补液疗法.ppt

小儿液体疗法(Pediatricfluidtherapy）,规培学员：陈功勋2017年9月19日,概述,液体疗法（fluidtherapy）：是针对某些疾病所发生的水、电解质紊乱和酸碱平衡紊乱，通过输注一定量的液体帮助体液重新获得平衡的一种疗法。液体疗法目的（自我体会）：1、纠正失水2、纠正电解质紊乱3、纠正代谢性酸中毒,脱水性质（Dehydrationproperty）,脱水的程度,脱水程度的判定,脱水程度的判定,注意：a.轻中度：皮肤弹性（主要）b.中重度：周围循环（主要）C.皮肤弹性时间：很快平复好1-2s稍差or差2s极差,皮肤弹性差，捏起后回缩时间延长。,电解质紊乱,钠平衡紊乱（见脱水性质部分）钾平衡紊乱：低钾血症（hypokalemia）（5mmom/L),低钾血症（hypokalemia）,原因：1.摄入不足2.丢失过多（消化液丢失、利尿从肾脏丢失）3.其他途径（烧伤、透析治疗不当）4.细胞内外分布异常（碱中毒、胰岛素治疗、周期性麻痹）,低钾血症（hypokalemia）,临床表现神经肌肉：兴奋性降低，呼吸肌麻痹、麻痹性肠梗阻等心脏：心律失常，心肌收缩乏力，血压下降，甚至心衰；心电图出现U波，QT间期延长，T波增宽、低平、倒置肾脏：肾小管上皮细胞空泡变性，对抗利尿激素的反应低下，浓缩功能减低，尿量增多，肾小管泌H+增加，回吸收HCO3-增加，氯回吸收减少，可发生低钾、低氯碱中毒。,高钾血症（hyperkalemia）,原因：钾摄入过多：常是医源性输入（如大剂量输入含钾抗生素及输入库存血）。钾排除减少：肾功能衰竭、肾上腺皮质功能降低。钾由细胞内释放过多：挤压综合症、溶血、严重缺氧、酸中毒、应用细胞毒性药物等。,高钾血症（hyperkalemia）,临床表现：神经肌肉系统症状：血钾7-8moml/L时出现口周围麻木、面色苍白、全身肌肉无力、甚至吞咽、呼吸困难，腱反射减弱或消失。心血管系统症状：通常出现心动过缓和心律失常，心电图表现T波高尖、P-R间期延长。出现QRS波增宽，房室传导阻滞、P波消失，是严重高钾表现,代谢性酸中毒（metabolicacidosis）,原因：体内碱性物质丢失过多（消化道、肾脏丢失）酸性代谢产物产生过多（饥饿、糖尿病、肾衰、缺氧）摄入酸性物质过多（长期服氯化钙、氯化镁、静滴盐酸精氨酸或盐酸赖氨酸、复合氨基酸、水杨酸等）,代谢性酸中毒（metabolicacidosis）,正常值：PH值:7.35-7.45HCO3-浓度：18-27mmol/LBE（剩余碱）值:3mmol/L,临床症状:呼吸深快精神萎靡烦躁不安樱桃红唇恶心呕吐呼出酮味,代谢性酸中毒（metabolicacidosis）,液体疗法途径,1、口服补液疗法（oralrehydrationtherapyORT）2、静脉补液（intravenousinflusion）,口服补液疗法（oralrehydrationtherapyORT）,适应症：1.中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。2.用于补充累积损失、继续损失。3.可用于预防腹泻引起的脱水。,口服补液疗法（oralrehydrationtherapyORT）,禁忌症:1、少尿或无尿；2、严重失水、有休克征象者；3、严重腹泻，粪便量超过每小时30ml/kg，此时病人往往不能口服足够量的口服补液盐；4、葡萄糖吸收障；5、由于严重呕吐等原因不能口服者；6、肠梗阻、肠麻痹和肠穿孔；7、酸碱平衡紊乱，伴有代谢性碱中毒时。,口服补液疗法（oralrehydrationtherapyORT）,用法（推荐应用含葡萄糖、含钠的1/2张口服补液盐）：轻度脱水：50-80ml/kg中度脱水：80-100ml/kg4小时内分次服完，脱水基本纠正后与温开水交替服用继续补充量根据腹泻的继续丢失量而定，一般每次大便后给10ml/kg。,静脉补液（intravenousinflusion）,适应症：适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿。原则：三定：定量、定性、定速；三先：先盐后糖、先晶体后胶体、先快后慢；两补：(见尿补钾、见惊补钙)。三观察：尿量(34小时增多)、酸中毒(612小时纠正)、皮肤弹性(12小时恢复)。,静脉补液（intravenousinflusion）,定量(补液总量ml/kg)累积损失量继续损失量生理维持液总量轻度脱水30-5010-3060-8090-120中度脱水50-10010-3060-80120-150重度脱水100-12010-3060-80150-80,静脉补液（intravenousinflusion）,定性：脱水种类累积损失量继续损失量生理维持液低渗性脱水2/3张含钠液1/2张或1/3张含钠液1/3张或1/5张含钠液4：3：21：2或2：3：1等渗性脱水1/2张含钠液2:3:1或1:1同上同上高渗性脱水1/3张或1/5张同上同上,静脉补液：常用液体,静脉补液：液体简易配制,静脉补液（intravenousinflusion）,定输液速度(定速):原则:先快后慢。