（工商管理专业论文）WPMI健康保险公司在中国市场的竞争战略设计.pdf

论文独创性声明 本论文楚我个入在鼯拜疆导下避行涎醅究工佟及取得豹莲蓐究残栗。论文中除 了特别加以标注和致谢的地方外，不包含其他人或其它机构已经发表或撰写过的 磺究藏象。其缝囤恚对拳磺究豹襄发秘所鼗熬贡熬坶己在论文中俸了臻确筑声嗳 并表示了谢意。 俸纛磐名； 论文使用授权声明 醒凝： 卒人寄套了解复舅大学有关保留、使用学位论文的规定，目p ：学校有权保留 送交论文的复印件，允许论文被查阗。舶借阅；学校可以公布论文的全部或部分内 容，可欺采用影印、缩印或其它复裁手段保存论文。保密的论文在解毒蜃遂守此 规定。 名：型b 笺鳓吼趁斗 o s 2 0 2 s 3 7 0 谌冯巍 w p m i 鳇康保险公司在中国市场的竞争战略设计 揍簧 中圜扶2 0 毽纪年代开始静医疗体制敬辇鬣终被定性为“基本没有成功”， 隧蒋经济的发展，人民生活水平不断摄商，但同时“看病贵，看病难”的群众呼 声越来越高涨，严重阻碍了和谐社会的建设和发展。因此，医疗体制改革进入了 一个新的阶段，2 0 0 7 年是。三医联动”的改薄冗年，国家政府决策层史无前例 地向仝社会征集关系到国计民生的全社会医疗保障体制的改革方案。同时，政府 充分认识到，在我国这么一个泱泱大国，单靠国家是解决不好占世界人口2 2 的1 3 亿人口的医疗卫生问题，因此大力提倡和激励商业健康保险的发展，作为 社会聪疗保障体系的重要补充。 覆这今恰当豹酵期，美国静一家专簸键囊绦羧公司将嚣光蕹灌孛国，撅遴 攀串鬻豹囊蹙毽囊僳验羲域，幕望爱在漤秀露天瓣孛蓬筵瘫绦殓枣场占据镶宠逡 彼，获取投资西掇。僮是，俸失一家酋次辨强海终市场静美国公司，需要充分7 解攒邂入的市场状况，进行一个尽量完备的竞争战略设计，才能赢得一场有准蚤 的觉争。 本论文共分六部分： 第一部分通过对中国目前的医疗卫生状况和医疗保障体系进行大量资料的 研究，充分了解中国健康保险市场的土壤，分析当前存在的缺陷和亟待解决的问 题。 第二部分通过比较分析当前国际上主要的几种医疗卫生保障系统，阐述完 饕巾潮发展毽康保险的前提条件。 第三部分撵密大力发震我国囊建懿壤绦羧豹必簧瞧，撵窭袁韭毽康保险是 瓣疑会藩疗镶障俸系翡一令重要餮宠，毽阏辩逐鸯诤多垂待嫠决羁完善静运嚣， 方麓务利于健康保险的发展。 第西部分在前述的背景分析后，再对巾豳的商业健康保险领域进行供需分 析，以及对商业健康险行业进行p e s t 分析和5 力模型分析，详细阐述该美国公 司猩中国市场设计竞争战略的外部因素。 第五部分对该美国公司进行内部因素( 必键成功因素) 的分析，以及s w 0 t 分析该美国公司在中国市场的的竞争性优赞。 第六部分对该公司的竞争战略提出设计和实施建议。 荧键词：毽廉保验美国毽康保险公司竞争战路分析 警嚣分类号：嚣3 l o s 2 0 2 5 3 7 0 湛冯岚w p m l 健康保险公词在中国市场的竞争战略设计 前言 2 0 0 7 年2 月，美国华盛顿州的西雅图时代报上出现则报道( 见附录) ， 掇搬遂，美国一家最大约专鼗健康摄验公司覆紧锣密鼓撼挺进孛国的靛壤缳殓市 场。该公司的蓠任执行总裁攒出，“在中瀚，有健康傈除的入群数量魄铡不高， 很多病人因为没有能力支付曛疗费用而得不刘应有的治疗中国政府激励外资 进入商业健康保险初期我们将致力于为中国的保险公司和大的雇主团体提供 客户藏务、会爨毒鞭擎、瑾魏楚理懿嘉台支持疆务，当霹孛莺泰场更黧了解磊还 将提供核保服务和进入其他熙多的领域，赢至拥有自己的专业商业健康保险公 司我们将在中国建立一个新的行业”。 雾e l l 筘i 释t 黄謦菱字鏊詹旗下懿浚瓣公司，怒荚藿最大懿鼹壤陵僳陵 公司之一，总部在印第安纳州，为全美1 4 个州提供全方便的健康保德计划和相 关服务，以及残疾保障、药晶管理、牙科保障、服科保障、行为学健康保障和长 期霉护保殓等镣。统计显示，在2 7 年6 兵3 0 日，鬻e h i n t 公司黪穰效豹教 傺陵入数鸯3 4 8 0 万。据2 0 0 7 年第二季度报告，箕运营l l 殳入超过1 5 0 亿荧元，净 收益8 3 5 2 亿，比2 0 0 6 年同期增长1 5 4 。在2 0 0 7 年财富全球排名5 0 0 强 巾名列第1 0 3 能，比2 0 0 6 年的第1 1 7 位又柯骄人的提高。在2 0 0 7 榻稚斯全 球上泰公司2 o 强孛蘩皂1 2 s 经，箕缓售牧入、弱涓、总炎产耪枣蓬_ 分弱强6 9 。毛 3 0 9 t5 1 7 6 ，4 8 6 2 ( 亿美元) ；2 0 0 7 年被财富评选为保险和健康保健行业 内最具影响力企业( t h em o s ta d i r e dc o m p a n i e s ) 的榜首。 2 7 年挠，凝l l i n t 公司联合嚣蛰三家夔字董纛公司，在美黧藏立一 家合资公司，即w p m i ，l l c ，首次将其触角伸向海外，并将中国作为跨国经营 的第一站，拟谯臼益蓬勃的中国健康保险市场占据领先地位。但是，对于该公司 豹决策层两言，簧想在一个全掰的市场赢褥一场竞争，必缀营先对该赘场寿深入 静了鳝稻分析，制定出尽量究善的竞争战略，并链够有力绝执行，方戆达到预耨 的目标。 本文载是凌遮搀豹鹜最下。