消化系统病理.ppt

第十七章消化系统病理Chapter17PathologyofAlimentarysystem,广州中医药大学病理教研室,消化系统的构成：structureofalimentarysystem,消化系统的功能：functionofalimentarysystem,消化道Digestivetract,消化腺Digestivegland,吸收营养Absorption,排出废物excretion,消化食物Digestion,消化系统的组成和功能,第一节慢性胃炎（ChronicGastritis）第二节溃疡病（PepticUlceration）第三节病毒性肝炎（ViralHepatitis）第四节肝硬变（CirrhosisofLiver）第五节常见恶性肿瘤(NeoplasticDisease)第五节肝功能不全（Liverfailure）,Contents本章介绍的内容,目的要求：了解慢性胃炎的病理变化；掌握溃疡病的病理变化及并发病；掌据病毒性肝炎的病理变化与各类型的特点；掌握肝硬变的病理变化及门脉高压症的表现；了解消化系统常见恶性肿瘤；了解肝性脑病的发病机制。,第一节慢性胃炎ChronicGastritis,食欲下降、上腹部不适或胀痛、饭后饱胀、嗳气,分类Classification,胃炎：Gastritis,临床表现(ClinicalFeatures):,胃粘膜的炎症性病变。,急性胃炎(Acutegastritis)慢性胃炎(Chronicgastritis),胃,胃体小弯黏膜皱襞比较平滑。胃体前、后壁的黏膜皱襞呈分叉状。胃体大弯黏膜皱襞较粗而多，常呈脑回,胃窦的黏膜皱襞容易因充气而消失，故胃镜下表现为光润平滑,正常胃粘膜,一、慢性浅表性胃炎chronicsuperficialgastritis,病理改变：肉眼（胃镜）：病变粘膜轻度充血、水肿，表面有灰白或黄色粘液性渗出物覆盖，可伴有出血点或糜烂。,Macroscopicallyslighthyperemiaandoedemaareseen;erosionandhaemorrhageoccursandmucusexcudatecoversfocalgastricmucosa,hyperemia7haipE(:)5ri(:)miE充血mucus5mju:kEs粘液focal5fEukEl病灶的mucosamju:5kEusE黏膜,慢性浅表性胃炎chronicsuperficialgastritishyperemiaandexcudateongastricmucosa,胃黏膜高度水肿，反光增强，伴有充血,胃体部黏膜充血水肿，可见比较密集的圆形充血性红斑，伴有病理分泌物渗出,胃窦黏膜密集分布小结节状隆起，隆起顶端糜烂或有凹陷，伴有充血水肿,粘膜固有层充血、水肿，不同程度的炎细胞浸润，以淋巴细胞和浆细胞为主。,Microscopicallyhyperemiaandedemaoflaminapropriamucosae.Lymphocyteandplasmacellmucosalinfiltrate,镜下：,laminalmin薄层,慢性浅表性胃炎chronicsuperficialgastritisLymphocyteandplasmacellmucosalinfiltrate,痊愈(healing)长期不愈慢性萎缩性胃炎,转归：Sequelae,Sequelaesikwi:l后遗症,结局,病变特点是胃粘膜萎缩变薄，腺体减少甚至消失,常伴有肠上皮化生。Thecharacteristicfeatureisvaryingdegreeofatrophyofglandularelements.（一）病因、发病机制及分型Aetiology,pathogenesisandtypes（1）A型(TypeA)病变主要在胃底和胃体部，与自身免疫有关，常伴有恶性贫血（2）B型(TypeB)病变局限于胃窦部，与自身免疫无关，不伴有恶性贫血,二、慢性萎缩性胃炎chronicatrophicgastritis,glandular5lAndjulE腺的aetiology7i:ti5ClEdVi病因学pathogenesispAWE5dVenisis发病机理,恶性贫血是由于维生素B12吸收障碍引起的巨细胞贫血.此时胃腺可严重萎缩,壁细胞丧失,不能分泌内因子,而内因子是维生素B12吸收的辅助因子。有多种迹象提示本病具有免疫学和遗传基础.在恶性贫血患者,90%患者具有抗壁细胞及其成分的抗体,包括抗内因子和质子泵H+,K+-ATP酶抗体,而在其他类型的萎缩性胃炎中,存在这些抗体的患者少于20%.半数恶性贫血的患者同时有甲状腺抗体,反之壁细胞抗体也可见于30%的甲状腺炎患者.在恶性贫血患者的亲属中,10%20%可出现恶性贫血样胃炎和萎缩,65%有壁细胞抗体,20%有内因子抗体.低球蛋白血症也可能与恶性贫血相关.最近研究发现某些恶性贫血患者可能由幽门螺杆菌慢性感染引起.胃切除,长期应用H2拮抗剂或质子泵抑制剂,粘液水肿也可导致相似的内因子分泌缺乏.偶尔恶性贫血为先天性的。,（附）恶性贫血,肉眼（胃镜）：胃底部胃壁变薄，粘膜皱襞消失、粘膜平滑、有光泽，暗红色，病变部位粘膜下血管清晰可见。粘膜表浅糜烂，可见灶性出血。