（中西医结合临床专业论文）中药联合生活方式对igt人群转化率的影响.pdf

j k t 7 ，t ， c ， ，- 。 未， _专。山 - 0 、 ， 原创性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是在导师的指导下独立完成的，文中 除注明引用的内容外，不包含任何其他已经发表的科研成果。对本文研究作出 重要贡献者，已在文中以明确方式表明。本声明的法律责任完全由自己承担。 论文作者签名 坦! ：臣：z ! 导师签名日期 关于学位论文使用授权的声明 本人完全知道中国中医科学院有关保留使用学位论文的规定，同意学校保 留或向国家有关部门机构送交论文的复印件和电子版，允许被查阅和借阅。本 人授权中国中医科学院可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进 行检索，可以采用影印、缩印或其他复印手段保存和汇编本学位论文。 ( 保密论文在解密后应遵守此规定) 论文作者签名日期旌! ：! i ， 咋1 k j 目录 摘要l a b s t r a c t 3 英文缩略词5 前言7 综述一针对糖尿病前期人群的国内外大型临床试验9 1 研究概况j 9 1 1f d p s 芬兰糖尿病预防研究9 1 2a u s d i a b 澳大利糖尿病、肥胖和生活方式干预研究1 0 1 3s l i m 新西兰生活方式干预糖耐量受损研究1 0 1 4g o a l 研究1 1 1 5d a n s u k 研究1 1 1 6a t t i c a 研究1 l 1 7d p p 美国糖尿病预防计划。1 2 1 8s t o p - n i d d m 研究1 3 1 9t r i p o d 曲格列酮预防糖尿病研究1 3 1 1 0x e n d o s 研究。1 4 1 1 1h o p e 心脏后果预防评估试验1 4 1 1 2d r e a m 研究1 4 1 1 3 大庆糖尿病预防研究1 5 1 1 4 阿卡波糖和二甲双胍对i g t 人群糖尿病预防的效果研究1 6 1 1 5 中国糖尿病防治协作组调查。1 7 2 存在问题。1 8 2 1 从a d a 的推荐看糖尿病前期干预1 8 2 2 从0 g t t 看糖尿病前期的筛选1 8 3 研究现状与展望1 9 3 1i g t 有效干预，刻不容缓。1 9 3 2i g t 干预，体重下降是关键1 9 3 32 型糖尿病一级预防的经验。1 9 3 4 干预i g t 的药物选择2 0 3 5 干预i g t 的同时，预防心脑血管病2 1 3 6 从指南推荐看糖尿病前期的诊断演变2 1 3 72 型糖尿病预防研究和预防实施之间的距离有多远2 2 综述二2 7 中医治疗糖尿病前期的现状与存在问题2 7 1 概述2 7 1 1 中医病因2 7 1 i 1 饮食因素2 7 1 1 2 久坐少动2 8 1 1 3 情志失调：2 8 1 2 病机及演变规律2 9 1 3 治疗2 9 1 3 1 基础治疗2 9 1 3 2 中药干预3 1 2 中医药治疗i g t 的现状3 2 2 1 对病因病机的认识3 2 2 1 1 从脾虚立论3 2 2 1 2 从肝郁立论3 2 2 1 3 从禀赋学立论3 2 2 1 4 从痰瘀立论3 2 2 1 5 从阴虚燥热立论3 3 2 2 实验研究进展3 3 2 3 临床研究进展3 3 2 3 1 从消渴阴虚燥热理论着手临床3 3 2 3 2 从中满内热着手糖尿病前期3 4 3 存在问题3 4 4 前景与展望3 s 正文3 7 中药联合生活方式对i g t 人群转化率的影响3 7 1 研究创新点3 7 2 研究目的3 7 3 研究终点3 7 4 评价指标3 7 5 研究措施一3 8 6 给药方法3 8 6 1 治疗组3 8 6 2 对照组3 8 7 研究的时间3 8 8 样本量的计算依据。