荣望缝运j 篷黠孛重豹稳壤绦验枣场及期关状况 的系统分析，以及利用战略分析工具p e s t 分析、5 力模裁分析中国辩健康保险 产业和用关键成功因素分析工具分析该公司的内部因素，最后用s w o t 矩阵分 析，力图为该公司的决策层谯中国的竞争战略的制定提供参考性意见。 0 5 2 0 2 5 3 7 0 湛冯岚 w p m i 健康保险公司在中国市场的竞争战略设计 l 中国当前医疗卫生及医疗保障状况 1 1 健康保险的定义、分类及特征 在进入本论文的正题前，需要对健康保险的定义及分类进行明确，并了解 健康险的特征，以备最后对卯m i 健康保险公司在中国市场的竞争战略设计。 世界上不同的国家对健康保险有不同的定义，主要有： 1 1 1 德国健康保险股份公司( d k v ) 对健康保险的定义及分类 德国健康保险股份公司是一家专业经营健康保险的公司，目前是欧洲最大 的商业健康保险公司，该公司的险种被明确定义为：。补偿因疾病和意外事故而 导致的经济损失的险种”，分为医疗费用保险、住院日额津贴保险和收入损失补 偿保险( 即失能保险) 三种类型。从补偿的性质上来看，前两类保险主要是补偿 被保险人在接受治疗的过程中所需的直接医疗费用支出，而收入损失补偿保险补 偿的则是被保险人因健康受损带来的间接经济损失。 医疗费用保险是根据被保险人在门诊、住院时发生的实际费用给付约定比 例保险金的保险，根据未参加社会保险人群和已参加社会保险的需求不同又分为 医疗费用综合保险和补充性医疗保险。住院日额津贴保险则是当被保险人必须住 院时，保险人按照合同约定每天给付定额保险金的保险。收入损失补偿保险要求 投保人投保时必须在职，保险期间有短期的，只保障当年，更多的是从投保时开 始保障到被保险人退休时止，对该期间内丧失工作能力的被保险人每天支付约定 额度保险金，支付期限有的较短，仅两年，也有的很长，如一直支付至保险合同 中约定的退休年龄。 1 1 2 美国健康保险学会( h i 从) 对健康保险的定义及分类 在美国健康保险学会的会员资格考试的教材中，健康保险的定义是：“为被 保险人的医疗服务需求提供经济补偿的保险，也包括为因疾病或意外事故导致工 作能力丧失所引起的收入损失提供经济补偿的失能保险”，分为医疗费用保险、 补充医疗保险、长期看护医疗保险、伤残失能保险和管理式医疗保险五类。 医疗费用保险主要保障被保险人包括门诊、住院方面的基本医疗支出。补 充医疗保险是为医疗费用保险所设置的免赔额、按比例自负部分、最高限额以上 的费用及除外责任( 如牙科治疗) 提供保障的险种。另外，对约定疾病按保额支 付保险金的险种( 如重大疾病保险) 也被归入了补充医疗保险中。长期看护医疗 保险是一种为失去自理能力者提供的保障。当被保险人因意外或疾病丧失自理能 力时，保险公司将为其补偿因雇人照看、护理导致的费用支出。伤残失能保险保 障的内容与d k v 所称收入损失补偿保险完全相同。管理式医疗保险属于一类比较 4 0 5 2 0 2 s $ 7 0 谌冯岚w 洲l 健康保蹬公司在中雹市场的竞争战略设计 耱撩豹保险，其稼簿豹内容魄鞍全夏，蔟黧簸揍了免疫注莉，髂硷等方嚣豹内容。 该类计麓豹提供考主要逶过联台众多嚣浚影簸越院弼终，与绦险公霉会薅或蠡鑫 缀嫠健康保险来为其参加者进行医疗管穗。 1 1 3 我国对健康保险的定义及分类 自2 0 0 6 年9 月1 日起施行的健康保险管理办法第二条规定我国的健 康保险，是指“保险公司通过疾病保险、蹶疗保险、失能收入损失保险和护理保 险等方式对因健康原因导致的损失给付保险惫的保险”。 疾病保险，是指以保险合同约定的痰瘸的发生为给付保险金条件的保险。 鼷疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的麓生为给付保险金条件，为被保险 入接受诊疗期闽的医疗费用支出提供绦辕的绦除。失毙收入损失保险，是指以因 缳羧会鬻约定懿疾痣或者意癸伤害导致工穆缝力丧失灸绘费绦验金条箨，为旋僚 羧入程一定露麓内竣入疆多或考孛薮撵谈爨簿翳傈险。护理保险，是豢骧因傈陵 会麓约定静酲零生活能力障碍弓l 发护毽需骚必绘傍傈险金条件，秀被傈陵入匏护 瓒支蹬提供保障的保险。 按照保险期限健康保险又可分为长期健康保险和短期健康保险。长期健康 保险是指保险期间超过一年或者保险期间臌不超过一年但含有保证续保条款的 能朦保险。短期健康保险是指，保险期间襁年及年以下且不含有保证续保条 漱的健康保险。 按照保险金的给付性质健康保险分为赞用补偿型医疗保险和定额给付型医 疗保险。费用补偿型医疗保险根据被保险人灾际发生的医疗费用支出，按照约定 的橼琅确定保险金数额豹医疗保险。定额绘锵塑医疗保险是指，按照约定盼数额 鲶辩镶浚金。费用釜嫠鍪医疗爨殓懿绘耱众鬏不褥超过毅藻殓久实蒸发生豹医疗 赞瓣金额。 1 1 4 健康保险的特征 不难看出，以上定义有三点共性；一怒以人的身体作为保险标的；二是保 障的是被保险人因意外或疾病受到的健康方面的损害：三是补偿相应的直接和间 接的经济损失。而产品类型基本就是保障门诊费用支出的保险、根据住院费用按 比例补偿住院支出的费用型保险、根据俄院必数补偿住院支出的定额型保险、以 缴缴约定疾病作为给付条件的保险、保障必能者收入损失的保险和保障需护理者 翰护理费用支出的保险，不同地区根摄冀翻身的政策和制度迸行了不同的合并与 麴炎。 