,（二）病理变化（Morphology）,MacroscopicallyThemucosaisflattened;absenceofrugalfold;vesselsareapparentthroughthethinnedoutmucosa,Rugalru:gE皱的,慢性萎缩性胃炎ChronicatrophicgastritisThemucosaisflattened;absenceofrugalfold;vesselsareapparentthroughthethinnedoutmucosa,胃窦粘膜充血水肿，粗糙不平，密集的扁平隆起似铺路石子样,胃黏膜一部分红白相间，以白为主，粗糙不平，血管透露（萎缩）；另一部分充血发红伴有水肿（浅表）。两者边界十分明显,镜下：病变区粘膜层萎缩变薄，腺体绝对数量减少，腺体变小，排列紊乱，有些腺体腔呈囊状扩张，腺上皮细胞扁平；可出现粘液分泌细胞化生或肠上皮化生。严重病例可呈不典型增生；间质中有不同程度的淋巴细胞、浆细胞浸润，甚至形成淋巴滤泡。,microscopically：LymphocyteandplasmacellresponseGlandularatrophyLaminapropriafibrosisIntestinalmetaplasia7metE5pleiziE化生,LaminalAmEnE薄板、薄片或薄层metaplasia7metE5pleiziE化生,慢性萎缩性胃炎ChronicatrophicgastritisLymphocyteandplasmacellresponseGlandularatrophyLaminapropriafibrosisIntestinalmetaplasia,消化性溃疡是以胃或十二指肠粘膜形成慢性溃疡为特征的疾病。多发于2050岁的青壮年，男性多于女性临床表现：周期性上腹部疼痛、反酸、嗳气等症状一、病因及发病机制：(Aetiologyandpathogenesis)目前认为胃粘膜防御屏障功能的破坏是粘膜组织被胃酸和胃蛋白酶消化而形成溃疡的主要原因。胃液-胃酸与胃蛋白酶粘膜屏障-(粘液屏障，细胞屏障),第二节消化性溃疡PepticUlceration,Thegastricmucusbarrier,粘膜的屏障功能：粘液屏障（Themucusbarrier）粘膜屏障（Thesurfaceepithelium）,（一）幽门螺杆菌（HP）的感染HP能分泌尿素酶、蛋白酶、磷酸脂酶，破坏胃粘膜的防御屏障。（二）长期服用非类固醇类抗炎药如阿司匹林等。刺激胃粘膜，抑制粘膜前列腺素的合成影响粘膜血液循环。（三）胃酸分泌增加迷走神经功能紊乱、吸烟、高钙血症；ZollingerEllison综合征患者。（四）应激和心理因素,基本环节-酸性胃液对胃或十二指肠粘膜“自我消化”(Pathogenesis),引起胃粘膜屏障功能损害的因素：,HP长期服用阿司匹林等抗炎药物吸烟胃酸分泌增加、长期精神紧张、高血钙,胃酸胃蛋白酶,正常粘膜,表面粘液分泌碳酸氢盐分泌到粘液粘膜血流上皮再生能力前列腺素产生完整的上皮屏障,HP感染NSAIDS吸烟酒高胃酸分泌十二指肠胃返流,溃疡形成,出血,幽门狭窄,穿孔,癌变,愈合,缺血休克胃排空延迟,防御机制受损,损伤性因素,防御性因素,损伤增加,图17-2消化性溃疡形成机制,好发部位：胃溃疡多发生于胃小弯近幽门处十二指肠溃疡多发生于十二指肠球部,Sitesare:Stomach:mostcommonondistal5distEl末梢的lessercurve.Duodenal7dju(:)Eu5di:nl,十二指肠的:intheproximalduodenum7dju(:)Eu5di:nEm,十二指肠closetothepyloruspai5lC:rEs幽门.,二、病理变化(Morphology),MacroscopicallyPepticulcersaretypically12cmindiameterwithsharplydefinedborderssurroundingtheulcercrater5kreitE弹坑.,肉眼：溃疡多为一个，圆形或椭圆形，直径约为1cm（2cm)，溃疡边缘整齐，状如刀切。周围粘膜皱襞可有轻度水肿，有时可因瘢痕收缩而呈现以溃疡为中心的星芒状。底部平坦而干净，或覆有薄层渗出、坏死物，有时溃疡底部呈漏斗状尖端指向贲门，幽门侧溃疡边缘各层组织呈阶梯状。溃疡一般较深，穿过粘膜下层，深达肌层甚至浆膜。,胃溃疡Gastriculcer,镜下：溃疡底部分为四层：1、渗出层：少量纤维素、白细胞等炎性渗出物2、坏死层：致密红染的坏死组织3、肉芽层：毛细血管和成纤维细胞4、瘢痕层：肉芽组织老化而成的瘢痕组织,Microscopically:SuperficiallayeroffibrinandinflammatoryexudateFibrinoid5faibri7nCid纤维蛋白样的necrosisGranulation7rAnju5leiFEn肉芽tissueFibrosis,胃溃疡gastriculcerAlow-powerviewofapepticulcertoillustratethedepthoflesion,胃溃疡镜下改变,胃溃疡gastriculcerthebaseconsistsofnecrotictissueandpolymorph5pClimC:fexudateoverlyinginflamedgranulationwhichmergeswithmaturefibrous(scar)tissue,胃溃疡gastriculcer,三、结局和并发症sequelaeandcomplications,1、愈合（healing）2、并发症出血(haemorrhage)(complications)穿孔(perforationp:fE5reIF(E)n)幽门狭窄(pyloricstenosissti5nEusis)癌变(malignanttransformation),出血,慢性胃溃疡癌变,第三节病毒性肝炎viralHepatitis,病毒性肝炎(viralHepatitis)由肝炎病毒引起的肝实质细胞变质为主的炎症，是一种十分常见的传染病。,中医将其归属于黄疸和胁痛的范围。,一、病因及传染途径Causativevirusandmodeoftransmission,乙型乙肝病毒血液青壮年HBV(DNA)有,甲型甲肝病毒消化道儿童无HAV（RNA)青少年,类型病因主要传染途径好发人群病毒携带者,丙型(HCV)、丁型(HDV)肝炎经血传染，戊型(HEV)肝炎经消化道传染,(一)肝细胞损伤的机制,ComparisonofthepathogenesisofHAVandHBVhepatitis,ThedegenerationandnecrosisoflivercellsCellularswellingandballooningchangeAcidophilicchangeandacidophilicbodyNecrosisSpottynecrosisPiecemealnecrosisBridgingnecrosisSubmassivenecrosisMassivenecrosis“ground-glass”hepatocytes,二、基本病理变化(Morphology),(一)肝细胞变性坏死1、胞浆疏松化和气球样变2、嗜酸性变和嗜酸性小体形成3、溶解性坏死肝细胞点状坏死碎片状坏死桥接坏死亚大块坏死和大块坏死4、毛玻璃样肝细胞,Acidophilic9AsIdEJfIlIk嗜酸的Piecemeal5pi:smi:l零碎的hepatocyte5hepEtEsait肝细胞,正常肝组织,肝细胞胞浆疏松化Cellularswellingoflivercells肝索拥挤，肝细胞肿胀，胞浆空亮，含水量增多,1、胞浆疏松化和气球样变,肝细胞气球样变Ballooningchangeoflivercells肝细胞明显膨大、变圆，胞浆透明、淡染，整个细胞膨大如气球样。气球样变之细胞已超过正常的3倍。,2、嗜酸性变和嗜酸性小体形成,嗜酸性小体(凋亡)acidophilicbody,嗜酸性变及嗜酸性小体acidophilicchangeacidophilicbody肝细胞体积缩小，胞浆浓缩红染，呈嗜酸性变；或胞浆进一步浓缩，细胞变圆，核碎裂、溶解消失，呈嗜酸性小体状,点状坏死仅数个肝细胞的溶解坏死，坏死灶内见炎细胞浸润,3、肝细胞溶解坏死,碎片状坏死(Piecemealnecrosis)肝小叶周边肝细胞呈带片状或灶状坏死、炎细胞浸润，使肝界板破坏，汇管区见较多的炎细胞浸润,桥接坏死(Bridgingnecrosis)肝组织呈条带状坏死，炎细胞浸润和结缔组织增生,肝组织大块坏死massivenecrosis,毛玻璃样肝细胞Thelivercellswithaground-glasstexture乙型肝炎病毒感染的肝细胞胞浆内可见嗜伊红染色的、细密均匀的颗粒，半透明，似毛玻璃状,4、毛玻璃样肝细胞,表面抗原免疫组化肝细胞胞浆内HBsAg(DAB显色),(二)炎细胞浸润以淋巴细胞、单核细胞为主(三)增生性改变1、Kupffer细胞增生、肥大2、肝星状细胞增生3、肝细胞再生和小胆管增生,InfiltrationbyinflammatorycellsLymphocyteandplasmacellinfiltrateRegenerationLivercellsBileductepitheliumKuffercellsHepaticstellatecells,汇管区炎细胞浸润（HE）Lymphocyteandplasmacellinfiltrateonportalarea,(二)炎细胞浸润,坏死灶炎细胞浸润（HE）Lymphocyteandplasmacellinfiltratenecroticarea,三、临床病理类型(一)急性(普通型)肝炎(acuteviralhepatitis)最常见黄疸性肝炎(icterichepatitis):多由甲肝病毒引起无黄疸性肝炎(anicterichepatitis):多由乙肝病毒引起,Microscopicappearance:BallooningchangeAcidophilicchangeandAcidophilicbodySpottynecrosisInfiltrationbyinflammatorycellsHyperplasiaofKuffercellsRegenerationoflivercellsThecharacteristicfeatureistheextensivedegenerationandslightnecrosis,镜下：特征1.