（内科学专业论文）甲状腺硬度对graves病131Ⅰ治疗疗效的影响.pdf

l i i iii i i i1111t l l l l liii i i i l l l li i 甲状腺硬度对g r a v e s 病1 31 i 治疗疗效的景y 18 0 614 3 研究生：叶继锋 专业：内科学 导师：姜兆顺教授 中文摘要 目的 研究甲状腺硬度( 分为质地软、质地韧、质地硬三度) 对g r a v e s 病i 治疗疗效的影响，从而为g r a v e s 病1 3 1 i 治疗所需1 3 1 i 剂量的制定提供参考， 以达到提高g r a v e s 病治愈率的同时，尽可能降低甲减发生率的目的。 方法 回顾分析我院内分泌科门诊自2 0 0 6 年6 月至2 0 0 9 年1 1 月进行i 治 疗的g r a v e s 病患者共l6 5 例( 女性1 4 3 例，男性2 2 例) ，g r a v e s 病的诊断 符合：( 1 ) 甲亢诊断确立；( 2 ) 甲状腺弥漫性肿大( 触诊和b 超证实) 1 。 由同一位医师进行体格检查，按照甲状腺的质地( 软、韧、硬) 分为质软组 ( 6 5 例) 、质韧组( 7 0 例) 、质硬组( 3 0 例) 3 组，所有患者均于治疗前、 治疗后l 、3 、6 月采血化验f t 3 、f t 4 、t s h ，按6 月时f t 3 、f t 4 水平计 算其缓解率( f t 3 、f t 4 正常或者低于正常) 、部分缓解率( f t 3 、f t 4 有所 下降，但未将至正常范围) 、甲减发生率( f t 3 、f t 4 低于正常) ，治疗前由 s p e c t 测量甲状腺重量。比较三组患者半年时f t 3 、f t 4 缓解率、部分缓解 率、甲减发生率的差异。治疗前临床资料的比较根据数据类型分别采用：单 因素方差分析、多个独立样本的秩和检验、行列表卡方检验，三组患者治 疗后治愈率、部分缓解率、甲减发生率的比较使用行列表卡方检验，不同 的甲状腺硬度与治疗效果之间进行s p e a r m a n 相关分析，上述检验方法均以p 值小于o 0 5 为差异有统计学意义。 结果 ( 1 ) 质软组的治愈率为9 8 4 6 、部分缓解率为1 5 4 、甲减发生率为 1 8 4 6 ： ( 2 ) 质韧组的治愈率为8 4 2 9 、部分缓解率为l2 8 6 、甲减发生率为 7 1 4 ： ( 3 ) 质硬组的治愈率为7 0 0 0 、部分缓解率为2 0 0 0 、甲减发生率为 l 3 3 3 ： ( 4 ) - - - 组患者治疗后治愈率、部分缓解率、甲减发生率的比较使用行列 表卡方检验，其p 值分别为分别为o 0 0 0 ，o 0 0 9 ，o 0 3 7 ，均小于0 0 5 ，所以 三组间率的差别有统计学意义，其中治愈率、部分缓解率的比较p 值小于 o 0 1 ，其差别有显著统计学意义。甲状腺质地软和韧的组其治愈率、甲减发 生率均大于甲状腺质地硬的组别，而部分缓解率以甲状腺质地硬的组别偏 高。 结论 ( 1 ) 甲状腺硬度对g r a v e s 病i 治疗的疗效有影响，随着甲状腺硬度的增 加，g r a v e s 病的治愈率和甲减发生率均在下降； ( 2 ) 甲状腺硬度可以作为g r a v e s 病13 1 i n 疗前制定i n 量的参考。甲状 腺质地软的病人应适当减少1 i 的剂量，而甲状腺质地硬的病人应适当增加 1 3 1 i 的剂量。 关键词格雷夫斯病；甲状腺硬度；碘放射性同位素；放射疗法 e f f e c t so ft h ec o n s i s t e n c yo ft h y r o i do n t h e t h e r a p e u t i ce f f c e ti nt h e 1 31 it r e a t m e n t o f g r a v e s d i s e a s e p o s t g r a d u a t e ：y ej i f e n g s p e c i a l i t y ：i n t e r n a lm e d c i n e t u t o r ：p r o f e s s o rj i a n gj a o s h u n a b s t r a c t o b j e c t i v e t h ea i mo ft h i so b j e c ti st os t u d yt h ee f f e c t so ft h ec o n s i s t e n c yo ft h y r o i d o nt h et h e r a p e u t i ce f f e c ti nt h ei o d i n e 一131t r e a t m e n to fg r a v e s d i s e a s e ，s ot h a t p r o v i d ear e f e r e n c eo fd e t e r m i n i n gt h ed o s eo ft h ei o d i n e 131 t r e a t m e n to f g r a v e s d i s e