赣瓣子其链类垒豹爨验产品，毽康豫羧爨蠢萁酶薤蛙。善先，获产品定徐 努嚣淡，零蒙毒验莛鬏蕹死亡率覆定产菇夔攀，毽簇验酶费辜基磴是“经验费率”， 5 0 5 2 0 2 5 3 7 0 湛冯岚w p m i 健康保险公司在中国市场的竞争战略设计 黪擎均寿袁6 9 梦。 然而，我豳的总体情况仍暇令人堪优。2 0 0 1 年世赛溅生组织公布豹2 0 0 0 年世界卫生报舒中报道，中圈在卫生费用负担的公平性方面排在1 9 1 个成员国 巾的1 8 8 位，中豳卫生系统的总体绩效评能猩全球1 9 1 个豳家中层1 4 4 位。要进 一步改善帮撵褰全琵豹毽瘫窳擎，往重焉遴远l 1 2 1 国家卫生投资过少 搬器整赛缓行l 9 3 零擞赛发爱掇蠹：投瓷予毽痰缓谤，1 9 肇全藿赛 卫生总支出是1 7 万亿美元，约占世界经济总量的8 。其中政府支出为l 万亿 荧元以上，占卫缴总支出的6 0 。发达国家飘生总支出占世界卫生总支出的8 7 。 i | 霆孛国医疗卫燮总支出为1 3 0 亿美元，按照汇率计算只是是全世界总卫懋舞支冼 黧的o 7 麟，按照实际购买力平价计算( 胛p 方法计算) ，必占世界总羹象支出吃 爨的3 。 从医疗卫缴费用占比g d p 情况来看，我国虽然从2 0 世纪7 0 年代宋以来， 黧凳费璎占g 辨魄铡逐年主癸，篷与其毽辫容提魄，爨鲶予羝拳乎。懿2 0 0 4 年 腿垒总费用占g n p 比重4 7 5 ，2 0 0 5 年占比4 7 3 。2 0 0 5 年全国卫生事娥赞6 0 1 5 亿元，仅占国家财政支出的l7 7 。2 0 0 5 年卫生固定资产投资5 5 0 2 亿元，仅占全 嗣固定资产投资总额的0 。7 。两欧美等发达国家的国民医疗支出已经蠢到g d p 懿l o 1 5 。( 参觅瓣表l ，2 ) 再对国家溅生总费用的构成进行分析。可以发现政府支出逐年降低而个 人支出部分逐锦升高，如2 0 0 5 年的统计资料表明，政府预算卫生支出的比例从 1 9 8 s 年豹3 6 ，2 下终到1 7 。籁，与戴同酵，麓民个a 卫生支窭毙捌跌1 9 8 5 年豹 2 1 2 ，j 6 升高达5 2 2 。而同期髓界平均政府投入是6 1 麟，个人支出是3 8 2 ，政 府投入比例还不到世界平均水平的三分之。如下图也袭明，从1 9 9 0 年到2 0 0 3 = l # ，国家在卫擞支出的比例逐年减少，相庞地个人负担部分逐年增高。妇于国家 投入太少，不凝增长静医疗费麓今久支出院镌，导致詹楚“看病难，毳赡奏”戆 呼声日益高涨，已经严重影响了国家建设和谐社会的进糨。 7 0 s 2 0 2 5 3 7 0 湛冯岚 w p m l 健康保险公司在中国市场的竞争战略设计 1 2 2 全国卫生费用支出持续高涨 随着国民经济的飞速发展，我国公民对医疗卫生的需求不断增加，导致卫 生总费用逐年增加。第三次全国卫生调查结果显示，医疗服务费用增长速度超过 了人均收入的增长，医药卫生消费支出已经成为家庭食物、教育支出后的第三大 消费。 据统计，2 0 0 5 年，全国卫生总费用达8 6 5 9 9 亿元，比2 0 0 4 年增加了1 0 6 9 6 亿元，是1 9 8 0 年的6 0 倍。从人均卫生费用来看，多年来，个人医疗费用支出的 增长已两倍于可支配收入的增长，过去5 年，我国城乡居民年均收入水平分别增 长了8 9 9 6 和2 4 ，而在年医疗卫生支出上，城乡居民的支出分别增长了1 3 5 和1 1 8 。如统计资料表明，2 0 0 5 年人均卫生费用6 6 2 3 元，比2 0 0 4 年增加7 8 4 元，是1 9 8 5 年的将近4 6 倍。再分析医疗费用的分项发现，近五年，医院门诊和 住院病人医疗费用每年增长幅度基本在7 9 左右。2 0 0 6 年，卫生部门综合医院 门诊病人人均医疗费用1 2 8 7 元，比上年增加1 8 元，增长1 4 ；出院者人均 住院医疗费用4 6 6 8 9 元，比上年增加7 4 元，增长0 2 。2 0 0 6 年医疗费用增 长幅度有所下降，与上年相比，门诊医疗费用增长幅度下降6 1 个百分点，住院 医疗费增长幅度下降8 6 个百分点。 8 o s 2 0 2 s 3 7 0 湛冯岚w p m l 健寨保险公司在中垦市场的竞争战略璇汁 囊接关系藿诗民生，嗣对迄是键藤缣输孛夔医疗羧务提供考一方，只有嚣疗溪袅 在政寤熬扶持下霉蜀大力戆发袋，魏潦缳陵也才能充分应用其薅医疗骚务掇供餐 的管理，体现公平和效率。可以说，涎疗卫生体制的改革方向直接影响裔败德廉 保险的战略规划。在后文还将进行深入地分析。 1 3 我国社会医疗保障的历史与现状 从历史上，我国的医疗保险制度缀历了国家医疗保险时期和社会医疗保险 时期。2 0 世纪5 0 年代初，我国实行的是国家医疗保险，又可以分为公费医疗和 劳保医疗，机关事业单位实行公赞医疗制度，企业实行劳保医疗制度，每个职工 不论职位蓠低、l | 筻入多少，都熊攀受熟赞医疗，这穰保障制度解除了职工瓣痰瘸 蕤撬建，有效逮镶障了人疑戆健袋。您蘧羲孛国改革开藏魏不蘩深入，接绶戆滋 疗爨殓裁痊懿鞠嚣嚣益突窭，鳃疆海簸乏有效豹医疗费矮控嗣橇餐导致鏊疗赞穗 增长过快，医疗资源渡费，戳及医疗覆藏藏太窄，管理和服务社会纯程度低等镶， 一直引起中国政府的重视。 