中国ACEI专家共识ACEI在心血管病中实际应用专家共识.ppt

中国ACEI专家共识ACEI在心血管病中应用的专家共识,北京大学人民医院同济大学医学院,胡大一教授,为什么制订共识？ACEI的治疗价值,过去10年，大量循证医学证据奠定了ACEI在心血管疾病治疗领域的重要地位ACEI已被推荐用于高血压、慢性心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治疗和高危人群的二级预防在糖尿病、肾脏病等领域被广泛应用,为什么制订共识？中国ACEI应用现状,ACEI使用不充分临床实践与指南之间存在差距一些存在争议的问题未达成共识欧洲共识虽已出台，并非尽善尽美,三甲医院ACEI使用也不充分,来自全国12家医院;共1301例ACS患者,中华心血管病杂志，2005年，33（9）：789-792,北京、上海30家三级甲等医院,共3308例AMI患者,ACEI如何应用仍然存在争议,不同适应证相应靶剂量？不同ACEI在药理学上的差别？,我国共识出台的意义,制订符合中国心血管疾病患者特点的指南应用最新的循证医学研究，提高指南的实时性及对临床实践的指导作用规范ACEI的临床应用，提高ACEI使用率及靶剂量达标率,中国ACEI专家共识的特点,偏重临床应用章节取舍合理证据力求最新数据准确无误注重客观公正,回顾五次编委会,2006年2月20日启动2006年4月14日与欧洲共识编写组主席Sendon教授交流并确立了中国ACEI专家共识的特点和方向2006年7月24日初稿的讨论2006年11月6日修改稿的讨论2007年1月27日多学科扩大会议讨论共识,施贵宝公司一直积极配合、支持中华医学会心血管分会及中华心血管病杂志制订中国ACEI专家共识,2007年2月共识发表于中华心血管病杂志,共识内容简介,专家共识：推荐内容的分类,上海瑞金医院施仲伟,专家共识：证据水平的分级,上海瑞金医院施仲伟,ACEI同时作用于RAS和KKS系统发挥双系统保护作用,肽链内切酶,血管舒张抗增殖,无活性肽,Ang-(1-7),AT(1-7)受体,ACE,ACE,血管紧张素原,肾素,血管紧张素I,AngII,AT1受体,AT2受体,AT3受体,AT4受体,血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌,血管舒张抗增殖凋亡,血管完整性PAI-1,？,血管舒张一氧化氮前列腺素EDHF,无活性肽,激肽原,缓激肽,激肽释放酶,BKB2受体,是第一类药物证明能降低心衰的死亡率是心衰治疗的基石Cornerstone(E.BraunwaldM.Bristow1991,2000)是从阶段A【前心衰(pre-HF)阶段】D（难治性心衰需特殊干预者）每一阶段都推荐应用的药物,ACEI在心力衰竭治疗中的应用,39项试验的荟萃分析结果显示了ACEI对心衰的显著益处,ACEI组降低24P0.001,ACEI降低35P0.001,因心力衰竭住院或死亡,总死亡率,JAMA,May10,1995;273(18):1450-6,ACEI适应证全部阶段A、B、C、D患者目前尚无心脏结构和（或）功能异常、但有心力衰竭高发危险的患者-阶段A（IIaA）阶段B、C、D（IA）全部NYHAI、II、III、IV级患者（IA）所有慢性收缩性心力衰竭患者；包括无症状的左室收缩功能异常患者都必须使用ACEI，而且需要无限期地终生使用除非有禁忌证或不能耐受,ACC/AHA心衰指南-2005,ACEI用于心力衰竭患者特征和适应证推荐类别证据水平所有LVEF降低的有症状心衰患者（心功能级）A心肌梗死后左室收缩功能异常（有或无心力衰竭症状）A左室收缩功能异常但无心衰症状亦无心肌梗死病史A有心力衰竭高发危险的患者aA舒张性心力衰竭aC,ESC-ACEIConsensus2004,ACEI的不良反应,与A抑制有关的不良反应：低血压、肾功能恶化、钾潴留激肽积聚有关的不良反应：咳嗽、血管性水肿,肾功能恶化重度心衰NYHA-IV级患者、低钠血症者易于发生肾功能恶化ACEI治疗初期肌酐或血钾可有一定程度增高。