a s e ，a n da c h i e v et h eg o a lo fe n h a n c i n gt h eh y p e r t h y r o i d i s m sc u r e r a t ei nt h es a m et i m eo fr e d u c i n gt h er a t eo fh y p o t h y r o i d i s m m e t h o d s t h er e s u l t so f16 5 p a t i e n t sw i t hg r a v e s d i s e a s e ( f e m a l e 14 3 ，m a l e2 2 ) ， w h i c hw e r et r e a t e db yi o d i n er a d i o i s o t o p e si nt h es e c o n dp e o p l e sh o s p i t a li n l i a o c h e n gd u r i n gj u n2 0 0 6t on o v2 0 0 9 ，w e r ea n a l y z e dr e t r o s p e c t i v e l y t h e d i a g n o s i so f g r a v e s d i s e a s e a c c o r d e d w i t h t h e t w es t a n d a r d s ：( 1 ) h y p e r t h y r o i d i s m h a sb e e ni d e n t i f i e d ；( 2 ) t h ed i f f u s eg o i t e r ( c o n f i r m e db yp a l p a t i o na n db m o d e u l t r a s o n o g r a p h y ) t h ep a t i e n t sw e r ed i v i d e di n t ot h r e eg r o u p s ， w h i c hw e r et h e g r o u po fs o f tt h y r o i d ，t h eg r o u po ft o u g ht h y r o i da n dt h eg r o u po fh a r dt h y r o i d ， a c c o r d i n gt ot h ec o n s i s t e n c yo ft h y r o i db yt h es a m ed o c t o r e a c hp a t i e n t sw e r e a s s a y e dt h ef t 3 、f t 4a n dt s hb e f o r et h ei o d i n e 13lt r e a t m e n ta n di nt h ef i r s t 、 t h i r da n ds i x t hm o n t ha f t e rt h ei o d i n e 131t r e a t m e n t t h e w e i g h to f e a c h p a t i e n t st h y r o i dw a sm e a s u r e db ys p e c t t h er a t eo fc u r e 、p a r t i a lr e m i s s i o n a n dh y p o t h y r o i d i s mo fe a c hg r o u pw a sc a l c u l a t e da c c o r d i n gt ot h el e v e lo ff t 3 a n df t 4i nt h es i x t hm o n t h t h ep a t i e n t ，w h o s ev a l u eo ff t 3a n df t 4d e c l i n e d t ot h en o r m a ll e v e l ，w a sc u r e d t h e p a t i e n t ，w h o s ev a l u eo ff t 3a n df t 4 d e c l i n e db u tn o tt ot h en o r m a ll e v e l ，w a sp a r t l yc u r e d t h ep a t i e n t ，w h o s ev a l u e o ff t 3a n df t 4d e c l i n e da n dl e s st h a nt h en o r m a ll e v e l ，w a sa l s oc u r e da n d d e v e l o p e dt oh y p o t h y r o i d i s m w ec o m p a r e de a c hg r o u p sr a t eo fc u r e 、p a r t i a l 3 r e m i s s i o na n