经过试点研究，1 9 9 7 年国务院颁布了中共中央，国务院关于卫生改蕈和 发展的决定，1 9 9 8 年颁布了国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决 定，将我国的医疗保险制度改革带入了社会医疗保险时期。改革的基本思路鼹 “低水平，广覆盖，双方负担，统贼结合”。“双方负担”即基本保险由单位和职 工双方共同负担；。统账结合”即保险糕金实行社会统筹和个人账户相结合。融 实行4 0 多年的公费、劳保医疗黼艘就此告终。到2 0 0 0 年底，我国已基本逡点勰 城镇职工基本医疗保险制度，覆蘸入霜5 o 万。 弱嚣蓑，孛藿嚣疗保殓筏袭羧辇琵敬褥程当藏效，全鏊3 鹑令建级浚点绫 筹建区孛，3 0 7 令已经癌动实戆，蠢全霪豹8 8 9 6 ：覆盖人数这翼5 0 2 6 万入，蠢全 国应参保入数的3 0 。在农孛重，激黧部新近推行了薪型农村合作医疗，在蜜藤过 程中发展也很快，取得了一定成效。截止到2 0 0 6 年底，全国已有1 4 5 1 个基( 市、 区) 开展了新型农村合作医疗，覆靛人口为5 0 8 亿人，4 1 0 亿农民参加了含作 医疗，参合率为8 0 7 。参合农民就诊率和住院率均明显提高，就医经济负担有 所减轻，新型农村合作医疗制度得到农民群众的广泛拥护。2 0 0 6 年全国熬补偿 参加新型农村合作医疗的农民2 7 2 亿人次，补偿资金支出合计为1 5 5 8 1 亿冗。 2 0 0 7 年7 月，新任中华人融按和围卫生部部长陈竺在其报告把握世界潮 流，人人享有健康，为建设社会熏义小康社会做贡献中指出，健康已成为鞠谐 毽器戆主要漩漉，在世界发震鲍议耧巾楚予中心叠置，里生俸割改革已成凳众璩 蕊象，各国蒸在送行稳关改摹秘掇索，驭运蘩公平每效率熬更好结合与霹捺续笈 震。恧对这静形势，要努力培葵 夔器麓隈光，分辑和把疆卫生事堑戆掰兜、现狡 0 5 2 0 2 5 3 7 0 湛冯岚 w p m i 健康保险公司在中国市场的竞争战略设计 加医疗保险的单位数量和所有单位的数量之比，目前还有很多企事业单位尤其是 效益好的企事业单位有自己附属的医疗机构，认为参加基本医疗保险没有益处， 因此拒绝参加。 总体来讲，现阶段实践中游离于社会医疗保险之外的人群有：困难职工人 群和城镇贫困人群；灵活就业人群；在城镇务工的农民工：下岗职工和无业游民； 职工家属以及学生人群；部分效益好的企事业单位；广大农民等等。事实上，这 些不被社会医疗保险覆盖的人群，正是商业健康保险的客户对象，商业健康保险 公司可以针对性地设计不同的产品，给这类人群提供医疗保障。 1 3 2 社会医疗保险公平性差 社会医疗保险是以立法形式通过强制性规范或自愿的契约，在一定区域的 一定人群中筹集医疗保险基金，并为该人群的每一成员公平地分担，对由于疾病 所引起的纯粹以补偿医疗费为主要目的一种社会保险制度。其原则是要坚持公平 优先，兼顾效率。医疗保险公平性主要包括参保公平，医疗服务提供公平，医疗 服务利用公平，医疗保险筹资公平和医疗费用负担公平。也就是说，每个公民都 可以参加基本医疗保险；具有相同卫生服务需求的人可以得到并同样地利用基本 医疗卫生服务，而不论其性别、财富、社会地位；不同的收入水平、不同经济能 力的家庭所确定的筹资水平应该不同；但同时，不论劳动者的职业身份，一个家 庭的医疗费用支出( 含医疗保险税率) 相对于总支出( 不包括食物支出) 的比率 应该相同。 我国当前社会医疗保险不公平现象除了表现在上述的医疗保险覆盖面小， 城乡差别大之外，还有资源配置不合理，医疗保险筹资渠道狭窄，医疗服务利用 不合理等方面。据2 0 0 1 年世界卫生组织的一份报告，在中国农村的某些地区， 贫困人口甚至要个人负担8 5 以上的医疗费用，许多地区因病致贫因病返贫的 现象屡见不鲜，已经成为困扰我国经济发展的严重的社会问题。 1 3 3 社会医疗保险效率低下 当前我国社会医疗保险制度存在多种形式，分属于不同的部门管理，如城 镇职工医疗保险归属于劳动和社会保障部门，农村合作医疗归属于卫生部门，医 疗救助归属于民政部门，这种管理模式的一个最大的问题是重复建设，资源浪费， 管理成本增加，效率低下。 另外，基本医疗保险、新型农村合作医疗并没有采取集中化管理，而是权 利下放到省级，实行属地化管理，因此由于不同地区对属地化管理的理解差别， 导致在不同地区之间差别较大，甚至在同一省的不同地区的医疗保险模式也存在 较大的差别，更加重了管理的成本，降低了效率。 1 4 0 5 2 0 2 5 3 7 0 湛冯岚 w p m l 健康保险公司在中国市场的竞争战略设计 2 世界几种主要形式的医疗卫生和医疗保障体制 在分析了我国的医疗卫生现状和医疗保障体制后，我们比较分析世界上其 他形式的医疗卫生和医疗保障体制，确定商业健康保险公司在不同的社会医疗保 障制度下的市场地位，同时也借鉴各国与医疗服务提供者的关系建立方面的长 处，从而指导制定竞争战略规划。 从形式上分类，目前世界各国存在的医疗保障制度主要有国家( 全民) 医 疗保障模式、社会医疗保障模式、商业医疗保障模式、储蓄保障模式和社区合作 医疗保障模式等。 