3 8 9 研究人群3 9 9 1 诊断标准3 9 9 2 纳入标准3 9 9 3 排除标准3 9 ( 7 ) 可能对受试药过敏者；4 0 9 4 剔除标准4 0 9 5 脱落标准4 0 1 0 技术路线4 0 1 0 1 干预方案。4 1 1 0 2 临床研究流程图。4 2 1 1 数据管理4 3 1 1 1 数据集定义4 3 1 1 2 统计分析方法4 3 1 2 研究过程中的质量控制一4 3 1 2 10 g t t 试验的控制”4 3 1 2 2 洗脱期的处理4 4 1 2 3 一般生活方式干预的方法”4 4 1 2 4 临床过程中的监查4 7 1 3 研究结果5 2 1 3 1 两组患者的基线资料对比5 3 1 3 2 主要疗效指标结果s 4 1 3 3 次要指标结果s 6 1 3 4 对中医症状的影响6 1 1 3 5 脱落率分析6 2 1 3 6 安全性分析6 2 1 4 讨论6 4 个人简历”6 9 中药联合生活方式对i g t 人群转化率的影响 摘要 目的：主要探讨中药复方1 联合一般生活方式干预1 年对i g t 人群逆转为 正常血糖、转变为2 型糖尿病和稳定在i g t 阶段的影响。其次分析对i g t 心血 管危险因子的影响。 方法：采用随机对照、双盲、多中心临床研究的方法。于2 0 0 8 年3 月 - 1 2 月问筛查全国1 7 家中医院的i g t 高危人群9 4 6 例，对怀疑糖耐量受损者( 4 4 6 例) 进行1 个月的洗脱，洗脱期内不给药，仅进行一般生活方式干预。洗脱期后 再次进行o g t l 检查，符合入组者4 1 0 例。将最终入组的4 1 0 例患者随机分为治 疗组和对照组，治疗组给予中药复方1 ( 5 粒，r i d ) 联合一般生活方式干预， 对照组给予安慰剂( 5 粒，t i d ) 联合一般生活方式干预。每3 个月复查空腹血 糖、餐后血糖和体格检查、中医症状问诊，基线和疗后1 2 个月还增加血脂和安 全性检查项目。研究通过了中国中医科学院广安门医院伦理委员会的批准，所 有入组的患者均签署了知情同意书。 结果：截止2 0 1 0 年3 月3 1 日，收集n i g t 患者3 9 3 例，经盲态审核后有3 4 1 例进 入符合方案集( p p s ) 分析，其中治疗组1 7 4 例，对照组1 6 7 例。基线时，治疗组 与对照组的身高、体重、b m i 、腰围、臀围、f b g 、p 2 b g 、t g 、t c 、h d l c 、l d l c 和s b p 、d b p 比较，差异均无统计学意义( 胗0 0 5 ) ，具可比性。服药1 2 个月后， 治疗组糖尿病发病率为1 6 0 9 ，对照组为2 6 3 5 ，差异有统计学意义( p = o 0 2 0 ) ； 治疗组7 0 例( 4 0 2 ) 转为正常血糖，对照组为6 8 例( 4 0 7 ) ，差异无统计学意 义( 仁0 9 2 7 ) ；治疗组有7 6 例( 4 3 7 ) 稳定在i g t 阶段或转化为i f g ，对照组为 5 5 例( 3 2 9 ) ，治疗组明显高于对照组，差异有统计学意义( 卢0 0 4 1 ) 。与基 线相比，治疗组第6 、9 个月f b g 显著降低( p o 0 1 ；p o 0 5 ) ；两组服药后p 2 b g 水平均显著下降( 治疗组胸 o 0 5 ) 。