胆囊结石伴胆囊炎.ppt

胆囊结石伴胆囊炎,胡亨,主要内容,1.解剖2.临床3.诊断4.治疗5.案例分析,胆囊解剖,胆道生理,1，胆汁800-1200ml，1/4胆管细胞分泌2，胆汁功能：乳化脂肪；刺激肠蠕动；中和胃酸；抑制肠内菌生长繁殖3，胆汁分泌的调节：促进：迷走神经，促胰液素，胃泌素，胰高血糖素，肠血管活性肽抑制：生长抑素，胰多肽,胆囊生理,1，浓缩储存胆汁40-60ml容纳500ml2，排除胆汁3，分泌功能20ml黏性物质，主要为粘蛋白，（胆囊管梗阻，胆汁中胆红素被吸收，粘液分泌增多，胆囊内积存液呈无色透明，称白胆汁）,胆囊炎,定义：胆囊管梗阻和细菌感染引起的炎症病理：胆囊管梗阻，黏膜水肿，充血，胆囊内渗出增加，胆囊肿大（急性单纯性胆囊炎）病变波及胆囊壁全层，囊壁增厚，血管扩张，甚至浆膜炎症，有纤维素或脓性渗出（化脓性胆囊炎）容易导致瘢痕化，萎缩（慢性胆囊炎）胆囊管梗阻未解除，胆囊内压继续增高，胆囊壁血管受压导致血供障碍，继而缺血坏疽（坏疽性胆囊炎）,胆囊结石,胆固醇结石或以胆固醇为主的混合型结石和黑色素结石临床：1.胆绞痛常在饱餐油腻食物体位改变时发作2.上腹隐痛常被误诊为胃病可有饱胀不适嗳气呃逆3.胆囊积液胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色素，并分泌黏液性物质4.极少引起黄疸胆总管结石胆源性胰腺炎慢性炎症穿孔形成肠瘘，长期刺激导致胆囊癌5.Mirizzi综合征胆囊增大，肝总管扩张，胆总管正常,胆囊炎临床表现,女性多见，上腹疼痛为主，开始仅上腹胀痛，逐渐阵发性绞痛，夜间发作常见，饱餐，进食肥腻食物常诱发，有右肩，肩胛，背部放射痛，伴恶心，呕吐，厌食，便秘等症状，常有轻中度发热，通常无寒战，可畏寒，病情发展可持续性，阵发加剧。10-20%可有轻度黄疸，10%-15%可因合并胆总管结石出现黄疸体检：右上腹压痛，炎症累及浆膜可腹肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性，,辅助检查,WBC，ALT,AST,ALP升高胆红素1/2升高；1/3血淀粉酶升高B超胆囊增大，囊壁增厚大于4mm，强回声，声影,鉴别诊断,胃食管反流性疾病消化性溃疡胃炎急性胰腺炎消化道肿瘤右肾及输尿管疾病检查胃肠道钡餐纤维胃镜腹部CT泌尿系静脉造影,治疗,非手术禁食输液营养支持补充维生素纠正电解质紊乱抗感染解痉止痛消炎利胆手术指征1结石数量多及直径大于2-3cm2胆囊壁钙化或瓷性胆囊3伴胆囊息肉大于1cm4.胆囊壁增厚大于3mm及慢性胆囊炎5儿童胆囊结石无症状不手术急诊手术指征1.48-72小时内2.非手术治疗恶化，无好转3.胆囊穿孔弥漫性腹膜炎急性化脓性胆管炎急性坏死性胰腺炎并发症手术方式：1.胆囊切除2.部分胆囊切除（胆囊床分离困难）3.胆囊造口（老年粘连）4.PTGD（化脓性危重）超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流,急性非结石性胆囊炎,病因：严重创伤，烧伤，腹部非胆道手术如腹主动脉手术，脓毒症等危重病人中发生，70%伴发动脉粥样硬化致病因素胆汁淤滞和缺血临床：老年男性多见更易穿孔，坏疽治疗：尽早手术,术后并发症,近期并发症主要是术后出血，胆漏胆汁性腹膜炎，肝下积液或膈下脓肿，术后黄疸，术后胰腺炎，胆总管残留结石，胃肠瘘等。远期并发症包括胆管狭窄，胆总管再发结石，胆道出血，胆囊切除术后综合征，胆囊管残留过长综合征，结肠癌发生率增高等。,术后护理,1.术后平卧，无休克者次日改半坐位。2.腹胀、呕吐不严重，术后次日可开始进不胀气流质饮食，并逐步增加饮食量。有严重腹胀肠麻痹者，术后继续禁食12日，必要时作胃肠减压。禁食期间应静脉输液。3.继续应用抗生素。4.引流常规于术后23日拔除。,术后饮食,胆囊术后早期宜采用低脂肪、低胆固醇、含充足的优质蛋白、维生素和微量元素的饮食，并至少维持2周。术后脂肪摄入量不超过每日30g，胆固醇摄入量不高于每日300mg，每日能量摄入以2025kcal/kg为宜。膳食纤维应选择来自果胶、藻胶、豆胶的可溶性纤维，并保证足量饮水。饮食应采用清炖、清蒸等方法制备的少渣软饭，避免油炸和油煎也很重要。,病例讨论,患者女性，63岁，于2018年8月3日反复右上腹痛10年，加重5小时既往有高血压，糖尿病史1年，07年腹腔镜下子宫肌瘤手术史T36.7C，P71次/分，R20次/分，BP155/85mmhg神清精神尚可，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。急性面容，腹平，下腹可见手术疤痕，剑突下及右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，墨菲征阳性，肝区叩痛，肠鸣音正常。辅助检查：血常规正常尿常规WBC16.83个/uL，K3.29mmol/l上腹B超示：胆囊多发结石胆囊增大脂肪肝诊断：胆囊结石伴胆囊炎高血压糖尿病脂肪肝,主任查房,诊断胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作高血压糖尿病脂肪肝泌尿系感染低钾血症治疗控制血糖，血压，完善检查，择期手术麻醉方式全麻手术方式腹腔镜下胆囊切除术,手术过程,糖尿病对胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术的影响,糖尿病患者和非糖尿病患者的白细胞