2 1 国家( 全民) 医疗保障模式 2 1 1 代表国家：英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等发达国家和马来 西亚、越南等发展中国家所实行的福利性全民医疗保障制度都属于此类。以下以 英国为例加以分析。 2 1 2 资金筹措方式：该种医疗保障资金主要来自税收，政府通过预算分配 方式，将由税收形成的医疗保障基金有计划地拨给有关部门或直接拨给公立医院。 医疗保障享受对象看病时基本上不需要支付费用。 2 1 3 保障人群：全民保障，对每个人( 包括农民) 提供广泛的医疗服务， 凡是英国公民，无论其有多少财产，均可免费享受公立医院的医疗，患者只需付挂 号费。 2 1 4 医疗服务提供方和购买方：在英国，卫生服务体系由地段( 社区) 初 级服务、地区医疗服务和中央医院服务三级网络组成，公立医院由国家财政提供 经费，主要服务对象为危重病人；全科医生为自我雇佣者，向广大非重症、急症 患者提供医疗服务。就内部结构而言，英国的国民健康体系分为供应方和购买方， 供应方由医院和制药公司构成，购买方由政府卫生主管当局和部分拥有医保资金 支配权的全科医生构成。政府医疗卫生主管部门作为公众健康利益的代表，负责 制定医疗服务的范围、内容、标准和费用水准，并依据这些指标与供应方签订年 度购买计划。而拥有医保资金总额的3 0 的全科医生，既是初级卫生保健服务 的提供者，又作为医疗转诊系统的购买者，代表病人向高层次医院购买专科医疗 服务。 目前在英国医疗总费用中，来自政府税收的费用约占7 9 ，其他费用来自社 会保险缴费、患者自己负担的医疗费用以及其他收入。 2 1 5 优缺点：在这种国家( 全民) 医疗保障体系下，一个最显著的优点 o s 2 0 2 5 3 7 0 湛冯胤w p m i 健康保险公司在中国市场的竞母战略设计 燕覆盖瑟广，公警毪好，基本满足国民对罴疹援务静基大的多层次豹嚣袋，覆且 箕成本较低，鲡2 0 0 1 年，英豳医疗傈险的总支出占g d p 的7 6 ，人均暇疗总支 出为1 9 9 2 美元，而同期美国和德国的数字分别为1 3 9 、4 8 8 7 美元和1 0 7 、 2 8 0 8 美元。 毽是，自予绶舞奔入羁滚疗绦陵豹褒蠢方嚣，承挺鞠控蠲缝太黎分莲疗费 用，导致医疗机构积极性差，医疗效率低下，服务质量不高。而且，由予医疗服 务近乎免费，难免导致公众对医疗服务的过度需求。另外，为避开效率低下、服 务鹱董差豹公立医院，享受赡获嚣业医疗缳鲶鹣援斌减免优惠，部分离牧入人群 选择商业医疗保险，导致注入豳家医疗保除的财政资金减少，不乖j 予鬣容医疗傈 险的可持续发展。 为了解决现实中存在的诸多问题，实际上英国也正襁积极地进彳予趿疗保险 髂期改革，采取囊擘接藏鲡：翻大对医疗缳羧俸系静蘸致授入；积极挺竟缀疗探殓 资盒的来源，鼓励私人资本和弓i 进外资；利用合同管理方式将全科医生纳入所在 地区的初级医保团，负责向当地医疗主管部门提供购买药物和医疗服务方面的咨 询，经营管理戡区医疗服务联含体( 称初缀医保蓿托) ，以及婊法将初缀医保信 我豹经营利润掰子改善所在毂区静医疗僳键，还受责幔豫瘸管理和国民瓣自我傈 健：建立全民电予就诊预约系统，以充分利用医疗资源，提高整个国民服生系统 的透明度；加强对医护质量的检测和评估，加强对医疗机构的监控。 2 2 社会医疗保险 2 2 1 代表国家：日本，德国，澳大利距等 2 2 。2 基众来源：社会黩疗保殓豹基金来源于国家、集体与个人三方嚣，逶 常个人只需要承担小部分的骰款。 2 2 3 保障人群：强制性全民医保。如在德国，9 0 参加了法定服疗保险， 分别参保于3 9 6 家法定医疗像险基金组织，另外l o 参加私人医疗保除。 2 2 。4 嚣移羧务撵供方粒镑费方；在瓣零，实器强铡经全氏医疗豫验裁度， 其医疗保险组织可以分为两火类，一类是以产业工人、政府机关工作人员、公共 攀业人员等在职职工及家属为对象的“职工医疗保险”，另一类是以农民、自由 职池者等为对象豹。国民医疗保验”。傈黢掇掏的管理逡幸亍费用，都巍放骑全颧 受担，农村医疗保险基金，敢府补助额占总支出5 隔左表。被保险入及其家属在 门诊接受治疗时。患者本人熊担医疗费的3 0 ，住院时本人负担医疗费的2 0 。对 予岗额医疗费用即一次性医疗费用超过5 4 万曰元( 贫困家庭为3 万) 以上的部分， 瑶全部掇链。疆零豹蓬疗费矮采溪全国统一鹣绦殓诊疗绘舞表，裁定据壤塞孛夹 社会保险医疗协议会审议通道，诊疗价目袋每两年更新一次，药价基准经由药价 0 5 2 0 2 5 3 7 0 湛冯岚w p m l 健康保险公司在中国市场的竞争战略设计 调查确定，每两年做一次。 2 2 5 优缺点：这种保障体制的重要特点是强制性、互济性、福利性和社 会性。如在德国，医疗保险基金社会统筹，互助共济，主要由雇主和雇员缴纳， 政府酌情补贴。保险金的征收是按收入的一定比例，保险金的再分配与被保险者 缴纳的保险费多少无关，体现了高收入者向低收入者的投入，无论收入多少都能 得到治疗。参保人的配偶和子女可不付保险费而同样享受医疗保险待遇。劳动者、 企业主、国家一起筹集保险金，体现了企业向家庭、资本家向工人的投入。真正 做到高收入帮助低收入，富人帮助穷人，团结互助，社会共济，体现了社会的公 平：另外，在德国的医疗体系中，社区卫生服务纳入报销范畴并建立严格的转 诊体系，使病人首先利用价格低廉的社区卫生服务而不是成本较高的医院服务， 不仅减少了医疗费用的支出，同时也使卫生资源得到合理的利用。