肝细胞广泛变性，但坏死轻微。主要是肝细胞胞浆疏松化和气球样变常见嗜酸性变和嗜酸性小体，点状坏死2.有以淋巴细胞为主的炎细胞浸润。3.可见再生的肝细胞，增生的Kupffer细胞。,hyperplasia7haipE(:)5pleiViE增生,急性普通型肝炎acuteviralhepatitis肝细胞气球样变明显而易见，可见单个肝细胞及点状坏死。,急性普通型肝炎acuteviralhepatitis肝细胞松化，气球样变，可见点状坏死。,肉眼(grossappearance)：肝脏体积增大，包膜紧张，质软颜色变红临床病理联系(clinicalfeatures)：肝区疼痛，消化道功能紊乱（腹胀，食欲不掁）肋缘下可触到肝脏，血清转氨酶升高，甚至黄疸结局：多数半年到1年内恢复。少部分可发展为慢性肝炎。,1、轻度慢性肝炎：有点(灶)状坏死，偶见轻度碎片状坏死，汇管区见周围纤维增生，肝小叶结构完整。2、中度慢性肝炎：肝细胞坏死明显，除灶性坏死及更严重的碎片状坏死外，还出现特征性的桥接坏死(图8-22)，坏死后肝小叶内有桥形纤维带形成，但小叶结构大部分保存。3、重度慢性肝炎：肝细胞坏死重且广泛，有重度的碎片状坏死及大范围桥接坏死。坏死区出现肝细胞不规则再生。小叶周边与小叶内肝细胞坏死区间形成纤维条索连接。纤维间隔分割肝小叶结构。,二.慢性肝炎(chronichepatitis)概念：病毒性肝炎持续在半年以上者即为慢性肝炎。,noactivehepatocytenecrosis;Thelivercellshaveaground-glasstexture;InfiltrationbyinflammatorycellsandhyperplasiaofKuffercells;Smallamountsoffibroustissueinportalareas;Thelivercellswithaground-glasstexturecanbeenseenisthecharacteristicfeature.Or,necrosisoflivercells;piecemealnecrosis,bridgingnecrosis;Regenerationoflivercells;Inflammationandfibroustissueextendingfromportalareasintoadjacentparenchyma;piecemealnecrosisandbridgingnecrosisarethecharacteristicfeatures,Microscopicappearance,慢性肝炎chronichepatitis(Focalnecrosis)肝细胞变性坏死较重，坏死呈片状,慢性肝炎chronichepatitis(Piecemealnecrosis)示肝小叶周边的肝细胞坏死、炎细胞浸润，使肝界板破坏(碎片状坏死)，汇管区见较多的炎细胞浸润,慢性肝炎ChronichepatitiS(Bridgingnecrosis)示肝组织条带状坏死(桥接坏死)发生后，炎细胞浸润和结缔组织增生,结局：,预后较差，肝硬变或癌变率较高。,病变特点为肝实质迅速而广泛的坏死镜下：（1）坏死区毗连成片，肝细胞成荒芜，网状纤维支架塌陷。（2）汇管区及肝小叶内炎细胞浸润。（3）Kupffer细胞增生肥大。肝细胞再生现象不明显。,（三）重型肝炎(severehepatitis),MicroscopicappearanceMassivenecrosisInfiltrationbyinflammatorycellshyperplasiaofKuffercells,1、急性重型肝炎(fulminanthepatitis),fulminant5fQlminEnt爆发性的,急性重型肝fulminanthepatitis(massivenecrosis)肝细胞弥漫性坏死，仅残存少量肝细胞，大量炎细胞浸润，枯否氏细胞增生等。,急性重型肝炎fulminanthepatitis(massivenecrosis)肝细胞大片坏死溶解，仅小叶周边有部分肝细胞残留，并发生脂肪变性()。扩张的肝窦充血(),急性重型肝炎(急性黄色肝萎缩)Fulminanthepatitis(Acuteyellowatrophy)肝脏体积缩小，包膜皱缩，切面红褐色，有红、黄相间的斑纹状，似脾样改变,肉眼：肝体积明显缩小，重量减轻，色黄，包膜皱缩，质地十分柔软。(急性黄色肝萎缩),结局：,多因肝昏迷，消化道出血，急性肾功能衰竭而死亡，如能渡过急性期则可发展为亚急性重型肝炎。,镜下：(1)肝细胞大片坏死，网状纤维支架塌陷。(2)坏死区炎症细胞浸润明显。(3)坏死区结缔组织增生明显，再生肝细胞呈不规则的结节状，小叶周边部有小胆管增生。肉眼(grossappearance)：肝脏缩小，包膜皱缩，表面高低不平，呈黄绿色，质地略硬。