两组疗后 中医症状积分均显著下降( 胸 0 0 5 ) ， b o t hg r o u p sa r ec o m p a t a b l e t h ei n c i d e n c eo fd i a b e t e si s16 0 9 i nt r e a t e d g r o u p ，a n d2 6 3 5 i nc o n t r o l l e dg r o u p ，s t a t i s t i c a ld i f f e r e n c e ( p = 0 0 2 0 ) ；7 0 3 中国中医科学院2 0 0 7 级博士学位论文 p a t i e n t s ( 4 0 2 ) t r a n s f o r m e dt on o r m a lg l u c o s ea f t e r12m o n t hi nt r e a t e d g r o u p ，a n d6 8p a t i e n t s ( 4 0 7 ) i nc o n t r o l l e dg r o u p ，n od i f f e r e n c eb e t w e e nt h e t w og r o u p ( p = 0 9 2 7 ) ；7 6p a t i e n t s ( 4 3 7 ) s t a b l ea ti g to ri f gs t a g ei nt r e a t e d g r o u p ，w h i c hi ss i g n i f i c a n t l yh i g h e rt h a nc o n t r o l l e dg r o u p ( 5 5p a t i e n t s ，3 2 9 ) ( p = o 0 4 1 ) c o m p a r e dt ob a s e l i n e 。6 ma n d9mf b gl e v e ld e c r e a s e ds h a r p l y ( p 0 0 1 ；p 0 0 5 ) p 2 b g d e c r e a s e ds i g n i f i c a n t l yi nb o t hg r o u pa f t e rb a s e l i n e ( t r e a t e dg r o u pp 0 0 5 ) t c ms y m p t o ms c o r ed e c r e a s e da p p a r e n t l yi nb o t hg r o u p ( p 1 5 0 9 ，运动量增加至少 1 5 0 分钟周中度强化运动；或体重减少 7 ，每日减少总热量1 6 7 2 0 9 k j ； 饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的3 0 以下。强化生活方式干预可使糖尿病危 险率降低3 0 - - 5 8 。但多数人都很难长期坚持强化生活方式干预的建议，一般 生活方式干预才是可以推广的基本措施： 若1 6 t 患者对生活方式干预效果不满意，需考虑药物干预。常用的有双胍 类药物、q 一糖苷酶抑制剂和胰岛素增敏剂。目前的研究表明，药物干预的疗效 似乎不如生活方式干预，但是对不能坚持生活方式干预的人群或某些特殊人群， 还需采取适当的药物干预来加以补充。 近年来，国际上通过生活方式干预和药物治疗糖尿病前期的研究较多，初 步总结如下： 1 研究概况 1 1f d p s ( t h ef i n n i s hd i a b e t e sp r e v e n t i o ns t u d y ) 芬兰糖尿病预防研刭1 - 3 】 f d p s 研究于1 9 9 3 - - 1 9 9 8 年入选5 2 2 名( 男1 7 2 名，女3 5 0 名) 中年( 平 均年龄5 5 岁) 肥胖( 平均b m i3 1 k g m 2 ) 的i g t 患者，其中4 8 7 名患者完成基 线问卷调查并接受至少一次对之前1 2 个月物理运动强度的质量评价。研究人员 将患者随机分为接受标准的饮食和运动咨询( 对照组) 或强化的个体咨询( 干 预组，包括减重、食物摄取和增强物理运动的建议) 。平均干预4 年，对仍没有 进展为糖尿病的受试者进一步随访3 年，即平均总随访7 年。