多器官衰竭.ppt

多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionSyndrome）MODS山西医科大学第一医院ICU王美霞,内容,一、MODS概念二、病因三、MODS发病机制四、MODS的诊断五、预防、治疗和预后,一、MODS概念,CaseA患者,男,43岁。因饮酒后腹胀1天,急剧上腹痛3小时入院。查体:T36.1,P86次/分,R19次/分,Bp128/94mmHg。心肺未见异常。腹部平软,左上腹明显压痛,轻度反跳痛。移动性浊音(-)。辅助检查:血淀粉酶1970U/L。血糖8.2mmol/L。血常规:WBC10109/L,N70%,L28%。B超:急性胰腺炎。,诊断：急性胰腺炎治疗：给予抑制腺体分泌、抗感染、补液及对症治疗。病情未急见好转。两天后：上腹疼痛加重,伴发热心慌和呼吸急促,给予高流量氧不能缓解,动脉血氧饱和度87%,持续下降。尿少,24小时180毫升。,查体:T38.3,P123次/分,R42次/分,Bp103/72mmHg。神志恍惚。双肺呼吸音粗,可闻及散在湿罗音。心音低。腹部明显膨隆,腹肌紧张,全腹压痛,反跳痛,左上腹为重。移动性浊音(+)。肠鸣音消失。生化:ALT83.40u/L,AST163.40u/L,总胆红素57.1mol/L,直接胆红素39.30mol/L,尿素氮19.29mmol/L,肌酐206.3mol/L,血糖16.1mmol/L,淀粉酶350.10U/L,脂肪酶1847.40U/L。尿淀粉酶457.5U/L。,CaseB:,65岁男性，患冠心病8年，一周前发生急性心肌梗塞，急性肺水肿，休克。3天前突然出现室颤，复苏后仍然昏迷。,CaseC:,21岁女性，患肾小球肾炎6年，尿毒症2年，近一个月来反复发生心衰，肺水肿，伴消化道出血。,CaseD:,81岁男性，COPD病史37年，近2周因受凉后出现昏迷，PaCO2103mmHg，PaO245mmHg，伴右心衰，肝功异常：ALT150IU，TBIL77mmol/L。,一、MODS概念,30年代第一次世界大战休克是外科病人死亡的主要原因,人类通过大量的临床抢救和实验室研究,认识到休克所产生的危害以及纠正低血容量的重要性.战后,多数病人可以在休克的初期得到有效的复苏,休克已不再是外科危重病人致死的主要原因.,1.MODS概念形成的历史背景,二战期间,休克纠正后大量病人出现少尿,甚至无尿,急性肾功能衰竭死亡率达90%,成为创伤后危重病人的主要死亡原因,二战后至50年代,一方面认识大量快速扩容,可有效预防急性肾功能衰竭；另一方面血液透析出现；急性肾功能衰竭的死亡率有了明显的改善,50、60年代朝鲜战争、越战大部分病人可以渡过低血压和急性肾功能衰竭,随之而来的是创伤后出现不明原因的呼吸衰竭,肺水肿成为病员的致死原因,67年命名成人呼吸窘迫综合症尽管美国采用了积装箱式的ICU治疗单位,但并未改善创伤后呼吸功能衰竭的最终恶运此后由于呼吸机的应用病人存活的时间延长，又出现了其他肺外器官的衰竭,60年代,光导纤维内窥镜应用于临床,应激性溃疡消化道出血被认识并得到治疗.同时,弥漫性血管内凝血作为血液系统功能衰竭也被引起重视.70年代初开始注意这些脏器衰竭之间的关系和顺序.,1973年Tilney对18例腹主动脉瘤破裂手术后的病人所出现的并发症进行了分析,发现:1.许多病人术后发生应激性溃疡出血和急性肾功能衰竭,心、肝、肺、胃肠、中枢神经系统先后衰竭。而他们在术前并没有消化性溃疡和肾功能不全的病史.2.单一系统功能衰竭一般并不致死,但若两个系统相继发生功能衰竭可以激发起多个系统序贯性地发生功能衰竭,其危害远远大于几个单一系统衰竭的总效应该组病例死亡率高达90%,1975年Baue提出序贯性器官功能衰竭综合症.一种新的临床综合征在外科领域引起人们的注意。1977年Eiseman多器官衰竭（MOF）MOF的提出是70年代医学进展的一个标志,所以有人称MOF为Syndromeofseventy.,多器官功能衰竭不是偶然的发现,而是在过去对创伤等危重病人治疗水平不高,患者伤后不久就死于休克,ARF或急性呼吸衰竭.