脱机的相关问题.ppt

1,机械通气脱机相关问题,2,影响脱机拔管的因素,人工气道的影响；导管，管路;机械通气：时间，控制辅助模式，呼吸肌废用时间，CIPM，膈肌功能；评估中枢驱动力；负荷与能力；不同脱机策略评估；脱机参数的影响；不同疾病对脱机的影响；拔管参数的应用；Conclusion,3,MorbidityAssociatedWithProlongedIntubationandMechanicalVentilation,VocalcordgranulomasUlcerationofthetruevocalcordsCircumferentialfibrousstenosisoftracheaEpithelialdamage,lossofcilia,andimpairmentoftrachealmucusclearanceRiskfactorfornosocomialpneumoniaPrecludesoralfeeding,4,Theassessmentofweaningproceedsintwophases:Phase1:ToensurethatcertainbasiccriteriaregardinginitialreasonforMVare-satisfiedPhase2:Determinewhetherweaningislikelytosucceedonthebasisofspecifiedcriteria,5,Majordeterminantsofabilitytoweancanbeclassifiedintothreecategories:oxygenationventilatorypumpfunctionneuropsychiatricstatus,READINESSFORVENTILATORWEANING,6,CriteriaofAdequacyPaO260mmHgonFIO2200Selectedcausesoffailure:Hypoventilation:neurologicinjuryordrugsV/Qmismatch:airspaceds,severeCHFAnatomic(R-to-L)shunt(racardiac,pulmonaryA-Vmalformation),CVO2orexcessiveO2ERduetolowCOorhypermetabolism,OXGYGENATION,7,PaO260mmHgwithFiO2200mmHgCardiacindex2.1L/min/m2Nolacticacidosis,Oxygenation/O2Transport,8,撤机参数,反映患者呼吸肌的机械参数变化撤机参数是评价患者维持自主呼吸和氧合的客观标准血气分析反映病人的氧合作用，PaCO2水平是撤机的主要参数直接的评价方法是无辅助呼吸试验.,9,CriterionofAdequacyPaCO225cmH2O时撤机成功。Pimax4cmH2O；成功组P0.120cmH2O/L.s）,很可能是撤机失败的原因。哮喘病人撤机的标准也并非气道阻力需降至58.5升/分的占58.9%，58.5升/分的占41.1%。82例拔管成功病人的咳嗽峰流速（CPEF）为71.123.1升/分，8例拔管失败病人的咳嗽峰流速（CPEF）为50.514.8升/分。,55,咳嗽峰流速预测值,咳嗽时CPEF测量和拔管72小时成功与否的结果的关系描绘了ROC曲线（见图4），结果发现CPEF用于预测拔管结果有显著意义（P=0.008），ROC面积的95%可信区间为（0.614，0.919）。最佳临界点是58.5升/分钟，当CPEF58.5升/分钟时预测拔管失败的特异度是63.4%，敏感度是87.5%。阳性预测值0.40，阴性预测值0.01。该结果与MihaiSmina等人研究的结果（60升/分钟）相近。,56,57,拔管失败的病例,在本项研究有8例病人拔管失败，病人均再次插管上机，6例病人经气管切开后最终撤机成功，1例因肺纤维化死亡，1例死于顽固性心衰。失败的病人中，3例为通气不足，1例为低氧血症，3例通气不足合并低氧血症，1例反复心衰。有5例完全不能自主咯痰。,58,咳嗽峰流速临界值,Bach和Saporito对49个由于神经肌肉疾病造成慢性呼吸衰竭患者的研究-160升/分MihaiSmina等人在2003年发表的对95个拔管病人研究-60升/分本研究结果（2007年，90个病人）-58.5升/分,59,Conclusion,对于各种原因引起的呼吸衰竭患者，当他们神志清醒能合作，并能通过SBT时，咳嗽峰流速对拔管结果有预测作用，咳嗽峰流速（CPF）58.5升/分的病人拔管的成功率较高。呼吸机内置肺流速计的方法应用范围广，操作简便，不增加病人经济负担，不增加病人痛苦，对于预测病人拔管后的咯痰能力，提高拔管成功率很重要。对脱机不能咳痰患者，确定是否气切有价值,60,呼吸机依赖的常见问题,中枢驱动力不足；监测P0.1心血管问题：心衰；监测血流动力学变化，EVLWI；AutoPEEP-过度肺膨胀；监测曲线，波形，环呼吸肌无力：呼吸肌萎缩，CIP/M，监测肌电图，膈肌电图；应用模式的影响，最好是压力，自主模式；呼吸负荷过重；监测R,C,PEEPi精神因素，心理依赖；对全身状况估计不足：病因(如：严重呼吸功能不全等），诱因，合并症；医源性因素：医生临床经验不足；,61,62,呼吸机依赖原因,中枢原因；能力与负荷：呼吸泵；呼吸负荷；过度肺膨胀；继发心功能不全；呼吸机设定原因；对全身状况的评估；合并其他器官功能不全；医源性原因；,63,解决呼吸机依赖常见问题,监测P0.1：判断中枢驱动力状况：-对维持自主呼吸至关重要调节适当的通气支持，PS水平；以防止通气不足或通气过度（诱发呼吸肌疲劳或肌肉萎缩；PEEP的设定：防治萎陷伤，但不应导致过度肺膨胀；适当的PEEP要比大VT更好；PEEP适当设定PEEP不应增加Pmean；不应达到PEEPtot，及过度肺膨胀。大VT导致：肺损伤及气胸；对心脏的干扰：血流动力学改变，心律失常；过度肺膨胀-减弱呼吸肌力。,64,过度肺膨胀在呼吸肌，胸壁，和心血管系统的效应肺过度膨胀1可影响呼吸肌，在COPD患者膈肌功能减低；2可改变胸廓形状；因此，引起呼吸肌复杂的修饰，通过形状和肌肉的相互作用：膈肌变平变短，膈位于胸壁更低，减弱吸气作用；使患者更依赖肋间肌和呼气肌。当肺容量从RVtoTLC时，膈肌实际变短30-40%。3肺疾病能引起心功能失常：增加右室后负荷：因肺循环结构变化及低氧肺血管收缩增加PVR,右室前负荷减少：因ITP增加限制静脉回流；CO减低：主要涉及呼气时腹压和ITP增加.SignificanceofhyperinflationinCOPDJoforgandysfunction,2007;3:44-54,65,通气模式：有创通气：PC模式比容控模式好，可维持气道压的稳定；自主模式或闭环模式：PSV,PRVC,ASV,PAV/PPS,控制气道压在30-35cmH20；适当选择无创通气；如何克服RR及VT大：方法：降低MV或PC支持水平以增加F；应避免浅快呼吸；控制VT300-500ml，以保证PaCO2在允许范围；过程因人而异，个体化原则；克服呼出气阻力：控制肺感染；加强呼吸道管理；上述措施可最大限度的减低机械通气对心肺的干扰。,66,较长时间机械通气的管理（1）,以下措施加快撤机，尤其在长期机械通气不能转为自主呼吸的患者，这些干预有助于撤机：（1）抬高床头至少30有助于缓解来自腹内容物对膈肌的压力；减低吸入性肺炎的机会；更容易清除过多的气道分泌物。应用旋转床40旋转，降低VAP和肺膨胀不全；（2）吸痰与足够气道湿化有助于预防黏液栓；（3）防治支气管痉挛，控制感染，预防性使用抑酸剂：降低VAP发生；（4）避免不必要的睡眠中断；,67,较长时间机械通气的管理（2）,（5）借助环境刺激激励患者与家人及来访者沟通。借助写字板，