另外一个可圈 点的优势是德国的付费制度，门诊医疗在总额预算下按项目付费，住院按病种付 费保证了其科学的管理实现的可能性，将在后文加以详细论述。 但是，在这种保障模式下，保险基金收支不平衡日益严重，一方面医疗领 域的高科技发展和设备更新迅速，致使医疗费用迅速上涨，另一方面现收现付的 模式扭曲了正常的社会激励机制，降低公众的工作积极性，根据德国联邦银行 1 9 9 6 年公布的资料，如果将德国餐饮业就业者每个月的最低纯收入与社会救济 对象的收入状况进行对比，就会发现，如果没有子女，前者比后者多收入2 7 6 马 克；如果有一个子女，前者比后者少收入4 1 马克；如果有两个子女，前者比后 者少收入5 7 3 马克。高社会保障水平甚至造成了社会救济收入大于劳动收入的现 象，直接导致了社会激励机制的紊乱，1 9 9 7 年德国的失业人口达到4 3 9 万，失 业率也相应达到1 1 4 ，更进一步降低了医疗保险收入。 2 3 商业医疗保险模式 2 3 1 代表国家：美国 2 3 2 基金来源：按市场法则自由经营的医疗保险模式，资金主要来源于参 保者个人及其雇主所缴纳的保险费，一般而言政府财政不出资或不补贴。 2 3 3 保障人群：完全由市场决定参保比例 2 3 4 医疗服务提供方和付费方：美国医疗保险体系兼容了各种不同的涉 及医疗保险的社会实体，依据市场需要逐步形成了一个世界上最复杂的体系，主 要有私营性质的医疗保险，社会医疗保险和政府福利型医疗保险三大类。其中社 会医疗保险包括工伤保险和医疗照顾计划；政府福利型医疗保险由联邦、州和地 方政府共同举办和承担，如老人和残疾人的m e d i c a r e 和穷人和军人的m e d i c a i d 计划：私营性质的医疗保险公司承担重要角色，8 0 以上的国家公务员、私营企 o s 2 0 2 5 3 7 0 湛冯岚w p m l 健康保险公司在中国市场的竟孥艘略设计 效建员窝农民酆没毒受到社会豫验兹绦护，褥是参热了褒渡医疗镶验。 美国的商救医疗保险分为菲营秘性稻营利性两种，前者在税收上w 以享受 优惠待遇，后者不享受相关的待遇。蓝十字( b l u e c r o s s ) 缀织和蓝盾( b 1 u es h i e l d ) 缎织是创立于1 9 3 0 年的美凰最大的两家j # 营剩性的民间医疗保险公司。麓盾由 滋生维参 发莛，窳镶范鏊奎簧为门诊骚务，蘸卡字峦医貔联合会发踅，承保范重 主要为住院医疗服务。蓝盾按常规的医疗费用支付给医擞，但有一个上黻；蓝十 字根据投保者的医疗情况向鼷院支付住院赞用，但享有平均1 4 的折扣待遇。一 般情况下，投保入看病不再自己支付医疗费愆，如在褥竟萨戆则豹蓝十字帮蓝盾 蘸疗保险费雳懿支付方式是，就诊的费用，蘸盾负担8 灏，个人受褪2 麟，餐个 人全年最多负摁l5 0 0 美元，超过的部分由蓝盾支付。 2 3 5 优缺点：美国医疗保险体系的个突出的特点是市场化，以供求原 粼为基磅，形残各襻形式戆薮疗爨殓公司，撼供不一榉豹像薄类型，袭赞爰分整 方式应用和程度上各有差异。每一个美国入在选择医疗保险方式和险种楚可以根 据自己的实际需要，选择最邋合的价格合理的保险方式。在这种高度市场化的环 境下，美国医疗僚殓市场有赢发的自主性，政府不直接干预保险企业的内部事务， 仪仅逶过黠政、裁收和货币政策对医疗绦酴蠢场进行阕援调控，依法对众堑经营 活动进行监管，此外，这种市场竞争原则也充分活化了医疗保险市场。 另外，对医疗保险体系的科学管理是夔国的一大优瓣。医疗保险体系包括 纛方嚣实咎：黢疗傈陵提爨方( 瘥主窝致黪) 、蓬疗缳险缀营方( 操验公司) 、医 疗保险收益方( 雇员、老人、贫困人群、弱势群体、特辣入群) 、医疗服务提供 方( 医生、医院) 和医疗行政管理方( 政府医疗卫生主管部门) 。科学管理这五 方实体在于合溅定位和调节宅们的相互关氛使其形成念作与监督、制约与竞争 鹃关系，有效缣鼯医疗服务懿会淫嚣求帮爨绘震量。医疗探险挺撰方与疑疗保险 缀营方之间主鬻是经费和保险计划制定的荚系。提供方以各种渠道筹攒经费，通 过经营方提供良好的医疗保险计划，来实现受益方的医疗保险服务水平不降低的 嚣酌。医疗援黢经营方与医疗骚务提供方之阕翡关系j # 鬻寮甥，原因是撵供赞么 样的医疗服务和提供多少服务都是由医院和医生说了算，经营方的风酴耱霹较大， 像们之间的利擞关系要求医院对患者( 受赫方) 的门诊、俄院、手术等医疗服务的 必要性和费用额度作出判断，并事先与保黢公司商议，经保险公司审核间意才能 逡行。医疗缳羧豹受益方与貘疗僳验熬撵供方之运是毒祭箨约定豹，受菇方必矮 为提供方工作，创造利润，交纳社会保障税，才能享受医疗保险，其中自融还需负 摁2 0 2 5 的赞用。医疗行政管理方通过组织“同行评价”等工作，对医生、医 貌的工接和患蠢戆痍历进行抽查，分挺判叛治疗豹正确瞧秘费矮豹合遐佳，著接 受患者投诉，糖学医生和医院确保服务质爨。这五方面的哭系既是台律簸、相互 0 5 2 0 2 5 3 7 0 湛冯岚w p m l 健康保险公司在中国市场的竞争战略设计 参麴一户一卡，越过5 入者再赡专，5 0 岁以上帮1 2 岁以下j l 童享受免爨送疗。 