dh y p o t h y r o i d i s m t h eo n e w a ya n a l y s i s o fv a r i a n c e ，c h i s q u a r e a n dr a n kt e s t sw e r eu s e dt oa n a l y z et h ed a t a r e s u i t s f1 ) t h er a t eo fc u r ew a s9 8 4 6 ，t h er a t eo fp a r t i a lr e m i s s i o nw a s1 5 4 a n d t h er a t eo fh y p o t h y r o i d i s mw a s18 4 6 i nt h eg r o u p o fs o f tt h y r o i d ； ( 2 ) t h er a t e o fc u r ew a s8 4 2 9 ，t h er a t eo fp a r t i a lr e m i s s i o nw a s 12 8 6 a n dt h er a t eo fh y p o t h y r o i d i s mw a s7 1 4 i nt h eg r o u p o ft o u g ht h y r o i d ； ( 3 ) t h er a t eo fc u r ew a s7 0 0 0 ，t h er a t e o fp a r t i a lr e m i s s i o nw a s2 0 0 0 a n dt h er a t eo fh y p o t h y r o i d i s mw a s3 3 3 i nt h eg r o u p o f h a r dt h y r o i d ； ( 4 ) w eu s e dt h er o w x c o l u m nc h i s q u a r et e s t s i nt h ec o m p a r i s o no fe a c h g r o u p t sr a t eo fc u r e 、p a r t i a lr e m i s s i o na n dh y p o t h y r o i d i s m ，a n dt h e i rv a l u e o fp w a so 0 0 0 0 0 0 9 ，0 0 3 7r e s p e c t i v e l y a l lt h ev a l u eo fpw a su n d e ro 0 5 ，s ot h e d i f f e r e n c eh a ds t a t i s t i c a ls i g n i f i c a n c e ，a n dt h ed i f f e r e n c eo ft h er a t eo f c u r ea n d p a r t i a lr e m i s s i o nh a dh i g h l ys t a t i s t i c a ls i g n i f i c a n c e ( p o 0 1 ) t h er a t eo fc u r e a n dh y p o t h y r o i d i s mo fg r o u p sw i t hs o f to rt o u g ht h y r o i d w a sh i g h e rt h a nt h e g r o u pw i t hh a r dt h y r o i d ，a n dt h er a t eo fp a r t i a lr e m i s s i o n i nt h eg r o u pw i t hh a r d t h y r o i dw a s t h eh i g h e s t c o n c l u s i o n ( 1 ) t h ec o n s i s t e n c yo ft h y r o i dc a na f f e c t t h ei o d i n e 131t r e a t m e n to n g r a v e s ，d i s e a s e ，a n dt h ed e c l i n eo ft h er a t eo fc u r ea n dh y p o t h y r o i d i s mi so f t e n f o l l o w e db yt h ei n c r e a s i n go ft h y r o i d sc o n s i s t e n c y ； ( 2 ) t h y r o i d sc o n s i s t e n c yc a nb ear e f e r e n c et o t h ef o r m u l a t i o no fi o d i n e - 1 3 1 ，sd o s a g eb e f o r et h et r e a t m e n to ng r a v e s d i s e a s e t h ep a t i e n to