(亚急性黄色肝萎缩),MicroscopicappearanceSubmassivenecrosisInfiltrationbyinflammatorycellsFibrosisandnodularregenerationoflivercells,2、亚急性重型肝炎SubacuteFulminanthepatitis,病变特点为肝实质广泛的坏死，同时有肝细胞结节状再生,亚急性重型肝炎SubacuteFulminanthepatitis,坏死后性肝硬化Postnecroticcirrhosis假小叶较大，大小不均，纤维间隔宽，有大量淋巴细胞，中性白细胞浸润。,结局：部分患者可治愈，多数将发生肝功能不全或逐渐过度为坏死后性肝硬变。,小结,1、肝炎病毒的类型：HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、HGV2、基本病理变化：变质、渗出、增生，以变质性改变为主3、临床病理类型及特点急性(普通型)肝炎：肝细胞广泛变性，但坏死轻微慢性持续性肝炎：肝细胞变性坏死均较轻，可见毛玻璃样肝细胞慢性活动性肝炎：肝细胞变性坏死更广泛严重。可见碎片样坏死、桥接坏死急性重型肝炎：肝实质迅速而广泛的坏死亚急性重型肝炎：肝实质广泛的坏死，同时有肝细胞结节状再生,第四节肝硬变livercirrhosis,肝硬变(livercirrhosis)：由于肝细胞长期遭受损伤，不断发生弥漫性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，三者反复交错进行，结果使肝小叶结构破坏，肝体积缩小，质地变硬，表面和切面均呈结节状，称为肝硬变。,cirrhosissI5rEJsIs硬化,正常肝脏,分类:,(1)门脉性肝硬变Portalcirrhosis以小结节为特征门脉高压症明显,门脉性肝硬变,(2)坏死后性肝硬变postnecroticcirrhosis肝脏表面和切面有大小不一的粗大结节,坏死后性肝硬变,(4)淤血性肝硬变(congestivecirrhosis)肝脏质硬，红褐色，有“槟榔肝”之特征(5)寄生虫性肝硬变肝表面有散在浅沟，将肝脏分割成分叶状或条束状凹陷。,淤血性肝硬变(上)寄生虫性肝硬变(下),胆汁肝硬变,(3)胆汁性肝硬变(biliarycirrhosis)肝脏表面呈细颗粒状，常被胆汁染成深绿色,biliary5bailjEricongestivekEn5dVestiv,一、病因及发病机制(Aetiologyandpathogenesis)(一)病毒性肝炎(viralhepatitis)慢性肝炎：门脉性肝硬变最主要的原因(二)慢性乙醇中毒(alcoholicliverdisease)机制：乙醇在肝内氧化成乙醛和乙酸(三)营养缺乏(imbalanceofnutrition)蛋氨酸、胆碱缺乏(四)化学毒物(poisonsandtoxins)四氯化碳砷等作用,(1)门脉性肝硬变(Portalcirrhosis),二、病理变化（Morphology）,肉眼肝体积缩小，重量减轻。质地变硬，包膜增厚。表面呈小结节状突起。切面满布与表面相同的黄褐色,圆形或椭圆形结节。,MacroscopicallyTheliveristawnyandcharacteristicallyknobbly.Onacutsurface,parenchymaisreplacedbynodulesofregeneratedhepatocytesseparatedbyfinefibrosis,parenchymapE5reNkimE实质hepatocyte5hepEtEsait肝细胞nodule5nCdju:l节结,门脉性肝硬化Portalcirrhosis再生结节细小，纤维间隔较窄,正常的肝小叶结构被破坏，代之以大量的“假小叶”“假小叶”的特点：1、“假小叶为大小不等、圆形或椭圆形的肝细胞团。2、假小叶中肝细胞索排列紊乱,有不同程度的变性、坏死和再生。3、小叶中央静脉偏位、缺如、或有两个以上。4、有时汇管区也被包围在假小叶内。5、假小叶周围有大量纤维组织包绕。6、增生的纤维组织内淋巴细胞、单核细胞浸润、小胆管增生。,镜下：,MicroscopicallyThenodulesofhepatocytesareseparatedbybandsofcollagenoustissue.Bileductsandportalvesselsruninthefibroussepta,Collagenous成胶的,产生成胶的septa5septE隔片,肝纤维化小胆管扩张(内含胆栓)，纤维组织增生，向小叶周边部伸片、分割，尚未形成假小叶。,早期病变,门脉性肝硬化Portalcirrhosis由假小叶及其周围的纤维间隔构成，假小叶较小，纤维间隔窄而均匀。,后期病变,三、临床病理联系RelationofSymptomstoLesions,(一)门脉高压症Portalhypertension机制：(1)窦后阻塞（假小叶压迫小叶下V）(2)窦内阻塞（小叶纤维化、中央V和肝窦增厚）(3)血管网遭受破坏或发生扭曲和阻塞(4)肝动脉和门静脉之间的异常吻合支增加,1、脾肿大(splenomegaly7spli:5nCmeEli)门脉压脾静脉淤血脾肿大、包膜增厚，纤维增生，质地稍硬脾功能亢进（贫血、白细胞、血小板减少）脾亢的产生机理：a.血细胞在脾脏内停留时间长，破坏多。b.