干预组2 年后平 均体重下降3 5 k g ，对照组为0 8 k g 。阻断糖尿病进展的程度和受试者达到更多 以下目标的情况显著相关：体重下降( 5 ) ，降低脂肪摄入( 3 2 k g m 2 ，其中2 5 为i g t 患者。第1 2 个月，2 0 的参加受试者达 到5 个主要生活方式结果中的4 个，而物理运动和减重的目标却很少达到。该 试验证明生活方式咨询可以有效、可行的推广到“真实世界 中2 型糖尿病高 危人群。 1 5d a n s u k ( p r e v a l e n c ea n dc h a r a c t e r i s t i c so f i m p a i r e dg l u c o s e m e t a b o l i s m i n p a t i e n t s r e f e r r e dt o c o m p r e h e n s i v e c a r d i a c r e h a b i l i t a t i o n ) 【l o 】 纳入2 0 1 名接受心脏康复治疗的患者，纳入后对无2 型糖尿病的患者进行 3 个月的o g t t 检查。其中，4 2 名( 2 1 ) 患者在纳入时已患有2 型糖尿病，o g t t 诊断出2 6 名( 1 3 ) 未识别的2 型糖尿病患者，3 6 名( 1 8 ) i g t 患者和1 9 名 ( 9 ) i f g 患者。仅依靠快速血糖，1 9 的患者将被漏诊。 1 6a t t i c a ( t h ea s s o c i a t i o nb e t w e e na d h e r e n c et ot h em e d i t e r r a n e a nd i e t a n df a s t i n gi n d i c e so fg l u c o s eh o m o e o s t a s i s ) 【1 1 】 2 0 0 1 - - - 2 0 0 2 年间随机入选1 5 1 4 名男性1 5 2 8 名女性( 1 8 - - - 8 9 岁) 且无心血 管病史的患者。2 型糖尿病的总发病率为男性7 9 ，女性6 o 。血糖正常者的 中国中医科学院2 0 0 7 级博士学位论文 平均饮食积分为( 2 6 3 6 8 ) ，i f g 者为( 2 5 7 + 6 4 ) ，糖尿病者为( 2 2 2 5 8 ) ( p 7 ) ，7 4 维持至少 1 5 0 分周的中等强化运动。安慰剂组、二甲双胍组和生活方式干预组的体重平 均减少0 1 k g 、2 1 k g 和5 6 k g 。生活方式干预在男性和女性、各年龄组和各种 群中同样有效。各均未见严重不良反应。依体重指数对研究人群分层发现，二 甲双胍对b m i 在2 4 - - 3 0k g m 2 之间的受试者预防糖尿病进展方面无效，而对b m i 3 5k g d 的受试者可以起到和强化生活方式干预同样的效果。只有生活方式 干预组的心血管危险因素得到改善，但是d p p 在这方面的数据还不够充分。 1 2 中药联合生活方式对i g t 人群转化率的影响 1 8s t o p n i d d m ( t h es t u d yt op r e v e n tn o n i n s u lin d e p e n d e n td ia b e t e s m e l li t u s ) m - z 4 s t o p n i d d m 研究是采用阿卡波糖干预i g t 人群的多中心、以安慰剂为对照 的随机化临床研究，在加拿大、德国、奥地利、北欧诸国( 挪威、丹麦、瑞典和 芬兰) 、西班牙和以色列9 个国家的4 0 个研究中心进行，研究从1 9 9 5 年1 2 月 开始至2 0 0 1 年8 月止。主要目标是评价阿卡波糖对i g t 转变成2 型糖尿病转化 率的作用。