医学水平提高,各种脏器支持手段不断完善,加强医疗病房建立,病员生命得以延长,才有机会表现出MOF,并加以研究.MOF已成为创伤,休克,感染等外科临床和基础研究的主要课题.,1991年美国胸科医师学会（ACCP）和危重病医学会（SCCM）在芝加哥开会共同倡议将MOF更名为MODS.,MODSMOF强调临床过程的变化；后者是前者的终末变化。,自MODS提出以后发生率呈不断增长的趋势与以下因素有关：1.各种生命支持措施的改善；2.日趋增加的各种侵入性操作；3.人类抵御感染的能力；4.老年病人增加,多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionSyndromeMODS）,是指集体受到严重创伤、休克、感染等打击后，同时或序贯发生的两个或两个以上的器官功能障碍以至衰竭的临床综合征。受损器官包括肺、肾、肝、心、凝血、胃肠及代谢功能等。,多器官功能障碍综合征概念,病因任何引起全身炎症反应的疾病均可能发生MODS，外科疾病常见于:1.各种外科感染引起的脓毒症;2.严重的创伤、烧伤或大手术;3.各种原因的休克，心跳、呼吸骤停复苏后;4.各种原因导致肢体、大面积的组织或器官缺血一再灌注损伤;5.合并脏器坏死或感染的急腹症;6.输血、输液、药物或机械通气;7.患某些疾病的病人更易发生MODS，如心脏、肝、肾的慢性疾病，糖尿病，免疫功能低下等,二、病因,诱发MODS的主要高危因素,三、MODS发病机制,相关名词及定义,全身炎症反应综合症（SIRS）指任何致病因素作用于机体所引起的全身炎症反应以下4项临床指标中具有2项或2项以上者称为SIRS1.体温38或362.心率90次/分3.呼吸20次/分或PaCO24.3kPa（32mmhg）4.外周血WBC12.0109/L或4.0109/L或未成熟的粒细胞10%,脓毒症（Sepsis）指由感染引起的全身炎症反应，证实有细菌存在或有高度可疑病灶，其诊断标准同SIRS,感染,Sepsis,全身炎症反应综合征,创伤烧伤胰腺炎其他,菌血症真菌血症病毒血症其他,严重脓毒症（severeSepsis）指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变。,脓毒性休克（Septicshock）指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌注状态（包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等）或器官功能障碍。所谓脓毒症引起的低血压是指收缩压90mmHg；或在无明确造成低血压原因（如心源性休克、失血性休克）等情况下，血压下降超过40mmHg,MODS指机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损害24h后，同时或序贯出现2或2个以上的系统或器官功能障碍或衰竭，即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征。,感染+SIRS=SEPSISI,SEPTICSHOUK,MODS,近年来并且提出许多假说。但比较全面的同时也是主流的看法是：病理本质机体在严重损伤打击下,发生的一种失控的全身炎症反应。炎症反应是double-edgedsword，失控的炎症反应可产生重要的病理生理变化。,一、炎症反应：MODS的发病机制非常复杂，广泛涉及神经、体液、内分泌、免疫、营养代谢等方面。多种介质参与全部病理过程是MODS发病的关键,在本质上是区别于任何疾病的.炎症介质在促进各免疫器官和细胞间的协调、提高机体免疫力方面发挥了积极的作用。