脾脏产生某些物质抑制血细胞释放。镜下改变：脾窦扩张，窦内皮细胞增生肿大，脾索增宽并纤维化，红髓内常有含铁结节形成。,临床表现(Clinicalmanifestation)：,2、胃肠道淤血(congestionofgastrointestinaltract),门静脉压胃肠道淤血胃肠壁水肿，功能低下食欲不振、消化不良,3、腹水(AscitesE5saiti:z)：,为淡黄色澄清的漏出液。腹水生成的主要原因：门静脉压升高，使肠壁、肠系膜等的毛细血管内压升高，液体渗出增多肝硬化结节压迫小叶下静脉，肝窦内压力增高，Disse腔淋巴液形成过多，经肝表面漏出入腹腔肝功能低下，蛋白生成减少，低蛋白血症，血浆渗透压降低，腹水生成肝功能低下，醛固酮、抗利尿激素灭活减弱；有效循环血量减少，激素增多，钠水潴留,4、侧支循环形成FormationofcollateralkE5lAtEr(E)lcirculation,门静脉压升高门静脉与腔静脉间的吻合支呈代偿性扩张，使门静脉血绕过肝脏进入右心，形成侧支循环侧支循环通路：a.胃冠状静脉食管下端静脉丛(食管静脉曲张大出血）奇静脉上腔静脉。b.肠系膜下直肠上静脉直肠静脉丛(直肠静脉曲张便血）直肠下静脉髂内静脉髂总静脉下腔静脉。腹壁上静脉胸廓内上腔腹壁下静脉髂外下腔,c.附脐静脉脐周静脉丛,食管下静脉曲张,侧支循环通路,食管粘膜下曲张的静脉呈蚯蚓状隆起,(二)肝功能不全(liverfailure)（）睾丸萎缩、男性乳腺发育（）蜘蛛状血管痣（）出血倾向（）肝内胆色素代谢障碍（）肝性脑病四、结局早期：病因消除，恢复中期：积极治疗，稳定晚期：衰竭，出现肝昏迷，食道静脉破裂继发感染死亡,二、其他类型肝硬变（一）坏死后性肝硬化在肝实质大片坏死的基础上形成的。预后差，易合并肝癌。.病因：肝炎病毒（乙型、丙型）感染；急性重型肝炎转化；戊型肝炎病毒感染在孕妇多形成重型暴发性肝炎，如存活可转化为坏死后性肝硬化。此外，药物及化学物质中毒也可导致坏死后性肝硬化。.病理变化（）肉眼观：肝体积缩小，重量减轻，质地变硬；表面有较大且大小不等的结节，最大结节可达6cm；由于形成大小不等的结节常使肝变形；切面见结节由较宽大的纤维条索绕，结节呈黄绿或黄褐色。（）光镜下：假小叶内肝细胞常有不同程度的变性和胆色素沉着。假小叶间的纤维素间隔较宽阔且厚薄不均，其中炎细胞浸润、小胆管增生较显著。,二、其他类型肝硬变（二）胆汁性肝硬化在肝实质大片坏死的基础上形成的。预后差，易合并肝癌。.继发性胆汁性肝硬化（1）肉眼观：肝体积常增大，表面平滑或呈细颗粒状，硬度中等；呈绿色或绿褐色，切面结节较小，结节间纤维间隔较细。（）光镜下：肝细胞浆内胆色素沉积，肝细胞因而变性坏死；坏死肝细胞肿大，胞浆疏松呈网状，核消失，称为网状或羽毛状坏死；毛细胆管淤胆、胆栓形成；坏死区胆管破裂，胆法外溢，形成“胆汁湖”；汇管区胆管扩张及小胆管增生；纤维组织增生及小叶的改建远较门静脉性及坏死肝硬化为轻；伴有胆管感染时，汇管区有多量嗜中性粒细胞浸润甚至微脓肿形成。,2.原发性胆汁性肝硬化（慢性非化脓性破坏性胆管炎）中年以上妇女多见。临床表现为长期梗阻性黄疸、肝肿大和因胆汁刺激引起的皮肤痒。本病还伴有高脂血症和皮肤黄色瘤，肝内外的大胆管均无明显病变。病变早期汇管区小叶间胆管上皮空泡变性、坏死及淋巴细胞浸润，其后则有胆小管破坏、纤维组织增生并出现淤胆现象。汇管区增生的纤维组织侵入肝小叶内形成间隔分割小叶最终发展为肝硬化。,（三）淤血性肝硬化本病见于慢性充血性心力衰竭。长期淤血缺氧，使肝小叶中央区肝细胞陷于萎缩、坏死，网状纤维塌陷融合而纤维化（无细胞性硬化）。如淤血持续存在，进而形成纤维条索分割肝小叶而形成肝硬化。肝脏质硬，红褐色，有“槟榔肝”之特征。,（四）色素性肝硬化多见于血友病患者，由于肝细胞内有过多的含铁血黄素沉着而发生坏死，继而有纤维组织增生形成肝硬化。,（五）寄生虫性肝硬化肝表面有散在浅沟，将肝脏分割成分叶状或条束状凹陷,小结复习思考题1病毒性肝炎的临床病理类型是哪几种?简述其病变特点。2急性（普通型）肝炎及重型肝炎常见临床表现有哪些?3试述各型肝炎的结局。4什么叫肝硬化？可分为哪几类？5简述门脉性肝硬化的病理变化。6门脉高压症有哪些主要临床表现?,第五节消化系统常见肿瘤,一、食管癌(carcinomaofesophagusi(:)5sCfEEs)是由食管粘膜上皮或腺体发生的恶性肿瘤。发病年龄多在40岁以上，尤以60岁以上者居多，男多于女。主要症状：梗噎和进行性吞咽困难。（一）病因(Riskfactors)饮酒、吸咽及食用过热饮食的习惯与本病有关，食物中含有亚硝胺、酶变食物及土壤中缺钼等微量元素有关。,（二）病理变化(Morphology),1.早期癌:多为原位癌或粘膜内癌，也有部分癌组织可侵犯粘膜下层，但未侵犯肌层，无淋巴结转移,食管癌，糜烂型,肉眼分型：（1）髓质型：食管壁增厚，管腔变窄，切面癌组织为灰白色，质地软似脑髓（2）覃伞型：肿瘤为卵圆形扁平肿块，如蘑茹状突入食管腔（3）溃疡型：肿瘤表面形成溃疡，溃疡外形不整，边缘隆起，底部凹凸不平，常深达肌层（4）缩窄型：癌组织浸润食管全周，形成明显的环形狭窄，近端管腔明显扩张,2.