次要目标为评估阿卡波糖治疗对下列指标的影响：葡萄糖耐量、血 压、血脂、高胰岛素血症、胰岛素敏感性、心血管事件、b m i 。1 4 2 9 例i g t 患 者随机接受安慰剂( r f 7 1 5 ) 或阿卡波糖( 1 0 0 m gt i d ，j f 7 1 4 ) ，平均年龄5 4 5 岁，平均b m i3 1 k g m 2 。平均随访3 3 年。与安慰剂组比较，阿卡波糖治疗组降 低糖尿病相对风险达2 5 ( 一次0 g t t ) 。如果进行第二次o g t t 正式诊断，阿卡 波糖治疗组降低相对风险达3 6 。治疗3 年后，5 1 l 例患者转化为糖尿病，其中阿 卡波糖组和安慰剂组分别为3 2 8 和4 1 8 。阿卡波糖疗法降低2 型糖尿病相对 风险2 5 ，新发高血压风险3 4 ，心血管事件风险4 9 。s t o p n i d d m 研究的初步 结果显示阿卡波糖不仅能延缓或预防i g t 进展为糖尿病，还能增加i g t 向正常糖 耐量的转化率，减少相关的高血压和心血管疾病。阿卡波糖的作用不受年龄、 b m i 和性别影响。阿卡波糖的作用可能与改善胰岛素抵抗和降低餐后高血糖， 从而降低b 细胞对高血糖的应激反应。 1 9t r i p o d ( t h et r o g l i t a z o n ei np r e v e n t i o no fd i a b e t e ss t u d y ) 曲格列 酮预防糖尿病研究矧 2 3 6 名有妊娠糖尿病史的西班牙妇女被随机分为安慰剂组和曲格列酮组。 平均随访3 0 个月，两组的2 型糖尿病年发病率分别为1 2 1 和5 4 ，p o 0 1 。 因此，曲格列酮可相对降低5 6 的进展糖尿病数。8 个月的洗脱期之后，将继续 观察药物的预防作用。这可能与保护胰岛b 细胞功能保护和降低慢性胰岛素抵 抗有关。作用机制很可能是通过激活细胞核受体p p a ry ，影响葡萄糖耐受不良 的自然病程和预防糖尿病，而不仅仅延迟糖尿病的出现。研究人员将进一步研 究目前新推出的两种噻唑烷二酮类药物( 罗格列酮和匹格列酮) 的作用机制来 13 中国中医科学院2 0 0 7 级博士学位论文 证实分类效应和改善胰岛素敏感度是否有助于预防2 型糖尿病。 1 1 0x e n d o s ( x e n i c a li nt h ep r e v e n t i o no fd i a b e t e si no b e s es u b j e c t s ) 矧 赛尼可预防肥胖者的糖尿病研究 3 ，3 0 4 名肥胖者，平均b m i3 7 3k g m 2 ，其中2 1 的受试者在基线时患有 i g t ，平均年龄4 3 3 岁。随机分为接受减肥制剂奥利斯特( 1 2 0 m gt i d ) 联合生 活方式改变或安慰剂联合生活方式改变。人群监测4 年预防2 型糖尿病。奥利 斯特组第1 年和第4 年平均减重明显高于安慰剂组。危害比分析显示，第4 年 奥利斯特组与安慰剂组相比降低2 型糖尿病风险达3 7 3 。与安慰剂组相比， 接受奥利斯特治疗的患者的腰围和l d l 胆固醇的平均降低数较高，收缩压和舒 张压改善的程度较好。排除生活方式改变的影响，奥利斯特疗法显著降低糖尿 病发病率，在基线i g t 的患者中更加明显。 1 1 1h o p e ( t h eh e a r to u t c o m e sp r e v e n t i o ne v a l u a t i o nt r i a l ) 心脏后果 预防评估试验乜7 1 h o p e 对心脏病患者的研究发现，a c e i 类药物可能延迟或预防2 型糖尿病的 发病。随机抽取了5 ，7 2 0 名非糖尿病患者中，2 5 7 例在随访4 5 年中进展为糖 尿病。