浅谈小儿麻醉的一些体会.ppt

浅谈小儿麻醉中的一些体会,麻醉科李学斌,参加本次专培师资培训的体会,小儿疼痛管理趋向于以局麻/神经阻滞、非阿片类药物，尽量减少阿片类药物的用量酮咯酸氨丁三醇在小儿术后镇痛得到了专家共识，最小年龄3个月以上小儿麻醉专科麻醉是对麻醉医师的肯定，是值得荣幸的一件事情小儿专培制度仍然有很长的路要走，目前前景尚不明朗,麻醉的开始和结束就像飞机起飞和降落！,内容,小儿麻醉诱导药物一点体会小儿复苏过程中我们需要注意的问题,小儿麻醉诱导药物（静脉）,咪达唑仑阿片类去极化和非去极化药物？丙泊酚,咪达唑仑需个体化给药新生儿、危重症小儿（除外先心病小儿）、肝肾功能不佳的婴儿、神志表情淡漠的小儿、手术时间较短的手术（30分钟以内）夜间小儿手术应谨慎给予咪达唑仑可能会使复苏时间延长,阿片类,芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼静脉麻醉药或吸入麻醉药不同，镇痛浓度下的阿片类药物很少，甚至根本不在大脑皮层产生电生理变化。只有当阿片类药物的剂量5倍于镇痛浓度时才会出现比较明显的脑电抑制现象,芬太尼,小儿剂量随手术时间及手术类型而不同，1-2ug/kg,反复使用超过3-4小时，会出现二次分布，延迟性呼吸抑制对呼吸的抑制及对心血管的抑制存在剂量依赖性提示与阿片受体亲和力、多少有关F1-2ug/kg+P2-3mg/kg+MR0.6mg/kg喉罩+插管,新生儿及婴幼儿体内低亲和力的呼吸抑制相关的阿片类受体量大且稳定，而和镇痛相关的高亲和力受体量少ZhangAZ,PasternakGW.Ontogenyofopioidpharmacologyandreceptors.HighandlowaffinitysitedifferencesEurJPharmacol1981疾病的进程也可以影响芬太尼的药理学KoehntopDE,RodmanJH,BrundageDM,etal.Pharmacokineticsoffentanylinneonates.Anesthesiology1984;61:A441腹内压增高的新生儿芬太尼半衰期明显延长，尤其对于先心患儿分布容积随着疾病对血流动力学的影响而改变,舒芬太尼,是芬太尼的衍生物新生儿较婴儿、儿童及青少年清除率明显变慢、稳态分布容积大、清除半衰期明显延长蛋白结合率高、脂溶性高、代谢产物与芬太尼镇痛效能相当,舒芬太尼是一种高脂溶性的强效阿片类镇痛药物，对心血管系统的影响小，呼吸抑制较轻，较少发生再吗啡化，在小儿手术中的应用越来越广泛。然而由于小儿呼吸、循环及中枢神经系统功能发育不完善，对阿片类药物比成人更敏感，因此，选择药物剂量的合理性非常重要0.3ug/kg0.2ug/kg0.1ug/kg，背景是：丙泊酚量2.5mg/kg,瑞芬太尼,有研究认为，静注瑞芬太尼3ugkg或琥珀胆碱2mgkg后的呼吸暂停时间分别为4.31.1min和4.40.7min，两组无显著差异。CrawfordMW：HayesJ，TanJMDoseResponseofRemifentanilforTrachealIntubationinInfantsAnesthAnalg，2005，100：1599-1604,肌松药在哪些情况下可不使用,如肌病、已知对肌松药过敏及其应用受限的手术用短效肌松药却又受到限制的情况，如高钾血症、烧伤、恶性高热家族史和先天性胆碱酯酶缺乏等病人短小手术、对肌松要求不高，有时甚至可以不用肌松药,对于短小手术可采用IWMR无肌松气管插管咪达唑仑+瑞芬太尼+丙泊酚咪达唑仑+舒芬太尼+丙泊酚咪达唑仑+芬太尼+丙泊酚七氟烷+芬太尼/舒芬太尼/瑞芬太尼,无肌松气管插管,3-4mg/kg,儿童分布容积较大（大于成人50%），清除率快（多于成人的25%），因此儿童的诱导剂量应该增大，通常为,丙泊酚,尽管许多研究指出丙泊酚用于小儿麻醉诱导和维持所需的剂量(mgkg)为成年人的2倍，但是维持麻醉深度所需要的丙泊酚浓度却与成人相似McfarlanCS，AndersonBJ，ShortTGTheuseofpropofolinfusioninpediatricanesthesia：apracticalguidePediatricAnesthesia,1999,9:209216,小儿复苏,小儿复苏的标准是什么？到底是清醒拔管好呢还是在浅麻醉下拔管好呢？如何理解浅麻醉？怎样判断患儿是否可以拔管？,儿童医学中心复苏标准,由OR到PACU是否有标准呢？,目前达成共识的是在浅麻醉下拔除气管导管,如何理解浅麻醉？,我个人认为所谓的浅麻醉就是患儿处于深睡眠的状态，能保持自主呼吸，但是不能睁眼，有刺激时会体动，有保护性反射,怎样判断患儿是否可以拔管？个人经验,首先要排除肌松药是否代谢完全，通过自主呼吸时的频率、幅度、呼吸音的强弱尤其是要与术前进行对比如果自主呼吸完全恢复，那么通过吸痰，患儿有反应，可拔管，拔管后观察3-5分钟看是否能维持自主呼吸，氧饱和度能否维持92以