中晚期癌,食管癌：食管下段可见菜花状增生的肿块，肿块表面坏死出血,食管癌（溃疡型）食管中段见一6cm5cm大小的溃疡型肿瘤，边缘呈围堤状降起,食管癌：食管壁局部增厚、变硬，食管腔狭窄。粘膜面可见溃疡,鳞状细胞癌(Squamous5skweimEscellcarcinoma),组织学分型:,腺癌（Adenocarcinomas5AdinEu7kB:si5nEumE)、,小细胞癌、腺鳞癌等,1.直接蔓延：上段喉部、气管和颈部软组织中段支气管、肺、下段贲门、膈、心包2.淋巴道转移：上段颈部及上纵膈淋巴结中段食管旁及肺门淋巴结、下段食管旁、贲门及腹腔淋巴结3.血道转移：主要见于晚期患者（肝、肺最多见）,（三）扩散与转移,是消化道最常见的恶性肿瘤之一。好发年龄多在4060岁，男女之比为：2：13：1。好发于胃窦部。主要症状：食欲不振、胃酸缺乏、贫血以及上腹部肿块。（一）病因饮食和环境因素2.幽门螺杆菌感染,二、胃癌(carcinomaofstomach),1.早期胃癌：癌组浸润限于粘膜下层及粘膜下层者。（1）隆起型(elevated):肿瘤从胃粘膜表面显著隆起，有的呈息肉状（2）表浅型(flat)：肿瘤表面较平坦，隆起不明显（3）凹陷型(depressed)：有溃疡形成，仍限于粘膜下层（最多见）,（二）病理变化(Morphology),（1）息肉型或覃伞型(polypoidpClIpRId水螅似的)：癌组织向粘膜表面生长，呈息肉状或蕈状，突入胃腔内,2.进展期胃癌：癌缓织浸润到粘膜下层以下者。,肉眼分型：,（2）溃疡型(ulcerating)：呈皿状或火山口状,溃疡型胃癌胃小弯近幽门部胃壁粘膜面可见直径约5cm巨大溃疡，形态不规则，边缘求整齐，号围堤状隆起,弥漫浸润型胃癌,（3）浸润型(diffuseinfiltrativepattern)：肿瘤组织弥漫浸润整个胃壁，使之明显增厚变硬，似革囊“革囊胃”,乳头状腺癌,组织学分型:,管状腺癌,粘液腺癌,印戒细胞,（三）扩散与转移1.直接蔓延：肝、胰腺及大网膜2.淋巴道转移：胃癌转移的主要途径局部淋巴结小弯侧胃冠状静旁淋巴结及幽门下淋巴结前者腹主动脉旁淋巴结、肝门处淋巴结后者胰头上方及肠系膜根部淋巴结胃大弯淋巴结晚期：锁骨上淋巴结3.血道转移：多在晚期：肝、肺、骨、脑4.种植性转移,是消化道最常见的肿瘤之一。主要症状：贫血、消瘦、大便规律及性状改变，并有粘液血便。（一）病因遗传因素：如家族性腺瘤性息肉病（APC基因缺失或突变）2.环境因素：多与饮食有关，如高营养低纤维素饮食不利于有规律的排便。,三、大肠癌(carcinomaoflargeintestine),1.早期大肠癌：肿瘤限于粘膜下层，无淋巴结转移者。2.进展期大肠癌：已侵犯肠壁肌层者。肉眼分型：,（二）病理变化,（1）隆起型:息肉或蕈伞状向肠腔突出,（2）溃疡型：不规则溃疡，直径大于2cm以上,溃疡型结肠癌结肠腔内一见直径约5cm巨大溃疡，形态不规则，边缘不整齐，呈围堤状隆起,（3）浸润型：深层弥漫浸润累及全周，肠壁增厚环形狭窄,（4）胶样型：肿瘤外观及切面半透明胶冻样。（青年多见）,乳头状腺癌、管状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌、腺鳞癌。大肠癌的分期对判断预后有一定意义癌胚抗原（carcino-embryonicantigen,CEA)。,组织学分型:,1.蔓延：前列腺、膀胱、腹壁及腹后壁2.淋巴道转移：结肠上、旁、中间和终末等淋巴结直肠直肠旁淋巴结贫腔和肛周3.血道转移：晚期：肝、肺、骨,（三）扩散与转移,是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，简称肝癌。发病年龄多中年以上，男女之比为：7.7：1。主要症状：进行性消瘦、肝迅速肿大及肝区疼痛、黄疸、腹水及AFP升高等。（一）病因1.病毒性肝炎：乙型肝炎2.肝硬化：坏死性肝硬化3.真菌及其毒素4.亚硝胺类化合物,四、原发性肝癌(primarycarcinomaofliver),1.肉眼分型早期肝癌也称小肝癌，无临床症状，血清AFP阳性中晚期肝癌：可分三型。,（二）病理变化,巨块型肝癌肝右叶见边界较清楚的拳头大肿物，色黄，有出血坏死,（1）巨块型（unifocal）：肿瘤为一实体巨块工，圆形，直径常大于15cm，多位于右叶，质软，切面呈杂色，常有出血坏死，瘤周常有散在的卫星状瘤结节,门脉性肝硬化合并多数结节性肝癌肝脏切面可见多数癌结节，结节芝麻大至龙眼大，灰黄或灰白色。癌肿以外肝组织呈肝硬化改变。,（2）多结节型(multifocal)：瘤结节多个散在，圆形或椭圆形，大小不等，直径由数毫米至数厘米，有的相互融合形成较大的结节。被膜下的瘤结节向表面隆起，切面褐绿色，有时有出血,（3）弥漫型(diffuselyinfiltrative)：癌组在肝内弥漫性分布，无明显结节形成,2.组织学分型,（1）肝细胞癌(hepatocellular7hepEtEu5seljulEcarcinoma)肝细胞癌最多见，镜下为多形性和明显异型性，癌细胞呈多角型，核大，核仁明显，可见多核巨细胞，癌细胞排列呈束状或团块状，构成实体性癌巢,肿瘤组织（图左部分）与正常组织（图右部分）分界清楚,癌细胞排列成不规则的梁索状，癌细胞梁索之间为血窦,癌细胞呈多边形，胞质丰富，大小不等，核仁明显，并见胆汁淤积,肝癌细胞呈甲胎蛋白（1-Fetoprotein,AFP）阳性表达（免疫组化）,（2）胆管上皮癌(cholangiocarcinoma)：少见，多为腺癌或单纯癌。