩息,脉浮大者死,4,5,金贵要略水气病脉证心水华佗中藏经备急千金要方肿而少气不得卧,烦而悸,其人阴肿,肾水:肾水者,其腹大,脐肿腰痛,不得溺,阴下湿如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦济生方水肿门肾水不流,脾舍埋淹,上为喘呼咳嗽,下为足膝衍肿,面浮腹胀,小便不利,外肾或肿,甚则足胫流水.,全心衰竭,备急千金要方心脏方病先行于心者,心痛一日肺喘咳,三日肝胁痛支满,五日脾,闭塞不通,身痛体重诸病源候论肾主水,肺主气,肾虚不制水,故水妄行,浸溢皮肤而身体肿满,流散不已;上乘于肺,肺得水而浮,浮则上气而咳嗽也.,景岳全书水肿肺脾肾,五心力衰竭西医分期,A期,B期,C期,D期,心衰高危患者无结构性心脏病变无心衰症状,有结构性心脏病变无心衰症状或体征,有结构性心脏病变既往或现在有心衰症状,顽固性心衰，需要特殊干预,高血压动脉粥样硬化疾病糖尿病肥胖代谢综合征,既往心肌梗死左室重塑，包括左室肥厚和射血分数降低无症状瓣膜病,有结构性心脏病变和气短、乏力、运动耐量降低,经过最大剂量药物治疗情况下静息时仍然有明显的症状(例如反复住院的患者、不接受特殊干预无法安全出院的患者),静息时有顽固的心衰症状,JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2009;53(No.X),预防阶段,前临床阶段,临床心衰阶段,终末期心衰阶段,六心衰病中医辨证,早期,中期,后期,晚期,心气(阳)虚,心脾阳虚,心肾阳虚,阳气衰微阴阳两虚,心悸气短活动加重胸闷憋气双下肢不肿或轻度浮肿NYHA级,气促咳嗽咯痰腹胀满纳差肢体浮肿面色晃白NYHA-级,浮肿、肢重、肢冷、少尿、面色苍白虛浮、舌体胖大苔白水滑、脉微细伴气促、气短、乏力NYHA-级,全身肿满呼多吸少咳嗽无力精神萎靡脉沉细舌体胖大苔白水滑,水停,JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2009;53(No.X),上焦心肺(气),中上二焦(水饮),少阴病(水血),厥脱,C期,部分D期,形体消瘦肢体微肿咳嗽无力精神萎靡脉细弱舌干红少苔,NYHA级,七心衰病中医治法,早期,中期,后期,晚期,心气(阳)虚,心脾阳虚,心肾阳虚,阳气衰微阴阳两虚,益心气温心阳,健脾温阳化气利水,回阳固脱,水停,C期,部分D期,养阴扶阳,温肾阳利水,活血化瘀,利水逐饮,化痰散饮,八心衰病中医处方,早期,中期,后期,晚期,心气(阳阴)虚,心脾阳虚,心肾阳虚,阳气衰微阴阳两虚,桂枝甘草龙骨牡蛎汤养心汤,苓桂术甘汤五苓散,参附龙牡汤,水停,C期,部分D期,生脉散炙甘草汤,真武汤,血府逐瘀汤,葶苈大枣泻肺汤,小青龙汤,出处,组方,出处,伤寒论原文：火逆下之、因烧针烦燥者、桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之,温振心阳,桂枝12炙甘草6生龙骨30生牡蛎30黄芪20党参30大枣10五味子5,桂枝甘草龙骨牡蛎汤,伤寒贯珠集：桂枝、甘草，以复心阳之气；牡蛎、龙骨，以安烦乱之神。古方选注：桂枝、甘草、龙骨、牡蛎，其义取重于龙、牡之固涩。仍标之曰桂、甘者，盖阴钝之药，不佐阳药不灵。故龙骨、牡蛎之纯阴，必须籍桂枝、甘草之清阳，然后能飞引入经，收敛浮越之火、镇固亡阳之机,伤寒论原文：发汗过多、其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之,发汗后,脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之,功效,组方,出处,证治准绳,心气亏虚,血不养心,人参10黄芪30茯苓45五味子5柏子仁15酸枣仁15远志10当归10川芎10肉桂3半夏10炙甘草15,养心汤,伤寒,组方,金贵,心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之,伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,苓桂术甘汤主之,茯苓45桂枝20白术15炙甘草15泽泻15猪苓15桔梗10杏仁10泽兰10益母草30,苓桂术甘汤,夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之,中焦阳虚,饮停心下,伤寒,伤寒,金贵,假令瘦人,脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之,太阳病,发汗后大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈.若脉浮,小便不利,微热而渴者,五苓散主之,五苓散,脉浮,小便不利,微热消渴者,宜利小便,发汗,五苓散主之,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之,发汗已,脉浮数烦渴者五苓散主之,伤寒汗出而渴者,五苓散主之,中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之,痞不解,其人渴而口烦躁,小便不利者,五苓散主之,主治,组方,伤寒,太阳病,寸缓关浮尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也.如其不下者.转阳明.小便数者,大便必硬,不更衣数十日,无所苦也.渴欲饮水,少少与之,但以法救之,渴者,宜五苓散,五苓散,膀胱气化不利,蓄水证,泽泻15猪苓9茯苓9白术9桂枝6生姜5片半夏10杏仁10炙甘草10橘红皮15厚朴15,伤寒,组方,伤寒,太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身闰动,振振欲僻地者,真武汤主之,少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便不利,或下利,或呕者,真武汤主之,真武汤,附子10茯苓45白术10生姜5片白芍15炙甘草10杏仁10桔梗10橘红皮15厚朴15褚实子15,主治,组方,出处,验方,心阳虚衰,参附龙牡汤,人参10附子15生龙骨30生牡蛎30白芍15炙甘草10干姜10麦冬15五味子5,功效,组方,出处,伤寒论:伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之,滋阴养心,健脾益气,生地30麦冬15麻仁15阿胶10人参10炙甘草20大枣10枚生姜15桂枝15清酒500ml,炙甘草汤,功效,组方,出处,伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之,风寒束表,水饮内停,麻黄9桂枝9干姜9细辛9五味子5芍药9半夏10炙甘草10,小青龙汤,伤寒心下有水气,咳而微喘,发热不渴,服汤已渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主