fs o f tt h y r o i d s h o u l dt a k el e s sd o s a g e ，a n dt h ep a t i e n to f h a r dt h y r o i ds h o u l dt a k em o r ed o s a g e a p p r o p r i a t e l y k e vw o r d s g r a v e s d i s e a s e ：t h ec o n s i s t e n c yo ft h y r o i d ；i o d i n er a d i o i s o t o p e s ；r a d i o t h e r a p y 4 英文缩写英文全称 f t 3 f t 4 t s h 符号说明 f r e et r i i o d o t h y r o x i n e f r e et h y r o x i n e 中文全称 游离三碘甲状腺原氨酸 游离甲状腺素 t h y r o i ds t i m u l a t i n gh or m o n e促甲状腺激素 t p o a b t h y r o p e r o x i d a s ea n t i b o d i e s甲状腺过氧化物酶抗体 t g a b t r a b t s a b t s b a b t a o t bg g t t a t d n i s t h y r og l o b u l i na n t i b o d i e s抗甲状腺球蛋白抗体 t s h r e c e p t o ra n t i b o d i e st s h 受体 t s h rs t i m u l a t i o na n t i b o d y t s h 受体刺激性抗体 t s h rs t i m u l a t i o n - b l o c k i n g a n t i b o d y t h y r o i da s s o c i a t e do p h t h a l m o p a t h y t h y r o x i n eb i n d i n gg l o b u l i n g e s t a t i o n a lt r a n s i e n tt h y r o t o x i c o s i s a n t i t h y r o i dd r u g s s o d i u mi o d i d es y m p o r t e r t s h 受体刺激阻断性抗体 甲状腺相关眼病 甲状腺激素结合球蛋白 妊娠一过性甲状腺毒症 口服抗甲状腺药物 钠碘转运蛋白钠碘共转运子 _ _ - _ o 一 日i j罱 g r a v e s 病( 格雷夫斯病) 是甲状腺功能亢进症( 简称甲亢) 的最常见病因， 占全部甲亢患者的8 0 8 5 ，是一种具有遗传倾向的甲状腺器官特异性自 身免疫性疾病。我国学者报道本病的患病率是1 2 ，女性发病率较高( 女： 男= 4 6 ：1 ) ，半数以上病人的年龄在2 0 5 0 岁之间，但儿童和老年人也 有发病。临床主要表现为：甲状腺毒症：弥漫性甲状腺肿：眼征： 胫前黏液性水肿。 g r a v e s 病的治疗方法主要有3 种：口服抗甲状腺药物；1 3 1 i ；手术 治疗。口服抗甲状腺药物疗效肯定、相对安全，很少引起持久性甲状腺功 能减退症，妊娠妇女也可以应用；但使用疗程较长( 约l 2 年) ，部分病 人可出现白细胞减少和变态反应，复发率较高。外科手术治疗复发率低，但 可导致一些并发症，如甲状旁腺功能减退症和喉返神经损伤，经验丰富的外 科医生操作时发生率约为2 ，另外，即使是精细的外科手术，也难以避免 在颈部留下环形手术瘢痕，这个缺点难以为青年女性格雷夫斯病患者所接 受。其中，自从19 4 2 年h e r t z 等人用川i 治疗甲亢以来【2 1 ，放射性碘疗法治 疗甲亢应用已有6 0 多年的历史，现已是欧美国家治疗成人甲亢的首选疗法， 具有安全简便、疗效确切、复发率较低、并发症较少和费用低廉等优点，其 临床治愈率在8 5 以上，总有效率9 5 ，复发率小于1 。 鉴于1 3 1 i 有一定的放射性，曾经有人对1 3 1 i 治疗的安全性提出了质疑。 多年来，经过国内外大量临床应用，证明1 3 1 i 治疗格雷夫斯病具有相当高的 安全性，没有增加患者甲状腺癌和白血病等恶性疾病的发病率，亦没有影响 患者的生育能力和增加患者子代遗传缺陷的发生率。另外，1 3 1 i 治疗对甲状 旁腺的影响尚无确切的结论。虽然1 3 oi 治疗可以增加甲状腺功能减退的发生 率，但是后者经过正规的左旋甲状腺素替代治疗后病人可以保持良好的健康 状况。对以往的质疑现分别简述如下：1 致甲状腺癌问题电离辐射可以诱 发肿瘤，因此，1 3 1 i 治疗甲亢有无致甲状腺癌作用曾引起人们的关注。自19 5 7 年k i l p a t r i c k t 3 】等人首先报道l 例6 0 岁的甲亢病人1 3 1 i 治疗后3 个月发生甲 状腺乳头状癌以来，截至19 8 4 年【4 1 ，文献报道的共有2 8 例。