胆管细胞癌较少见，镜下癌细胞呈柱状或立方状，多排列呈不典型的腺管状结构，管腔内或癌细胞浆内常有粘液而无胆汁，间质纤维组织较多,（3）混合性肝癌：最少见镜下肝细胞癌和胆管细胞癌可同时存在，但以肝细胞癌成分居多,（三）扩散与转移1.肝内蔓延和转移:门静脉2.肝外转移：肝门淋巴结、上腹部及腹膜后淋巴结3.晚期：肝静脉肺、肾上腺、脑及骨等。,小结复习思考题1消化系统有哪些常见的恶性肿瘤？2食管癌的中晚期分哪几型，有何特点？3胃癌常见的扩散与转移途径有哪些？,肝脏的功能物质代谢：包括糖、脂、蛋白、维生素等。分泌和排泄：胆汁（包括胆盐和胆红素）。参与凝血和抗凝血的调节免疫：产生Ig和补体；处理抗原、抗体；枯否细胞。生物转化:药物、毒物、激素等。,第四节肝功能衰竭Hepaticinsufficiency,指由于肝细胞衰竭引起的综合征肝硬变、病毒性肝炎各种病因严重肝细胞损伤肝癌、化学毒物肝功能障碍出现多方面变化（黄疸、出血、继发感染、肝性脑病、肾功能障碍等）肝功能衰竭：是指肝功能不全的晚期阶段,肝功能不全的定义：,一、分类和病因,（一）急性肝功能衰竭：急性重型病毒性肝炎、药物中毒性肝炎、妊娠期急性脂肪肝等（二）慢性肝功能衰竭：各种类型肝硬化失代偿期和部分肝癌的晚期,低血糖(hypoglycemia7haipEulai5si:miE)高血糖(hyperglycemia7haipElai5si:miE)低血糖的发生机理：糖原合成、储存和分解能力血中胰岛素血糖降低低血糖性昏迷、糖耐量降低高血糖的产生机理：进食血糖合成肝糖元减少高血糖,肝功能障碍,二、肝功能衰竭对机体的影响,1、糖代谢障碍Carbohydratemetabolism,吸收,（一）物质代谢变化障碍,2、蛋白质代谢障碍Proteinmetabolism,（1）血浆白蛋白减少diminutionofplasmalbumin肝病白蛋白合成减少低蛋白血症血浆胶体渗透压降低腹水、全身水肿（2）血浆球蛋白增高,白蛋白与球蛋白比值下降increaseofplasmglobulin抗原刺激r球蛋白增多、白蛋白减少A/G比下降或倒置（3）纤维蛋白和凝血物质减少diminutionofFibrousproteinandcoagulationfactors肝细胞严重损害凝血物质合成减少血液凝固性降低出血（4）血氨升高(elevationofbloodAmmonia)，血浆氨基酸失衡,（1）脂肪肝(fattyliver)脂肪酸在肝内大量积聚（2）血浆胆固醇含量变化(alterationofCholesterol)肝细胞受损游离胆固醇下降，胆固醇酯下降更明显胆道阻塞血浆胆固醇总量升高，主要是游离胆固醇增加，胆固醇酯相应升高胆道阻塞伴肝细胞损伤血浆胆固醇总量增高，胆固醇酯明显降低,3、脂类代谢障碍Lipidmetabolism,(1)血清酶升高转氨酶(S-GPT、S-GOT)，乳酸脱氢酶升高：肝细胞变性坏死、通透性释放入血酶碱性磷酸酶：r-谷氨酰转肽酶：胆道排泄减少或生成增多。r-GT改变：a.急性肝炎、慢活肝：轻度增加b.阻塞性黄疸：明显增加(伴黄疸)c.原发或转移性肝癌：明显增加(无黄疸)(2)血清酶降低胆碱脂酶降低：肝细胞受损合成减少,4.酶的活性改变,雌激素灭活：蜘蛛痣、肝掌，男性乳房发育，睾丸萎缩，女子月经不调。抗利尿激素，醛固酮增多：水肿、腹水皮质醇增多：脱发、色素沉着、易感染胰岛素持续升高：血糖降低、血浆氨基酸失调,5、激素代谢障碍,（二）胆汁分泌和排泄障碍,高胆红素血症肝内胆汁淤积症,（三）凝血障碍：出血,（四）免疫功能障碍：1.枯否细胞障碍而引起的肠源性内毒素血症2.容易招致细菌感染,（五）生物转化功能障碍,药物代谢障碍毒物代谢障碍：氨、胺、GABA等代谢障碍而引起肝性脑病,概念：指继发于严重肝脏疾患发生肝功能衰竭时，出现的一系列精神、神经的综合症征。临床表现：早期：轻微精神症状：欣快感、淡漠、注意力不集中、易激惹、烦躁。晚期：重度精神症状：行为异常、定向力障碍、哭笑无常、衣着不整、语无伦次、木僵、嗜睡、昏迷。神经症状：运动不协调、扑翼样震颤、肌张力增强、腱反射亢进，去大脑强直。生化检查：血氨增高，血浆氨基酸比例失常，碱中毒、低血糖、血液中硫醇、短链脂肪酸、生物胺增多,二、肝性脑病(hepaticencephalothy),(一)肝性脑病的分类,1、外源性肝性脑病多见于门脉高压而有侧支循环建立(即门体分流)常在诱因下发生，一般有血氨增高2、内源性肝性脑病多见于肝细胞严重破坏,肝功能严重障碍时一般不需诱因，血氮常不升高急性：急性肝细胞坏死（2）按临床表现及病程分类慢性：肝硬变,(二)肝性脑病的发病机制,病理变化：外源性肝性脑病：大脑皮质、中脑被盖部，桥脑核，小脑齿状核等部位有星状胶质细胞增生与肥大，（内部线粒体增多、内质网）解毒功能相关。内源性肝性脑病：脑水肿、脑疝形成继发改变上述轻微的病理变化难以从形态学解释严重的临床表现，其机理可能为功能改变，其可能机理如下：,认为氨是引起肝性脑病的主要因