雷米普利组的病例显著低于安慰剂组( 3 6 比5 4 ；r r o 6 6 ：p o 0 0 1 ) 。 1 1 2d r e a m ( u s i n gr a m i p r i1a n dr o s i g li t a z o n et op r e v e n td i a b e t e s ) 2 a - 嚣 d r e a m 是首个评价血管紧张素转换酶抑制剂( a c e i ) 雷米普利和格列酮类药 物罗格列酮是否能延缓i f g i g t 向2 型糖尿病进展的大型研究。来自全球2 1 个 国家1 9 1 个研究中心的52 6 9 例3 0 岁以上i f g 和( 或) i g t 患者入选该研究，其 中1 8 3 5 ( 3 5 ) 为单纯i g t ，7 3 9 ( 1 4 ) 为单纯i f g ，2 6 9 2 ( 5 1 ) 同时为两种 紊乱。1 4 - 2 0 天的安慰剂导入期后，患者随机进入罗格列酮( 8 m g d ) 或安慰剂和 雷米普利( 1 5 m g d ) 或安慰剂治疗的2 x 2 析因设计，随访3 - 5 年。研究首要终 点为出现2 型糖尿病或死亡，次要终点包括逆转至正常糖耐量、血糖控制水平、 1 4 中药联合生活方式对i g t 人群转化率的影响 b 细胞功能改变、胰岛素抵抗和心、肾转归。各组患者基线情况相似，与安慰 剂组相比，雷米普利组降低糖尿病风险达9 9 6 ，但不具统计学差异。然而，雷米 普利组患者恢复至正常血糖水平的比例显著高于安慰剂组，说明雷米普利确实 具有改善血糖代谢的作用。根据该结果，目前不推荐雷米普利用于糖尿病预防， 但对于合并a c e i 应用指征( 如高血压、心衰、血管疾病等) 的i g r 患者，可优 先考虑雷米普利。罗格列酮组首要终点发生率为1 1 6 ，安慰剂组为2 6 ( 1 7 0 4 ) ， 表明首要终点发生危险降低6 0 。如仅统计糖尿病发生率，则罗格列酮组为 1 0 6 ，安慰剂组2 5 ( 翩0 3 8 ) ，表明罗格列酮使糖尿病风险降低6 2 。总之， 罗格列酮对糖尿病的预防效果与生活方式干预相当，优于既往研究中二甲双胍 和阿卡波糖的作用。 亚组分析表明，无论患者性别、年龄、种族、居住地还是肥胖程度等差异， 罗格列酮均显著降低这类患者的首要终点发生率。且随着患者基线体重和腰臀 比的增加，从罗格列酮中的获益更多，罗格列酮似乎减弱或消除了肥胖与糖尿病 高危之间的相关性。对次要终点的分析显示，罗格列酮组血糖恢复至正常( 空腹 血糖 6 1m m o l l 和糖耐量正常) 的患者比例是安慰剂组的1 7 倍。若按美国 糖尿病学会( a d a ) 更严格的空腹血糖标准( 2 5 岁) 进行3 年前瞻性研 究。初访时按区域分成对照组、饮食运动组、阿卡波糖组和二甲双胍组，每年进 行o g t t 复查，同时空腹状态测量身高、体重、血压、血脂等。对照组除进行一般 糖尿病防治知识宣教外，不进行强化教育；饮食运动组按个体情况安排饮食及运 动方案，每年重复宣教饮食及运动的治疗意义；药物干预组每月定期发放口服药 物，剂量为阿卡波糖5 0 m gt i d ，二甲双胍0 2 5 9r i d 。研究发现，初访时4 组基 线资料无统计学差异。3 年末，对照组空腹血糖( f p g ) 及o g t t 后2 小时血糖( 2 h p g ) 均有上升，平均每年糖尿病发病率为11 6 ；饮食运动组f p g 轻度升高，但2 h p g 轻度下降，平均每年糖尿病的发病率为8 2 ；阿卡波糖组和二甲双胍组f p g 及2 h p g 均有显著下降，每年糖尿病发病率分别为2 0 和4 1 。药物组3 年末平均f p g 与对 照组、饮食加运动组比较差异有显著性。多因素比例风险模型回归分析显示基线 2 h p g 、体重指数与糖尿病呈独立正相关，阿卡波糖和二甲双胍组治疗与糖尿病发 病率呈独立负相关。