三踝骨折裴四才.ppt

踝部骨折,WANGBIN,2.腓骨下端,外踝,一、应用解剖组成骨骼,3.距骨上端关节鞍状面,1.胫骨下端,内踝,后踝,踝穴,踝关节,WANGBIN,负重量最大,动作灵活（跖屈、背伸、内、外翻）,内踝,外踝,倾斜度（易内翻损伤）,WANGBIN,应用解剖,内踝,外踝,前宽后窄,内高外低,WANGBIN,韧带,三角韧带,外踝韧带,胫腓下韧带,WANGBIN,踝关节运动与稳定性特点1.内翻大于外翻，内翻位损伤多见。2.跖屈大于背伸，跖屈位损伤多见。,二、病因病理,病因根据受伤的姿势可有内翻、外翻、外旋、纵向挤压、侧方挤压、跖屈、背伸等多种暴力，其中以内翻暴力最多见，外翻暴力次之。,WANGBIN,1.内翻暴力足踝强力内翻，内踝受到挤压，多为斜形骨折；外踝受到牵拉，多为撕脱性横断骨折。,踝部内翻型损伤,WANGBIN,内翻损伤机理,受伤时，足底外缘先着地，致踝部在内翻位骨折,WANGBIN,2.外翻暴力足踝强力外翻，外踝受到挤压，多为斜形骨折；内踝受到牵拉，多为撕脱性横断骨折。,踝部外翻型损伤,WANGBIN,外翻损伤机理,受伤时，足底内缘先着地，致踝部在外翻位骨折,WANGBIN,二、临床表现与诊断要点1.踝部外伤史2.临床表现踝部肿胀、疼痛、功能障碍；足踝部畸形畸形，骨擦音。,WANGBIN,影像学检查,踝部正侧位X线片可明确骨折部位、性质、及类型CT检查断层扫描可详细描述关节面损伤的情况三维重建可详细描述骨折端每一个组成部分的移位,WANGBIN,指导制定术前计划,诊断要点,踝部肿胀疼痛,踝关节功能障碍,骨擦音,外观畸形,X线照片,WANGBIN,WANGBIN,分型,度骨折,度骨折,度骨折,WANGBIN,WANGBIN,WANGBIN,WANGBIN,分型,1940Lauge-Hansen分型：旋后-内收型（-度）旋前-外展型（-度）旋后-外旋型（-度）旋前-外旋型（-度）1972WeberAO分型：以腓骨骨折线为基准为分型A（1-3）（1-3）B（1-3）（1-3）C（1-3）（1-3）足旋前才发生腓骨高位骨折，旋后发生腓骨低位骨折,“AO”or“Lauge-Hansen”?,三踝骨折是踝关节骨折分型中的一部分，严格地讲，并无专门分型。L旋后-外旋型度AO分型B（3）L旋前-外旋型度AO分型C（1-3）3,旋后外旋型度：B（3）,旋前外旋型度：C（2）3,Lauge-Hansen分型源于对伤时暴力过程的重演，在判断损伤程度和韧带损伤情况很有帮助,但繁琐复杂AO分型简便易记，便于临床应用,可在急诊时由非专科医生作出判断,但在术前判断损伤程度和制定复位顺序方面缺乏指导性。,分型治疗,将两种方法结合使用简便+全面先由术前腓骨骨折部位区分B或C型（AO），分别对应于SE和PE（Lauge-Hansen）既而通过其-度判定损伤程度，制定手术方案。,踝部骨折是关节内骨折，复位应力争达解剖复位，恢复关节面的平整，防止出现创伤性关节炎。,1.无移位骨折将石膏托或夹板踝关节固定于中立位34周。,2.有移位骨折,WANGBIN,1)整复方法复位手法：拔伸反向复位法。长袜套牵引法,WANGBIN,手法整复（三踝骨折为例之一）,1、对抗牵引，纠正重叠移位,WANGBIN,手法整复（三踝骨折为例之二）,2、内翻旋转，纠正外翻畸形,WANGBIN,手法整复（三踝骨折为例之三）,3、固定足，按压外踝，纠正外踝移位,WANGBIN,手术方法,俯卧位，采用内外踝后弧形切口，外踝以3.5mm13管型保护钢板，加或不加拉力螺钉固定，后踝两枚4.0mm松质骨或可吸收螺钉或不固定，内踝松质骨螺钉或张力带钢丝固定,术后处理,术后酌情放置引流，中立位石膏固定周，68周部分负重,一复位有重、有序,不应过分强调和机械遵循某个复位顺序，而必须在充分熟悉解剖、分型以及伤情的前提下，尽一切可能首先恢复腓骨解剖形态和长度,M51100343旋前外旋度（C2）,腓骨复位如遇困难则牵开腓骨长短肌显露后踝，必要时探查内侧结构对于旋后外旋型度骨折，后踝常为两部分骨折(后内和后外),而两部分骨折线相连，于跟腱下内外同时显露复位固定,二关于下胫腓联合,是否固定一直存在争议。RamseyandHamilton提出距骨在踝穴向外侧移位1mm，胫距关节接触面积将减少42%，此成为固定下胫腓联合最常被引用的理论基础但Michelsen等证实在正常人体轴向负荷时，距骨的侧方移位即可达2mm,固定下胫腓的缺点限制下胫腓原有微动,易加重术后踝关节背伸障碍负重前需二次手术取钉,固定指征应为：腓骨骨折高位或粉碎无法解剖复位固定内侧结构无法修复旋前型分离程度较旋后型重,F40272481旋后外旋度,M57261402旋前外旋度(Maisonneuve),F63245761旋前外旋度,操作要点：踝关节极度背伸位拧入前内斜25-30忌角度偏小，伤及胫后血管神经束,三、后踝(Volkmantriangle)处理,如不准备固定后踝，不应切开后踝骨膜，而以C型臂监视下解剖复位为准，术后可不用引流条如固定则至少两枚螺钉，以防旋转，方向后外下前内上。前后穿钉技术并无推广优势。后踝位置深在，骨膜较厚，应放置引流,F66274463旋后外旋度,F20272353旋前外旋度,四、韧带的恢复,无须常规探查三角韧带和下胫腓前韧带，深层三角韧带即使损伤，临床也难辨清及修补，盲目探查只会加重韧带损伤不赞成术后立即行踝关节功能活动，应坚持石膏固定34周，来完成韧带修复,五、分型手术,应理解Lauge-Hansen分型源于对伤时暴力过程的重演，其逻辑性和直观性均优于AO分型，尤其在术前预见损伤状况、进行切口设计和制定复位顺序三个方面常常显示出AO分型无法比拟的优越性,F21274475旋后外旋型度,闭合复位后,手术后,F63274