r i v k e e s 等人【5 j 也曾报道有少数病人在儿童时期接受1 3 1 i 治疗，成人后发现患有甲状腺癌。 所以，碘放射性同位素治疗是否会增加甲状腺癌、白血病或其他恶性肿瘤的 6 发生率是个值得探讨的问题。19 9 9 年美国甲亢随访研究协作组研究证明，2 3 0 0 0 名甲状腺功能亢进症的病人经o i 治疗后，甲状腺癌及白血病的发病率 没有明显的增高1 6 】。在我国超过2 0 万的治疗病例中仅有2 例甲状腺癌和5 例白血病的报道，分别低于普通人群发病率3 9 10 万和2 9 8 10 万3 9 0 10 万 【7 1 。因此，少数碘放射性同位素接受者患甲状腺癌的原因应综合考虑。 m c d o u g a l l 等人认为，若1 3 1 i 治疗和发现甲状腺癌之间时间相隔较近，二者 之间不具备因果关系，只有在间隔期在1o 年或l0 年以上时才考虑与 1 i 治 疗有关。在上述文献报道的2 8 例病人中，如果将5 年内发生的除外，余下 的仅l8 例，因此，甲亢b i 治疗后继发甲状腺癌是很罕见的。但是，要评 价1 3 1 i 治疗后甲亢是否会继发甲状腺癌，必须了解未用1 3 1 i 治疗的甲亢病人 甲状腺癌的发生率。甲亢未用3 1 i 治疗者合并甲状腺癌达3 - - 5 左右， 高于人群中甲状腺癌发病率1 8j 。目前放射性碘治疗甲亢达l0 0 万人以上，按 最低自然发生率3 计算，将预期有3 万例甲状腺癌。而至今文献报告甲状 腺癌仅2 8 例，虽然可能有更多的病例被遗漏，但估计不会高于而是大大低 于甲亢病人甲状腺癌的自然发生率。这个事实可以用如下的假设来解释：显 微镜下的癌变可能被1 3 1 i 释放的b 射线所破坏，或者正常甲状腺滤泡被”1 i 释放的d 射线破坏比较大，以致不能进行有丝分裂，所以不会形成恶性生长。 因而，关于1 3 1 i 治疗甲亢继发甲状腺癌问题，目前已基本被否定。2 致白血 病问题1 3 1 i 治疗后是否会增加白血病的发生率，不少人曾研究观察，结论 是否定的。1 3 1 i 治疗给全身的辐射剂量大约为5 8 c g y ，其中血液o 8 4 c g y 、 骨髓0 5 9 c g y ，这么小的辐射剂量能引起白血病的危险性极其微小1 9 j 。 m a x o n l l o 】曾报告，在8l0 0 0 例因甲亢用1 3 1 i 治疗的病人中，经多年随访，发 现白血病l4 例，与未照射病人的预期值2 8 - - 4 4 例比较，未见增高。3 对生 殖系统和遗传的影响无论是男性还是女性，其生殖器官均无浓集1 3 1 i 的能 力，仅仅在1 3 1 i 的吸收、代谢和排泄过程中对生殖器官有一过性的照射。据 r o b e r t s o n 等】分析，10 m c i l 3 1 i 对肾功能正常、甲状腺1 3 1 i 摄取率为7 5 的 妇女的卵巢产生的吸收剂量为2 r a d 。这种吸收剂量类似于x 线静脉肾盂照 影、钡剂灌肠和子宫输卵管照影。这种水平的性腺照射造成胎儿畸形的机率 将低于0 4 ；由于辐射诱发染色体相互移位而出生先天性异常孩子的可能性 仅为1 ，均不高于自然发生率。r i v k e e s 5 】对19 6 8 19 9 2 年的7 篇文献共3 7 0 7 例儿童及青春期格雷夫斯病患者用碘放射性同位素治疗的研究进行了跟踪 观察，随访了他们的5 0 0 个后代，发现先天性异常率与普通人群完全相同； 同时他指出当年在日本广岛、长崎受到原子弹粉尘辐射幸存者们的性腺所受 到的外辐射剂量远远超过碘放射性同位素治疗者，但他们的后代出生缺陷的 发生率未见增加。r e a d 等【陀】对10 7 例( 男2 7 例，女8 0 例) 3 19 岁碘放射性同 位素治疗的格雷夫斯病患者进行了为期2 6 1 3 6 2 年的随访观察，结果2 7 例男性患者成年后的3 6 个后代发生自然流产3 例，无1 例先天畸形；8 0 例 女性患者中6 2 人共怀孕17 9 次，自然流产1 9 例，先天畸形6 例，显示其流产 率并未增加，先天畸形发生率为3 2 ，与正常人群的3 - - 4 相比无明显差 异。国内有人【1 3 】测定了5 2 名育龄女性格雷夫斯病患者在服用1 3 1 i 治疗前后， 其性激素水平的变化，并未发现有显著的差异。另外，原来因甲状腺功能亢进 症引起内分泌紊乱而不育的病人，1 3 1 i 治疗后，随着甲状腺功能亢进症的好 转，亦生育了健康子女1 1 引。4 对甲状旁腺的影响目前临床对碘放射性核素 治疗格雷夫斯病后甲状旁腺功能减退或亢进发生率的研究比较少，只有个别 研究报道病人在接受治疗剂量的照射后会出现一过性的甲状旁腺功能减退 【1 5 】。其原因可能与甲状腺功能亢进状态的改变以及碘放射性核素对甲状腺滤 泡细胞破坏的同时，对甲状旁腺细胞也有放射性损害有关【1 6 l7 1 。但是其发生 率远远低于手术治疗格雷夫斯病对于甲状旁腺的危害。日本的i t o 等人【1 8 】发 现经碘放射性核素治疗后甲状旁腺功能亢进的发病率( 6 7 ) 比药物对照组 ( 2 o ) 高，且发病时间多在核素治疗1 0 年之后( 对照组为3 年) 。