簿襁卡由家庭自赞5 0 0 铼，政府补助5 0 0 镰。为了推动健康卡的发行，政府规定只 有当全村3 5 以上家庭参加时政府才给予补贴。健康卡所筹资金，由省镣理委员 会统筹管理( 全蹦分为7 6 个省) ，9 0 用于支干寸医疗保健费用，1 0 用于支付管理费 瓣。毽豪专可穗予医疗、母蘩绦健帮诤翔受疫。健囊卡掩蠢考霹持卡刭穗瘫孛心 娥杜区医院就诊，当健康中心或社区医院认为需要转诊时，可转往省医院或地区 医院，直至中央缀医院就诊。到公立医院就诊( 门诊、住院) ，除了规定的自费项目 ( 如整容、配镜麓) 戳终，可就诊8 次，每次蹶2 o 镶。对予贫困农民由敬府发敷 免费医疗许可诞，德益者占农村人口的1 4 。 2 4 5 优缺点：社区合作医疗制度将个区域内医疗资金的筹集、因病造 成经济损失的分担机制及医疗保健服务的提供三者结合谯一起，能够在揍层单位 提供较好豹基本隧疗嚣颈藐爨筵，骞效糅骧藜瑟农民兹赛髂健瘴。其鼹羧毪是资 众有限，覆盖人群少，抗御大瘸风险的能力麓。 2 s 储蓄保险模式 以新加坡为典堑。筹集暇疗保险基金撤据法律规定，强制性地把个人清费 的一部分以储鬻个人公积金的方式转化为保健基金以个人责任为基础，政府分 摁部分费用，躐家设立中央公积金，缴纳攀为职工工资总额的4 0 ，雇主和雇 燹分翱缀臻1 8 ，冁帮2 l 。舔。该耱镶险模式蜜薤 鬟毽双全诗划，帮大痍绦除诗裁。 其优点是以保健储蓄为基础，强调个人责任的同时又发挥社会共济，风险分担的 作用。 以上静对畿券上死种主瑟的医疗保障体制的分析表明，不论在何稀体制下， 商业健康保险都有发展的可能。而我国现在! 难在进行的医疗体制改革方案的评定 工作，无非是从以上的医疗保障体制中优选适合中国国情的部分，建立有中国特 魏豹医疗探薅傣潮。国家有关爨门委季毛懿6 令乎霉瓿撬，鞫毽翌缝织、爨器镊霉、 知名国际咨询机构麦肯锡、翻务院发展研究中心、北大、复旦都分别对现行的医 疗体制提出了自己的改革方燕。如世卫组织专家用“公平、效率( 控制成本) 、质 爨”三项原则来定义中垦卫擞系统的改革锈标，称为了避免卫生壤域的“政府失 散”( 如服务提供方面出现垄断、缺乏竞争簿) ，应该在藩疗卫生骚务的撵供积定 价上积极地发撵市场机制的作用，鼓励私营卫生机构参岛医疗服务。北大和复旦 的方案认为主骚目标仍是以人人享有健康的全民保健体制为终极目标。围家财政 燕大对国民毽袋投资。l 大薮羧奎缓悫部魄较谈霹豹医疗潮废改革方羯建，医致 方案的制度选择上，主要在暇务筹资上分歼：公共卫生，政府埋单；熬本医疗， 0 5 2 0 2 5 3 7 0 湛冯岚 w p m i 健康保险公司在中国市场的竞争战略设计 公司名称业务动态 a e t m ( 英国) 已经成立代表处 u n i t e d ( 美国)已经成立代表处 c ig i l aj v ( 英国)已提供保险产品 i g ( 美国)已提供保险产品 l i b e r t ym u t u a l ( 美国) 正寻求c i r c 的允许其开拓新市场的请求 b 1 u ec r o s s( a s i a - p a c i f i c )i n s u r 卸c e 已经成立代表处 l t d ( h o n gk o n g ) ( 美国) b u p a ( 英国) 已经成立代表处 i n gj v ( 荷兰) 提供保险产品 a l l i z ej v ( 德国) 提供保险产品 最近董事会已批准其进军健康险市场的战略 性发展计划 r o y s u na l l i c e ( 英国)正寻求c i r c 的允许其开拓新市场的请求 4 2 改善医疗卫生环境将促进商业健康保险的发展 前面已经述及，我国的国民经济的快速增长是健康保险市场不断扩大的一 个重要原因。但同时，我国医疗卫生方面的财政投入无论是横向与世界其他国家 相比还是纵向g d p 占比都是非常少，这直接影响到医疗卫生环境的良性发展，因 此，需要国家加大对医院，尤其是基层医院的财政投入，改善医疗卫生的环境， 优化医疗网络。有专家支出，政府投入不足留下的欠帐至少需要5 0 0 亿以上的年 度财政投入来解决。 国家的对医疗卫生的财政投入主要应用来扶持中低端医疗市场，缓解医院 的运作压力，改善基层医院的营运环境，避免医院将增加的成本转移到患者身上， 形成“看病难，看病贵”的严峻局面。而对商业健康保险而言，商业保险公司的 力量非常有限，如果国家能够加大对医疗卫生协调的改革力度，构建完善的社区 医疗体系，建立新型的就医模式，无论对社会医疗保险还是对商业健康保险都可 以进入一种良性循环，真正有利于缓解。看病贵，看病难”的社会矛盾。 中国目前对医院进行三级等级制度，但从前述资料可以看出，由于医疗资 源多集中在大中城市的大医院，以及医疗保险导向性，导致了大医院门庭若市， 小医院门可罗雀的局面，事实上造成了巨大的资源浪费和两极分化现象。据卫生 部资料，实际上，城市三级医院6 5 的门诊患者和7 7 的住院患者可以转诊到 社区卫生服务机构就诊，如果实现患者向基层合理分流，每年全国各城市可节省 鹅凇5 5 7 0 褒玛越w p 鲥l 靛瘫景蹬公司在串蓍带墒鹩竞争战略设计 及时的补偿，势必会将这个负担转嫁到患者身上，导致了不合理医疗和医疗费用 的上涨。 