脓毒症与脓毒性休克.ppt

,脓毒症与脓毒性休克,2019-5-20,1,美国重症医学会（SCCM）因此，我们建议不要在脓毒症患者出现急性肾损伤时，包括肌酐升高或者少尿，但无其他透析指征中使用RRT。,2019-5-20,56,Q.碳酸氢钠的使用1.对于低灌注所致的乳酸酸中毒，如果PH7.15，我们不建议使用碳酸氢钠来改善血流动力学或者减少血管活性药物的剂量（弱推荐，中等证据质量）。l在乳酸中毒患者中比较等渗盐水和碳酸氢钠的两个双盲交叉RCT未能显示血液动力学变化或血管升压药物剂量需求的任何差异，在这些研究中，PH7.15的患者数量很少l碳酸氢钠给药与钠和液体过负荷，乳酸和PaCO2的增加相关，和血清离子钙减少，但这些变量对结果的直接性是不确定的。碳酸氢钠给药对血液动力学和血管加压药的影响在较低pH下及在任何PH水平对临床结果的影响是未知的。没有研究证实碳酸氢钠对治疗结果的影响。,2019-5-20,57,R.静脉血栓预防,1.2.3.4.,对于没有禁忌症的患者，我们推荐使用普通肝素（UFH）或者低分子肝素（LMWH）进行静脉血栓(VTE)的预防（强推荐，中等证据质量）。如果没有使用低分子肝素（LMWH）的禁忌症，我们推荐使用低分子肝素（LMWH）而不是普通肝素（UFH）预防VTE（强推荐，中等证据质量）。我们建议尽可能采用药物预防联合机械性预防VTE的策略（弱推荐，低证据质量）。当药物预防VTE存在禁忌症时，我们建议使用机械性预防VTE（弱推荐，低证据质量）,2019-5-20,58,S.应激性溃疡的预防1.对于脓毒症或者脓毒性休克，同时存在消化道出血风险（GI）的患者，进行应激性溃疡的预防（强推荐，低证据质量）。2.当存在应激性溃疡预防指征时，建议使用质子泵抑制剂（PPI）或组胺-2受体拮抗剂（H2RAs）（弱推荐，低证据质量）。3.对于无应激性溃疡风险的患者可不采取预防措施（BPS）。,2019-5-20,59,理由危重病人消化道出血最强的临床预测因素是机械通气（48h）和凝血病。然而目前RCT研究没有专门针对脓毒症与脓毒性休克病人应激性溃疡的数据。但常常发现该人群发生胃肠道出血。,2019-5-20,60,T.营养,1.2.3.,我们不推荐脓毒症和脓毒性休克的患者，在能够耐受肠内营养情况下，早期单独使用肠外营养或者肠外联合肠内营养治疗，而是早期启动肠内营养（强推荐，中等证据质量）。对于脓毒症或者脓毒性休克的危重症患者，如果早期肠内营养不耐受，在最初7天我们推荐静脉注射葡萄糖联合可耐受的肠内营养，而不是早期使用全肠外营养或者肠外营养联合肠内营养治疗（强推荐，中等证据质量）。我们建议对于脓毒症或者脓毒性休克，如果可以耐受肠内营养的患者，早期启动肠内营养，而不是完全禁食或者静脉输注葡萄糖（弱推荐，低证据质量）。,2019-5-20,61,4.5.6.,我们建议对于脓毒症或者脓毒性休克的危重症患者，早期启动滋养性/低热量肠内营养，或者早期足量肠内营养；如果早期启动的是滋养/低热量肠内营养，则根据患者的耐受性，逐步增加肠内营养的量（弱推荐，中等证据质量）。我们不推荐使用-3脂肪酸作为脓毒症或脓毒性休克危重病人的免疫补充剂（强推荐，低证据质量）。我们不建议对脓毒症或者脓毒性休克的非外科危重症患者常规监测胃残余量(GRVs)。但是对于喂养不耐受或者存在高误吸风险的患者，我们建议监测胃残余量（弱推荐，极低证据质量）。,2019-5-20,62,T.营养,2019-5-20,63,T.营养7.我们建议对于脓毒症或者脓毒性休克的危重症患者，如果喂养不耐受，可使用促胃肠动力药物（弱推荐，低证据质量）。8.我们建议对于脓毒症或者脓毒性休克的危重症患者，如果喂养不耐受或者存在高误吸风险，应留置幽门后喂养管（弱推荐，低证据质量）。9.我们不推荐对于脓毒症或者脓毒性休克患者进行静脉补硒（强推荐，中等证据质量）。10.我们不建议对于脓毒症或者脓毒性休克患者使用精氨酸（弱推荐，低证据质量）。,2019-5-20,64,T.营