美国的c o l a q o s m t l 9 】等人观察了1 1 例有碘放射性核素接触史的甲状旁腺功能亢进症患者， 发现3 6 的患者甲状旁腺功能亢进症发生在碘放射性核素接触后1 3 5 士9 1 年，并且甲状旁腺功能亢进症的发生与接触碘放射性核素时的年龄呈负相 关，建议碘放射性核素治疗后的患者进行血清钙水平的监测。另外，也有人 经系统对照研究发现碘放射性核素治疗后甲状旁腺亢进的发病率无增高【20 1 ， 与i t o 的研究结果并不一致。由此可见，关于碘放射性核素治疗后对甲状旁 腺功能状态的研究目前尚无确切结论，应结合临床对更多的病例进行远期的 观察，如对碘放射性核素治疗后的格雷夫斯病患者每年进行一次血钙、血磷 水平、甲状旁腺激素的测定及骨骼x 线片、骨密度的检查。5 对甲状腺相关 眼病的影响甲状腺相关眼病( t h y r o i da s s o c i a t e do p h t h a l m o p a t h y ，t a o ) 与 g r a v e s 甲亢并不呈平行发展，它可以发生在格雷夫斯病的任何阶段( 4 3 两者 同时发生，4 4 甲亢先于眼病发生，5 的患者仅有突眼而无明显甲状腺功能 亢进的症状) ，且其严重程度与甲状腺功能亢进程度无相关关系。曾有文章 【2 1 】提出，碘放射性核素治疗格雷夫斯病可能会引起浸润性突眼加重，但在核 素治疗后给予糖皮质激素可以防止它的发生【2 2 】。最近的回顾性资料显示 【2 3 1 ，1 3 ii 导致眼部的副作用概率仅为3 5 。我国学者王平、王远智等人【2 4 】 对l7 0 例格雷夫斯病患者进行碘放射性核素治疗，其中4 7 例无浸润性突眼的 格雷夫斯病患者中无1 例发展为t a o ，而其他l2 3 例有浸润性突眼的格雷夫 斯病患者中81 3 突眼病情缓解，仅1 6 的患者病情加重。说明碘放射性核 素治疗对t a o 有一定的缓解作用。分析其原因，是否因为碘放射性核素治疗 后使肿大的甲状腺体积缩小，减少了相关抗原抗体，且通过i 的电离辐射 作用，调节了人体的免疫系统，减轻了人体自身免疫所致的眼病【2 4 】还需要进 一步研究。总之，1 3 1 i 治疗对于t a o 的确切作用还需要更多病例的临床观察。 6 对甲状腺功能减退症发生率的影响任何甲状腺疾病应用”1 i 治疗后均有 可能发生甲状腺功能减退症( 甲减) ，且甲减的发生率随着时间的延长而增加 1 2 5 1 。甲减分早发性( 1 年内发生) 和晚发性( 1 年至数年后发生) 。早发性甲减发 生率约5 4 0 1 2 6 l ，是放射线对甲状腺组织的直接破坏引起，多为一过性，可恢 复正常。晚发性甲减国内报道为5 8 9 1 附1 4 】，国外报道以每年3 5 的比 例递增，总发生率可高达9 3 1 2 7 】。有人推断其可能的原因1 2 8 1 为：甲亢的自然 病程，部分格雷夫斯病可与桥本甲状腺炎同时存在。碘放射性同位素治疗 后甲减发生者抗甲状腺抗体滴定度较甲状腺功能正常者高，故目前晚发性甲 减多倾向于自身免疫反应的作用。与膳食碘含量的增加有关，有人推测， 高碘摄入能促使具有自身免疫背景的病人易于发生甲状腺功能减退【2 9 1 。甲状 腺功能减退是1 3 1 i 治疗格雷夫斯病后主要的自然病程阶段。其他方法( 如a t d ) 治疗甲亢后也会有一定的甲减发生率。甲状腺次全切除后，由于甲状腺组织 的减少，也可以发生甲状腺功能减退。所以其甲减的发生与1 i 治疗后甲减 的发生并无本质区别。所以，甲状腺功能减退并非”1 i 治疗后所特有的现象。 在格雷夫斯病i 治疗过程中需要掌握合适的、安全的碘 1 3 1 i 化钠剂量， 既要迅速控制甲亢，又要降低甲减的发生率，这对于临床医生们提出了较高 的要求。 9 2 0 0 7 年，中华医学会内分泌分科学会和核医学分科学会制定的中国甲 状腺疾病诊治指南达成下述共识【3 引。适应证：成人格雷夫斯病甲亢伴甲 状腺肿大i i 度以上；口服抗甲状腺药物治疗失败或者过敏；甲亢手术后 复发的病人：甲状腺毒症心脏病或者甲亢伴有其他原因的心脏病；甲亢 伴有白细胞减少和( 或) 血小板减少或全血细胞减少：老年甲亢患者； 甲亢合并糖尿病的患者；毒性多结节性甲状腺肿；自主功能性甲状腺结 节合并甲亢者。相对适应证：青少年和儿童甲亢，用口服抗甲状腺药物治 疗后失败、拒绝手术或者有手术禁忌证；甲亢合并肝、肾等甲状腺以外的 脏器功能损害；g r a v e s 眼病，对轻度和稳定期中、重度甲亢可单用碘 1 i 化钠治疗甲亢，对病情处于进展期患者，可在碘 1 3 1 i 化钠治疗前后加用 强的松。禁忌证：妊娠期和哺乳期的妇女。在新版指南中，i 治疗g r a v e s 病的适应症范围明显扩大，以往认为属于禁忌症的患者，如白细胞减少、甲 亢合并其他重要脏器功能损害、浸润性突眼、青少年及儿童甲亢，在新版指 南中均成为适应症或者相对适应症。禁忌症仅为：妊娠和哺乳期妇女。 治疗甲亢患者理想的1 i 治疗剂量是既能迅速有效地控制甲亢，又尽可 能减低甲状腺功能减退症的发生率。确定1 3 1 i 治疗剂量的方法很多，大致有 5 种方法：小剂量固定用法、大剂量( 切除) 用法、标准等级剂量法、最适 剂量( 个体计算) 法和高精确剂量法，之所以存在这么大的差异和争论，在 于后二者即使经过复杂的最佳剂量计算，仍未取得预期的满意疗效。