阿卡波糖组和二甲双胍组糖尿病发病危险性分别下降8 7 8 和7 6 8 。表明在i g t 干预治疗中，小剂量药物干预治疗可达到显著地减少糖尿病 发生的效果。 1 1 5 中国糖尿病防治协作组调查 分析1 5 6 3 7 例中国成人( 2 5 岁) 的糖代谢异常( 糖调节受损和糖尿病) 的 分布和特点，参考1 9 9 9 年w h o 糖尿病诊断标准将研究对象分为7 组：正常糖耐量 n g t ，空腹血糖( f p g ) 6 1 m m o l l 及o g t t 2 小时血糖( p g 2 h ) 7 8 r e t o o l l 、 单纯空腹血糖受损( i i f g ，6 1 f p g 7 o m m o l l 及p g2 h 7 8 r e t o o l l ) 、单纯糖 耐量异常( i i g t ，f p g 6 1 m m o l l 及7 8 p g2 h 1 1 1 m m o l l ) 、同时f p g 及p g 2 h 异常( i f g i g t ，6 1 f p g 7 o m m o l l 及7 8 p g 2 h 1 1 1 m m o l l ) 、单纯空腹 高血糖的糖尿病( i f h ，f p g 7 0m m o l l 及p g 2 h i 1 1 m m o l l ) 、单纯餐后高血 糖的糖尿病( i p h ，f p g 7 o m m o l l 及p g 2 h 1 1 1m m o l l ) 、同时空腹及餐后 高血糖的糖尿病( i f h i p h ，p g 2 h 1 1 1 m m o l l 及f p g 7 0 姗0 1 l ) 。研究发现， n g t 、i i f g 、i i g t 、i f g i g t 、i f h 、i p h 和i f h i p h 的频率分别为5 0 8 、8 8 、 1 2 3 、6 1 、6 4 、5 2 和1 0 4 。i i g t 是中国成人糖调节受损最常见亚型，发 1 7 中国中医科学院2 0 0 7 级博士学位论文 病率随年龄增加而升高。i l f g 发病率仅次于i l g t ，占糖调节受损的3 2 3 。 2 存在问题 2 1 从i d a 的推荐看糖尿病前期干预嘲 美国糖尿病学会( a d a ) 2 0 0 7 预防延迟2 型糖尿病推荐以下几点作为糖尿 病前期的治疗： 糖尿病高危人群需要获知中度减肥和参加规律物理运动的诸多益处( a ) ； 应给与i g t 患者减肥建议和增强物理运动的说明( a ) 应给与i f g 患者减肥建议和增强物理运动的说明( e ) 随访咨询对成功预防很重要( b ) 应每1 2 年检测糖尿病前期患者转化为糖尿病的情况( e ) 应密切关注、适当治疗其他心血管危险因素( 如吸烟、高血压、血脂紊乱) ( a ) 由于可能的不良反应和经济成本，支持药物疗法的证据还不够充分( e ) 由此看出，i g t 的预防主要在生活方式干预，而患者自身因素在生活方式 干预中其主要作用，直接影响干预的强度和结果，很多患者难以长期坚持。 2 2 从o g t t 看糖尿病前期的筛选 i g t 的诊断主要依据o g t t 试验，而o g t t 试验存在的问题是它是一个耗时 实验，需要有非常高的变异依从系数口。此外，对早期代谢缺损的敏感性不高。 例如，一级亲属有糖尿病的患者往往有非氧化葡萄糖代谢损害( 表明胰岛素抵 抗) ，而此时o g t t 试验可以正常口引。因此，需要开发能识别2 型糖尿病高危人 群的简单预测模型。如有研究表明口3 1 ，在识别2 型糖尿病高危人群方面，b m i 、 空腹血糖和空腹血清脂质组成的简单模型优于口服葡萄糖负荷后2 小时血浆血 糖值。 o g t t 试验之外附加测量血红蛋白a 。( h b a 。) 可以更好的识别2 型糖尿病高 危患者。