脑卒中防治李向荣教授.ppt

脑卒中的防治,湖南中医药大学附二院中风专科李向荣,CompanyLogo,一脑卒中分类二.一级预防三.缺血性脑卒中的二级预防四.脑卒中的诊断五.治疗1.脑出血的治疗2.缺血性脑卒中的治疗3.蛛网膜下腔出血的治疗,CompanyLogo,一脑卒中分类,脑卒中：,出血性,缺血性,脑出血,蛛网膜下腔出血,脑动脉血栓形成,脑栓塞,腔隙性脑梗死,CompanyLogo,二一级预防,1.定期测血压。主要问题：医生和患者对生活方式的重视不够治疗目标值：75，或小于75合并高血压，糖尿病，左心功能不全），使用华法林（INR2-3），低危（年龄65，无危险因素）和部分中危者，服阿司匹林，心梗后ST段抬高和广泛节段性室壁运动异常的左室功能异常者，使用华法林14抗血小板，卒中风险高，治疗获益超过药物风险，可用阿司匹林。,CompanyLogo,一级预防,不能接受抗凝剂者，服阿司匹林。14无症状性颈内动脉狭，应筛查其他危险因素，并采取适当的生活方式改变和药物治疗。预防性CEA或预防性动脉支架要精心选择病例，慎重抉择。15.工作中缺乏社会支持的妇女卒中风险增加。16.TIA立即治疗。,CompanyLogo,三缺血性脑卒中的二级预防,1.定期测血压，发病24小时后降血压。利尿药或和ACEI合用，可预防复发。降压均能降低复发。2.定期测血糖。糖化血红蛋白小于或等于7%，目标血压100mmHg静脉给药。5-15分钟测一次血压。降压140-160/90mmHg。可用药物拉贝洛尔、艾司洛尔、硝普钠。(降压的好处可能被潜在的不利因素抵消)2、脱水降颅内压：甘露醇、速尿、甘油果糖、白蛋白，注意水、电解质、肾功能。3、止血药：早期血肿扩大：24h内38%扩大，又主要发生在6h内。24h后罕见扩大。故早期止血，曾经以为理想药物：活化因子在损伤的血管和内皮细胞局部起作用，引起血栓和高凝状态风险小，但三期临床未显示优于安慰剂。小样本立止血显示防止血肿扩大，改善预后。4、脑保护：尼莫地平(可能减轻缺血性损害）、维生素E、低温。5、脑室出血：溶栓（溶解血块）。6,。活血化瘀药对中后阶段及恢复期有效。何时开始用有争议，缺乏大样本。,CompanyLogo,1脑出血的治疗,三、手术治疗指征：壳核出血30ml，丘脑出血14ml，小脑半球15ml（以小脑出血效最好）方法：1、内镜；2、微创穿刺、引流；3、开颅。距脑表面1厘米以内的脑叶出血凡需手术治疗者，除小脑出血外，预后不好。手术并无优于内科的证据。另有人拟定外科治疗选择原则：丘脑，脑干出血慎重，脑叶，壳核大于30ml积极手术，脑疝前期征象均手术，意识清醒不需手术,CompanyLogo,OCSP分型,2脑梗死的治疗,脑梗死,完全前循环梗死（MCA区）,部分前循环梗死,后循环梗死椎基底A系统,腔隙性梗死（小穿通A）,CompanyLogo,进展型6小时数d渐加重,完全型6h内达高峰,分型,CompanyLogo,三、治疗,以分型，分期为核心的个体话治疗分期：急性期：半个月恢复期：半个月6个月后遗症期：6个月以后重点是急性期治疗。腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环，大、中梗死抗脑水肿降颅压。6h内有适应者可溶栓治疗。,CompanyLogo,三、治疗,1、溶栓治疗4.5h或3h内用重组组织型纤溶酶原激活物（rtPA）或尿激酶（3h不常规用），基底动脉血栓形成时间窗可适当放宽。（1）适应症：年龄18-75岁；6h内；体征1h肌力3级（NIHSS7-22分）CT排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变（05指南）；知情同意。,CompanyLogo,三、治疗,1、溶栓治疗（2）禁忌证：既往有脑内出血，近3个月头颅外伤史，近3周胃肠、泌尿系出血，近2周内大的手术，近1周内有不可压迫部位动脉穿刺；近3个月有脑梗和心梗，陈旧腔隙未留功能体征者除外；严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病；体检发现有活动性出血或外伤证据；已口服抗凝药，且INR1.5，48h内肝素治疗；pt100000/mm3，血糖2.7mmol/L；SBP180，或DBP100mmHg；妊娠；不合作。,CompanyLogo,三、治疗,1、溶栓治疗（3）方法尿激酶100万u150万u+生理盐水，静滴30min;rt-PA0.9mg/Kg（最大90mg），iv10%（1min），余量滴，60min滴完。（4）并发症：各部位出血。静脉溶栓剂量较大，对纤溶系统影响较大，出血风险高，对大血管血栓效果较差。动脉溶栓具超选择性，剂量小，局部药物浓度高，效果确切，再通时间短动脉溶栓辅以机械性血栓破碎术，溶栓联合血管内超声波,CompanyLogo,四、治疗,2、降纤治疗：降低血浆纤维蛋白原水平。12h内可选用。更适用于高纤维蛋白原血症3、抗凝：肝素或低分子肝素，有高度深静脉血栓形成或肺栓塞风险者用。治疗脑梗死有效性安全性仍有争议。4、抗血小板。多数患者，早期（48h内）使用阿司匹林，溶栓者24h后用。150-300mg/d，分2次服。4周后改为预防剂量。5、血压，血糖调控。卒中前正在降压治疗，是否继续降压，各近400列对照，显示结果无显著性差异。6、中药7、神经保护剂8、有跌倒风险者，钙剂，VitD9、早期康复10、常压高氧11、信仰与卒中12.亚低温，局部可能有前途，全身用不良反应多已少用。13，颈动脉狭窄大于70%，有与狭窄有关的神经症状，或小于70%，但有明显症状，可考虑介入，。血管成形，支架14，神经干细胞移植。有很多问题待解决所有脑卒中患者都应在卒中单元疗法。,CompanyLogo,3蛛网膜下腔出血的治疗,概念：蛛网膜下腔出血：脑底或表面血管破裂，血流入蛛网膜下腔,CompanyLogo,一病因,动脉瘤，脑动静脉畸形（原发性）,高血压性脑出血（继发性）,其他,A,B,C,CompanyLogo,二、临床表现,1、突发2、头痛：多剧。头晕、头昏、胀、其他如老年人儿童可缓慢起病意识障碍，精神症状。3、意识障碍：可无。癫痫4、脑膜刺激征。局灶体征：少见5、血性CSF：不作常规6、CT：首选，蛛网膜下腔高密度形。当天阳性率95%，1天后90%，5天后80%，7天后50%。DSA（2d内或3w后）7、并发症（1）再出血CT显示弥漫性或局限于前部的出血，可能有再出血风险。尽早DSA。（2）脑血管痉挛（CVS）：症状进行性加重，局灶症、征（3）急性脑积水：血块堵塞，CT（4）慢性脑积水：蛛网膜粘连。,CompanyLogo,三、治疗,1、一般处理（1）监测（2）降颅压（3）注意水、电解质平衡（4）对症：镇静、镇痛:鲁米那、安定、杜冷丁、冬眠。注意呼吸等,CompanyLogo,四、治疗,2、防止再出血（1）安静休息：绝对卧床4-6W，镇静、