目前临 床仍以个体计算法应用最为广泛【3 。其计算公式为：碘 1 3 1 i 化钠治疗剂 量( p c i ) = 计划量( 肛c i g ) 甲状腺质量( g ) 10 0 甲状腺最高( 或2 4h ) 摄1 3 i 率( ) 。治疗甲亢每克甲状腺组织的常用剂量为8 0 - 12 0p c i 。这一 公式是基于有效半衰期为5 天设计的，如果有效半衰期差别较大可将计算结 果乘以5 有效半衰期，作为调整碘 1 i 化钠剂量的依据。 但是，尽管经过上述最适剂量计算，在部分患者，仍不能达到满意疗效， 其影响因素颇多，现分别简述如下：( 1 ) 年龄、发病情况、甲状腺的重量和质 地、有效半衰期甲状腺体积较大的病人，可适当增加1 3 1 i 剂量。反之，甲 状腺较小和较软的病人，可考虑适当减少1 3 1 i 剂量。熊玲静等人【3 2 1 对i 治 疗的2 4 0 例患者进行跟踪随诊了1 年，发现年龄、甲状腺质量、发病情况、 吸碘率曲线形态这4 个因素的回归系数均为负值，表明随这4 个因素量值 l o 递增，甲亢患者i 治疗后发生早发甲低的可能性减少，为负危险因素即保 护因子，反向说明，老年、甲状腺较大、病情较重、有效半衰期较短的病人 应该适当增加1 3 1 i 剂量。庞华等人【3 3 】对6 8l 例g r a v e s 病患者行13 1 i 治疗并 跟踪随访1 年，发现对甲状腺2 4 小时摄 1 i 率较低、有效半衰期较长和甲 状腺较小的年轻病人，应适当减少每克甲状腺组织给予的i 剂量。孟作龙 等人【3 4 】曾对接受1 3 1i 治疗并按期随访l2 个月的3 2 4 例病人的临床资料进行 了分析，发现甲状腺io 、i io 、i i i o 肿大者的痊愈率分别为7 9 2 ( 6 l1 7 7 ) 、 7 5 4 ( 13 2 17 5 ) 和7 2 2 ( 5 2 7 2 ) ，甲减的发生率分别为1 1 7 ( 9 7 7 ) 、9 1 ( 16 17 5 ) 和8 3 ( 6 7 2 ) ，甲状腺io 肿大病人的痊愈率高、 甲减发生率亦高，与i i i o 肿大者相比有显著统计学的差异( p 4 0 5u l ) 的甲减发生率和缓解率( 6 9 ，3 7 9 ) 较前两组( 促甲状 腺激素受体抗体 4 0 5u l ) 低( 2 5 o ，4 5 3 ) ，而部分缓解率较前两组 高( 2 9 7 ) ，提示其可作为评估1 3 1 i 治疗格雷夫斯病预后的指标，治疗前促甲 状腺激素受体抗体水平较高者应适当增加1 i 的用量。( 3 ) 口服抗甲状腺药物 多数格雷夫斯病患者在采取i 治疗前已经开始服用抗甲状腺药物 ( a n t i t h y r o i dd r u g s ，a t d ) ，由于该药能降低甲状腺内的碘池，故在做甲状 腺摄取川i 功能测定时，其摄取1 3 1 i 能力有所降低；另一方面，又能使1 3 1 i 过早地形成甲状腺素释放到血液中使得1 3 1 i 在甲状腺内的有效半衰期亦降 低，因而在服用1 3 1 i 治疗前一周应该停用a t d ，才不会影响到甲状腺摄取1 3 1 i 率以及有效半衰期的测定结果，以免1 3 1 i 治疗活度的计算受到影响【4 1 4 2 4 3 1 。 有的患者在服1 3 1 i 后仍考虑服用a t d 者，一般认为服1 3 1 i 后次日即可服用1 4 4 1 ， 亦有人主张在服1 3 1 1 3 天后开始用效果更好【43 1 。另外，曾有人观察到，在1 3 1 i 治疗前使用丙基硫氧嘧啶可以降低放射性碘的治疗效果，使失败率增加，他 们认为这是丙基硫氧嘧啶对机体有放射性保护作用所致，其具体机制尚不清 1 2 楚【4 5 46 1 。h a n c o c k 等人认为用i 治疗前停用丙基硫氧嘧啶7 天以上，对疗 效即无影响【4 6 1 。综上所述，笔者认为1 3 i 治疗与a t d 联合使用时，若在1 3 i 治疗前应用a t d ( 尤其是丙基硫氧嘧啶) ，则应停用7 天以上甚至更长的时 间，以避免对甲状腺摄取”1 i 率及有效半衰期的测定造成影响，同时亦可避 免对i 治疗效果的影响。如果a t d ( 尤其是丙基硫氧嘧啶) 在1 3 i 治疗后 使用，应在服碘 i 化钠后3 天以后使用，以免影响”1 i 治疗效果。另外， 碳酸锂对甲状腺也有一定的影响，有的医师曾将碳酸锂作为格雷夫斯病核素 治疗前的准备药物。b o g a z z i f 等人【4 7 】发现碳酸锂不会抑制碘同位素进入甲状 腺滤泡，对甲状腺摄取1 3 1 i 率没有影响，但能抑制甲状腺滤泡内激素的释放， 使血中激素浓度明显下降，使患者能在甲状腺毒症症状改善的同时进行1 i 治疗。另外，碳酸锂还能促进甲状腺滤泡内碘的积蓄，延缓碘同位素从甲状 腺内排出，延长碘同位素在甲状腺组织的生物半衰期，增加功能性甲状腺组 织吸收碘同位素的剂量【48 1 。