虽然h b a 。与o g t t 相比有很多优势( 如不受检测当天时间，近期运动 水平，代谢压力和饮食摄入的影响) ，但国际糖尿病专家委员会并不建议l - l b a , 。 1 r 中药联合生活方式对i g t 人群转化率的影响 作为诊断糖尿病或任何筛选试验方法。o g t t 仍是日常实践中识别2 型糖尿病高 危人群和诸多研究所采取的方法。 3 研究现状与展望 3 1i g t 有效干预，刻不容缓 李光伟教授指出，大庆糖尿病预防研究除了在证明生活方式干预可预防糖 尿病之外，还有一个未被注意但却极为重要的结果，即中国i g t 人群向2 型糖 尿病迈进的速度很快，甚至快于美国人。 大庆糖尿病预防研究和美国d p p 研究的i g t 人群糖负荷后2 小时血糖水平 平均值都是1 6 0 m g d l ，但中国1 6 t 人群的糖尿病发病率在体质指数( b m i ) 为2 2 4 和2 7 5 者中分别为1 3 3 和1 7 2 ，但美国i g t 人群远比中国人肥胖，其b m i 为3 4 2 者的发病率仅为1 1 1 。可见，糖尿病的预防是全世界所面临的巨大挑 战，而在中国更是迫在眉睫。 3 2i g t 干预，体重下降是关键 在2 0 0 3 年法国巴黎召开的第1 8 届国际糖尿病联盟大会上，美国d p p 研究 的参与者r i c h a r dh o m m a n 就d p p 结果进行分析后指出：体重下降是强化生活方 式干预延缓2 型糖尿病发病的决定因素；体重下降也是延缓2 型糖尿病发病的 因素之一；体重下降1 公斤，约可降低糖尿病发病率1 3 ；若单纯饮食控制和 运动锻炼，而体重不下降，则不能保证降低糖尿病发病率的疗效。 在这方面，d p s 和d p p 研究的结果一致。因此，对于2 型糖尿病高危人群 i g t 群体而言，生活方式干预降低体重是有效预防和延缓2 型糖尿病发病 的重要手段。 3 32 型糖尿病一级预防的经验 生活方式干预能在不同种族的高危人群中有效预防糖尿病； 这种干预的强度必须适当，过强的生活方式干预会大大增加退出干预的 人数，中等强度的干预才能既有效又能为广大人群接受并常年坚持( 大庆糖尿病 1 9 中国中医科学院2 0 0 7 级博士学位论文 预防研究未采用过于激烈的强度大的干预，失访率仅8 ，而d p p 、d p s 研究中 体重减轻第一年达标率 5 0 ) ； 干预方案( 方法和强度) 可因地制宜，更肥胖的人群需要更强的干预； 虽然在不同种族人群中，药物干预都未能显示出像生活方式干预那样的 良好结果，但因为在某些人群中生活方式干预较难付诸实行，或效果较差，适 当的药物干预是必要的； 药物干预的效果在很大程度上受到年龄和肥胖程度的影响：二甲双胍对 年轻肥胖者更有效。生活方式干预在严重肥胖者中的效果略逊于二甲双胍。 3 4 干预1 6 t 的药物选择 干预糖尿病前期的理想药物应符合的条件有：长期使用安全、无严重不 良反应，不引起低血糖；能高改善胰岛素抵抗，增加胰岛素的敏感性；不 刺激胰岛d 细胞，避免其动能早衰；停药后有较长的后续作用；具有一定 的心血管保护作用 目前，采用的药物有d p p 中的二甲双胍，s t o p - n i d d m 中的阿卡波糖，d r e a m 和t r i p o d 中的噻唑烷二酮类，d r e a m 和h o p e 中的a c e i 类及x e n d o s 中的减肥 制剂。这些药物都可以不同程度的降低2 型糖尿病风险，其中二甲双胍降低糖 尿病发生率的疗效是生活方式干预的一半，其减重和降低空腹血糖的作用明显， 青少年和肥胖患者从中获益更多，价格低和长期用药副作用小；阿卡波糖预防 糖尿病的疗效与二甲双胍相似，但有人不能耐受其胃肠道的副作用，且其降低 餐后血糖的作用优于空腹血糖并有一定的心血管保护作用。噻唑烷二酮类药物 虽具有较好的后续作用，但因