补液总量的1/2在头812小时内补完，速度约为810ml/kg.h（约2-3滴/kg.min）。重度脱水有明显循环障碍时首先扩容,用2:1液或生理盐水,20ml/kg(总量300ml)于3060分钟内静脉注入。扩容所用的液体和电解质包括在头812小时的补液内。余下液体于1216小时内补完，约每小时5ml/kg。,纠正代谢性酸中毒,轻中度酸中毒如已用2:1或2:3:1液者不必再用碱性溶液。重度代谢性酸中毒：按公式计算补碱量：需补5%NaCO3(mmol):按HCO3-计:=(22-测HCO3-mmol/L)0.6体重(kg)或:5%NaHCO31ml/kg可提高血浆HCO3-1mmol/L根据血气分析剩余碱计算5%碱性溶液mmol数=（-BE)0.3体重（kg）5%碱性溶液ml数=（-BE)0.5体重（kg）,纠正代谢性酸中毒,注意：一般先给予计算量的1/2，复查血气后调整剂量：5%NBml（-BEBW）/4。一般将碳酸氢钠稀释成1.4%的溶液（等张液）输入：5%或10%GSml5%NBml2.5紧急情况下无法获得血气结果时，可按5%NB5ml/kg或1.4%NB20ml/kg可以提高HCO3-5mmol计算。,纠正钾代谢紊乱,低钾血症（hypokalemia）：既要消除低钾危险，又要预防发生高血钾，在正常情况下在输入钾15h后才能使细胞内外钾达到平衡。轻度低钾(2.5mmol/L,3mmol/L)一般2-4moml/Kg.d，相当于150-300mg/Kg.d，即2-3ml/kg.d10%Kcl。口服可以200-250mg/kg（2-2.5ml/kg.d10%Kcl）严重低钾血症（2.5mmol/L）：300-450mg/kg.d;即3-4.5ml/kg.d10%Kcl。补钾浓度0.3%,时间不少于6h。,纠正钾代谢紊乱,低钾血症（hypokalemia）：不宜过早:有尿或来院前6小时内有尿即应及时补钾，静脉补入氯化钾。浓度不宜过高:不应超过0.3，输注速度6.5mmol/L）：1、注射钙盐：10%葡萄糖酸钙：0.5ml/kg缓慢滴入。2、5%碳酸氢钠：2-4ml/kg，缓慢注射。3、高渗葡萄糖及胰岛素：25%或10%葡萄糖加胰岛素静脉滴注（4g糖加胰岛素1U）.4、利尿剂应用。5、阳离子交换树脂或山梨醇口服。6、透析疗法。,其他,补钙:补液过程中如出现惊厥、手足搐搦，可用10葡萄糖酸钙5l0ml。补镁:在补钙后手足搐搦不见好转反而加重时要考虑低镁血症，可测定血镁浓度。同时用25MgS04，每次0.10.2mlkg，深部肌肉注射，每日23次，症状消失后停用。,病例,基本信息：某某之宝，男，10月龄。主诉：腹泻4天，加重伴发热半天。现病史：4天前无明显诱因出现腹泻，呈黄色稀水样，无粘液、脓血、鲜血，3-4次/天，无发热、恶心、呕吐等不适。3天前至口服“鞣酸蛋白、锌布颗粒”治疗。腹泻未见好转。半天前腹泻明显加重，约10-20次/日，呈蛋花样变，伴发热、小便量少，热锋38.5。来我院查大便常规：脂肪滴+/HP、轮状病毒阳性。近半日精神差、哭闹、反坐，小便少，色黄。,病例,体征数据：T38.4，P126次分，R24次/分；Wt8.5kg.查体：精神反应差，稍烦躁，皮肤弹性差，前囟及眼窝凹陷，口唇干燥，呼吸运动平稳，四肢末梢凉，毛细血管充盈时间正常。辅助检查：大便常规：黄色水样，无粘液，WBC0,RBC0.隐血阳性.轮状病毒：阳性；血常规：Hb120G/L,WBC16.78*109/L,N0.43,L0.44。,病例,1、有无脱水，脱水程度、性质？2、需不需要补液？何种方式？补多少？补何种液体？3、有没有酸中毒？需不需要纠正酸中毒？4、有没有钾代谢紊乱？,第一问：脱水程度的诊断：中度脱水,第二问脱水性质诊断：等渗性脱水,入院后急查电解质：Na+137moml/L,第三问：有没有代谢性酸中毒？,存在酸中毒病因：体内碱性物质丢失过多（消化道丢失、肾脏丢失）部分酸中毒临床症状:精神萎靡烦躁不安血气分析:PH7.26BE：-11.8结论：存在代谢性酸中毒。纠正酸中毒碱用量：5%NB（ml）11.88.5425ml,第四问有没有钾代谢紊乱？要不要、能不能补钾？,急查电解质回示：4.3moml/L;入院后查心电图正常，未见低钾或高钾临床表现。结论：暂时不需要补钾。腹泻严重，可口服补充生理需要量15-30mg/Kg.d。,24小时补液方案：,口服补液：患儿哭闹、烦躁，口服补液配合欠佳。2.静脉补液：总量：120ml/kg8.5kg=1020ml（中度脱水120-150/kg）总量的1/2在前8-12h内补完：510ml定性：2：3：1（等渗性脱水按照1/2张）,静脉补液,第一组：采用少量多次，边补液边评估：5%GS(100ml)+10%NS(3ml)+5%NB(5ml)=108ml（10ml/kg.h，约1.2h）纠正酸中毒：5%NB（ml）25-5ml20ml5%GS（ml）202.550ml（共70ml,用时约1h)第一组液体及纠正酸中毒后：尿量仍少，精神较前好转，继续补充继续余量=510-108-70=332ml（在