徐海青等人【4 9 j 对17 4 例格雷夫斯病病人准备行 1 3 1 i 治疗前5 周开始1 2 1 服碳酸锂2 5 0 m g ，1 次天，第5 周末一次性口服1 3 1 i ， 1 3 1 i 使用剂量为原计算量的6 0 - - 7 0 ，之后成功随访了14 2 例病人，痊愈 ( 10 6 例) 、好转( 2 8 例) 、无效( 8 例) ，本别占7 4 6 、19 7 、5 6 ， 半年后发生甲状腺功能减退2 5 例，占l7 6 ，由此说明1 3 1 i 合并小剂量碳酸 锂治疗格雷夫斯病疗效显著，同时可以减少”1 i 的使用剂量，减少了病人全 身接受的辐射剂量，同时亦减轻了病人的经济负担。但是，由于碳酸锂主要 经过肾脏排泄，肾功能受损的病人口服碳酸锂有引起碳酸锂在人体内蓄积中 毒的风险，所以对于肾功能不全和老年格雷夫斯病患者不宜应用碳酸锂。 总之，格雷夫斯病的1 3 1 i 治疗，国家与国家、实验室与实验室之间目前 仍存在着很大的差异，尽管许多医生曾通过改进各种参数、尝试多种方法以 期达到最佳化剂量治疗甲亢，但仍未取得共识。就目前的研究状况而言，既 要迅速控制甲亢，又要降低甲减的发生率，是难以兼顾的。目前我们在临床 工作中可以做到的是在1 31 i 治疗前充分评估上述各项影响因素，以期用最小 ( 佳) 剂量治愈甲亢，并使甲减发生率有所降低。对于接受1 i 治疗的患者， 定期监测甲状腺功能，及时发现甲减并给予相应的治疗。另外，笔者在多年 的临床实践中，发现甲状腺质地较硬的患者，其治愈率明显低于甲状腺质地 较软的患者，质地较硬者往往需要第二次1 3 1i 治疗，为提高质地较硬者的治 疗效果，需要适当增加其首次治疗剂量，但具体增加原计算剂量的百分之多 少，尚待进一步的大宗病例观察、研究确定。 由于地理环境的原因，聊城市第二人民医院所在的临清市地下水含碘量 偏高，当地g r a v e s 病患者较多，为此，2 年前临清市盐务局已经取消食盐加 碘。我院内分泌专业组目前已经成立15 年，至今已收治了大量的g r a v e s 病 患者，在g r a v e s 病的治疗方面积累了丰富的临床经验。本课题入选病例均为 2 0 0 6 年6 月至2 0 0 9 年1 1 月期间在我院内分泌科门诊接受1 31 i 治疗的g r a v e s 病患者。 1 4 材料与方法 一研究对象和标准 1 研究对象：筛选自2 0 0 6 年6 月至2 0 0 9 年1 1 月我院内分泌门诊进行 i 治疗的l6 5 例g r a v e s 病患者( 女性14 3 例，男性2 2 例) ，系同一医师进 行体格检查，按照甲状腺的质地( 软、韧、硬) 分为质软组( 6 5 例) 、质韧 组( 7 0 例) 、质硬组( 3 0 例) 。 2 病例筛选标准：g r a v e s 病的诊断符合：( 1 ) 甲状腺功能亢进症诊断确 立；( 2 ) 甲状腺弥漫性肿大( 经过临床医师触诊和b 超检查证实) 3 。1 3 1 i 在甲状腺内的有效半衰期介于3 5 天之间，初诊时t p o a b 、t g a b 均为阴性。 3 主要仪器设备 x e 210 0 全自动血细胞分析仪及配套试剂日本日立公司 v f 1 1 0 0 全自动尿沉渣分析仪日本s y s m o x 公司 l x 2 0 全自动生化分析仪美国b e c k m a n 公司 e c g 一6 5 l1 上海光电医用电子仪器有限公司 m y l a b 9 0 全身彩超机美国百胜公司 m p r s p e c t 仪美国g e 公司 m n 6 3 0 0 x t 核多功能测定仪美国g e 公司 e l e c s y s 2 0 1 0 型全自动电化学发光分析仪r o c h ed i a g n o s t i c s 公司 及专用配套试剂 二方法 l 甲状腺硬度的确定：触诊甲状腺的硬度分为软、韧、硬三度，甲状腺 质地软者如触撅起之口唇、甲状腺质地韧者如触鼻尖、甲状腺质地硬者如触 前额，由同一位具有8 年以上临床工作经验的医生进行体格检查。 2t s h 、f t 3 、f t 4 的测定：采用r o c h ed i a g n o s t i c s 公司生产的e l e c s y s 2 0lo 型全自动电化学发光分析仪及专用配套试剂。正常值范围分别为：t s h 0 2 7 - - 4 2m l u l ，f t 32 8 7 1p m o l l ，f t 412 2 2 p m o l l 。分别于治疗前、 治疗后1 、3 、6 月采血查t s h 、f t 3 、f t 4 ，按6 月时f t 3 、f t 4 水平计算其 1 5 缓解率( f t 3 、f t 4 正常或者低于正常) 、部分缓解率( f t 3 、f t 4 有所下降， 但未下降至正常范围) 、甲减发生率( f t 3 、f t 4 下降至正常值以下范围) 。 3 甲状腺重量的测定：患者静脉注射n a 9 9 mt c 0 4 5 m c i ，2 0 分钟后，用 美国g e 公司m p r s p e c t 仪进行平面显像，先测量甲状腺的面积( s c m 2 ) 、 左叶和右叶的高度( h 1c m ，h 2 c m ) ，然后计算甲状腺的重量( g ) = ( s 12 2 ) x ( hl + h 2 ) 2 0 3l6 。甲状腺重量的测定均由核医学科同一医师操作， 该医师有1o 年