曩3 社会诫信体系酶宪善是商业健藤保险蹇性发展鳃保涯 如前对健康傈险的需求分析，我国近年采的持续稳定的经济发展，人们对 健康的要求进一步提高照示了目前社会对较高水平的健康保险的需求；另一方 面，我国目前的社会医疗保障制度“低水平，广覆盖”，仅仅保障城镇在岗职工， 而广大的乡镇企业职工，挪分城镇居民，9 亿农孝重人口秘大中小学嫩均未在保障 惹戮；戮及我重歪逶纾魏三嚣联动改革，在戆转入织夔嚣疗震念浚楚入朝戆蓬疗 游赞纾为方面起到一定的作用，为健康保险掇供了是够的发展空间。 但是同时不得不承认，我国社会对于发展健康险还是有相当的抑制因素， 如社会诚信体系的建设，道德风险的规避问题，都让保险公司对发滕我国的健康 险退而却步。据了解，荚阑商业健康险欺诈带来的损失占总健康酸保赞的l 册， 蓑雀我嚣，韭内骜遥认为遴丈手l 鳓。有资糕袭明，菜省医绦管瓒帮门在2 5 年蚕缝了8 0 多久次豹骧僚李亍为，簸“医绦蠛斑”憝夺强了1 8 秀医保基金， 而这只是已被发现的，对于一些隐形的骗保行为还没有充分的数据统计。 德国健康保险公司( d i ( v ) 在中国进行了长达三年的健康保险环境研究，最 后的结论是中国目前的隧疗卫生体制与健康保险所需的配套市场环境要求相差 甚远。就我国健康保险市场丽言，在现行的医黪驻生体制下，极易诱发道德风险。 豫狯久俸隽独立于医患黢努之癸懿第三方键款入，簸乏对医意双方瓣琴l 盏绞素辊 制，液现为：被保险人缺乏动力机制去努力控制医疗消费需求，莉飘医疗保健市 场的信息非对称性也使得被保险人很难控制医疗费用的不合理支出；相反，医疗 机构则处于信息优势地能，存在着诱导服务的内在冲动，过度医疗行为较为普遍， 医疗机构采取。小病大治、赢档检查与治疗、延长住院天数”等行为方式，而这 些遗嶷医疗孬兔发生戆簧麓最终又全部转嫁绘了援验久承担。这耪遴德晟验是保 陵公蠲避军医疗保险审场最大的心病。也是傈羧公司对农村医疗绦除市场不敢冒 然谶入的主要原因。农村暇疗资源严重不足。多( 镇) 卫生院设备陈旧，医务人 员素质不高，药品市场混乱，也是保险公司至今对农村医疗保险市场观望不前的 成觳乏一。 暖疗媒验与其恁懿僚黢不霹，涉及戆主体除了僚险人窝被傺羧久鳋，还有 耋黉鹣一方是医疗骧务撵供者，西藏萁道德风除来自需求方( 被绦羧入) 帮供给 方( 鼷生或医院) 。作为医疗保险的需求方，患者就诊时医药费不需要自己支付， 而幽第三方( 即医疗保险机构) 来支付，患者的医疗消费需求可能会无限膨胀， 出现小病大养、门诊改为健院等非医疗必须的治疗现象。还由于保障水平低，覆 0 5 2 0 2 5 3 7 0 湛冯岚w p m l 健康保险公司在中国市场的竞争战略设计 以前期医院总支出为依据，在剔除不合理支出后按年度拨付医院费用总额。我国 在进行医院体制改革前，国家对多数公有制医院实行这种付费方法。现在一些地 方社保机构也采用这种方法。这种方式的优点是不需要复杂的测算，医院非常容 易接受：管理成本低；医疗费用容易得到控制。但是，医院会主动减少医疗服务 的供给，盲目节约成本，为患者提供的服务容易被打折扣；确定预算总额有一定 的难度，因为合理支出的概念难以界定；弱化市场作用，影响医疗机构的运行效 率，医务人员缺乏工作积极性。在这种方式下，保险人需要收集确定费用总额的 相关数据：界定“合理支出”的界线，显然这项工作必须依赖专业医学权威机构 才能完成；协调患者与医院之间的纠纷。 按人头付费( c a p i t a t i o n ) 。按照既往数据，测算出每一住院人次的花费， 再考虑地域费用水平和医疗费用上涨等因素确定付费标准。方法简便易行，保险 人和医院均易操作：医疗费用控制有效；管理相对简单，管理成本不高。但是， 这种付费方式诱导医院选择性接收病人，如接收症状较轻、住院时间相对较短者， 推诿重病患者；分解患者住院次数，以获取更多的“人头”；医院缺乏竞争意识， 医务人员没有提高医疗技能的积极性，致使医疗服务质量下降。保险人的主要管 理工作：准确获取既往资料，时间越长越好，至少要3 年；考虑更多的影响因素， 除地域、费用上涨等因素外，还应当考虑医疗技术因素，定点医院费用的平衡等 问题。采用这种付费方法，有可能使医患成为矛盾的焦点，因医院希望减少服务 量或降低服务档次以获得更大的效益，而处于被动地位的患者就成为牺牲品。保 险人在很大程度上要协调医患之间的关系，往往通过设定医院准入制度和协议来 限制医院的医疗行为。 按服务单元付费( s e r v i c eu n i t ) 。把患者每次住院分解成每天或其他单元 来付费，相对科学一些。方法比较简便，利于保险人操作，医院易于接受；有利 于鼓励医院提高工作效率：费用控制效果比较明显；管理成本可以接受。但与按 人头付费方式一样，同样有诱导医院选择性收治患者的可能，医院乐于延长患者 的住院日，也可能出现分解患者住院次数的行为，从而达到增加住院日总数或单 元数的目的；医院可能不太关心服务质量，竞争意识减弱。保险人需要确定单元 付费标准，其方法与前一种付费方式一致，只不过把获取每一住院病人既往数据 换算成每一住院日，既往数据时间至少要3 年，这样可能观察到每一单元费用变 化趋势；排除住院日数因素，可以较准确地获得药费、诊疗费、材料费等因素对 费用增长影响的信息：保险人管理的焦点集中到患者的投诉、监测医疗服务质量 和分析病种