如果肌酐增高30%，不需特殊处理，但应加强监测如果肌酐增高30%，ACEI应减量或停用心衰患者肾功能受损发生率高(6329%)且死亡率相应增加1.52.3倍可考虑选用肝、肾双通道排泄的ACEI当CrCl=1030ml/min，福辛普利（蒙诺）是唯一不需调整剂量的ACEI（ESCACEIConsensus）,起始剂量目标剂量卡托普利6.25mg,tid50mg,tid依那普利2.5mg,bid1020mg,bid福辛普利510mg/d40mg/d赖诺普利2.55mg/d3035mg/d培多普利2mg/d48mg/d喹那普利5mgbid20mgbid雷米普利2.5mg/d5mgbid或10mg/d群多普利1mg/d4mg/d,治疗心力衰竭的ACEI及其剂量,注：表中所列为被美国FDA批准、ACC/AHA2005心衰指南推荐的ACEI,I类ACE-I、-受体阻滞剂新列I类ARB-当不能耐受ACE-I时ARB亦=ACE-I一线治疗亦是合理的(IIa),2005ACC/AHA神经内分泌抑制剂,2005ACC/AHA神经内分泌抑制剂的联合应用,ACE-I+-阻滞剂-最佳，应尽早联合ACE-I+-阻滞剂+ALDAnt.(IB)-警惕高钾血症-ACE-I应减量ARB+ACE-I有较小效益-IIb类不推荐ACE-I+ARB+ALDAnt.三者合用,ACEI专家共识：冠心病,急性冠状动脉综合征ST段抬高的AMI（STEMI）非ST段抬高的AMI（NSTEMI）冠心病二级预防及心血管疾病高危患者,ACEI用于STEMI患者：适应证,类适应证：AMI最初24h内的高危患者（心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死）（A）AMI超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异常患者（A）AMI超过24h的糖尿病或其他高危患者（A）所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用（A）a类适应证：AMI最初24h内的所有患者（A）,ACEI用于STEMI患者：临床应用问题,尽早口服使用，从小剂量开始ACEI应在发病24h内开始应用（若无禁忌证，溶栓治疗后病情稳定即可开始使用）AMI早期24h内不应静脉注射ACEI是否长期用药（非选择性患者）大多数专家认为，所有AMI后的患者都需要长期使用ACEI早期因各种原因未使用ACEI的患者，应带药出院并长期使用,ACEI用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病患者的建议,类适应证：伴有左室收缩功能异常或有使用ACEI的其他适应证，如高血压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者（A）a类适应证：所有确诊冠心病或其他动脉粥样硬化性血管疾病患者（B）LVEF正常的低危患者，若其各种心血管疾病危险因素得到良好控制、接受了当前最佳的治疗包括适当的血管重建治疗，使用ACEI可作为一种选择（B）类适应证：左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后7天内（B）,灵感来自欧洲共识，水准超越欧洲共识,科学性,实用性,先进性,ACEI专家共识：高血压,治疗高血压可采用利尿剂、-受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI或ARB，长期药物治疗能减少心血管病事件血压降低的水平可能比采用哪一类特定药物更为重要许多患者需要联合用药才能控制血压美国高血压指南提出优先使用某些降压药物强适应证，ACEI是适用于全部六种强适应证的唯一的降压药物,降压是硬道理！,合理用药是硬道理！,与2007年ESH/ESC高血压指南不谋而合！,ACE抑制剂：囊括全部六项强适应证,TheJNC7Report,常见ACEI分类,合