,SIRS和CARS失衡导致MODS的发展过程分为三个阶段,局部炎症反应期有限的全身炎症反应阶段SIRS和CARS失衡阶段,促炎/抗炎平衡失调,局部炎症反应期,促进病原微生物清除和组织的修复,局部感染或损伤,导致炎症介质在组织局部释放,诱导炎性细胞向局部聚集,有限的全身炎症反应阶段,少量的炎性介质进入循环诱发SIRS,诱导巨噬细胞和血小板向局部聚集抗炎症启动，内源性的抗炎症反应增加导致CARS。最早做出这种反应的是神经内分泌系统，该系统分泌肾上腺素、肾上腺皮质激素、等有强大的免疫负调节作用，使SIRS反应和CARS反应处于平衡状态，炎症反应仍属于生理反应，目的是增强局部防御反应。,代偿性抗炎症反应综合症,MODS,促炎因子,抗炎因子,抗炎因子,促炎因子,促炎因子,抗炎因子,炎症反应失控,代偿性抗炎症反应综合症,Injury,TNF-,IL-1,Infection(MicrobialProducts),Trauma,Shock(Ischemia-Hypoxia),IL-8,PAF,IL-6,NitricOxide,Acutephasereactants,(+CRP,2-MG,Fibrinogen),(Albumin,Transferrin),PGE-1,2,PGs,TxA2,LTs,Cascadereactionofinflammatorymediators,MODS,O2Radicals,失控的全身炎症反应,低血压,毛细血管渗漏,心肌抑制,凝血异常,代谢异常,创伤、休克、感染,肠道细菌与内毒素移位,胃肠道是MODS的始动器官,缺血再灌注、自由基损伤,缺血缺氧导致组织细胞受损和氧利用障碍当氧输送低于一定的临界值时，必然引起组织器官的缺血缺氧。导致器官功能损害。缺血再灌注、自由基损伤；组织的缺血再灌注可以导致大量的氧自由基的释放；血管内皮细胞和中性粒细胞相互作用而促进免疫炎症反应。,炎症细胞激活炎性介质释放,组织细胞缺血内皮细胞损伤,肠道屏障障碍毒素和细菌移位,持续的异常的炎症反应,从本质上来看，感染和创伤是MODS的促发因素，炎症反应失控、SIRS/CARS失衡是产生MODS的根本机制。组织的缺血、缺氧、内皮细胞和再灌注损伤、肠道屏障功能破坏和细菌毒素的移位既是机体炎症反应失控的表现和结果又是进一步促进炎症细胞激活炎症介质释放和炎症反应加剧的重要因素。这些机制之间相互作用促进MODS病情进展，构成MODS炎症反应失控的相互重叠的发病机制学说。,两次打击假说,第一次打击休克、创伤、感染、烧伤,第二次打击休克、感染、缺氧、手术、创伤,SIRS,SIRS,康复,MODS,致敏状态,MODS分类,原发性MODS是指有明确的损伤直接引起的器官功能障碍，即器官功能障碍由损伤本身引起在损伤早期出现。在原发性MODS中SIRS在发病过程中所占比例较小。继发性MODS并非损伤本生所致，而是与SIRS引起自身破坏关系密切。,对于原发性的MODS患者，当机体发生原发性的器官功能障碍后，如果能够存活，则原发性的损伤原发性的器官功能损害将刺激机体免疫炎症反应，导致全身炎症反应，又可进一步加重器官功能障碍或引起新的严重的器官功能障碍。实际上，MODS就是从原发性转变为继发性。,细胞因子中哪些是启动因子?TNF和IL-1可能是引起瀑布样反应的重要介质.正常情况下,TNF与IL-1对清除入侵的细菌,创伤愈合,维持代谢稳定等方面起着重要的作用,小剂量TNF和IL-1对受到细菌侵害的动物具有保护作用,可提高生存率,大剂量则可产生有害的影响.,（一）特征性临床表现,1循环不稳定由于各种炎性介质对心血管系统均有作用，循环是最易受累的器官：高排低阻,四、MODS的临床特征,2高代谢(1)持续性高代谢（2）耗能异常；（3）对外源营养底物反应差：补充外源营养并不能有效阻止自身消耗自噬代谢,3组织细胞缺氧高代谢和循环功能为乱往往造成氧供和氧需不匹配，组织缺氧血流机制分配的紊乱，线粒体的损害、组织水肿，摄氧障碍。如果持续摄氧障碍，预后不良,（二）MODS的临床特征的概述1并非所有的病人都有细菌学证据；2MODS可以累及本来完全健康的器官；3在病理学上，MODS缺乏特征性；4MODS与休克和感染、损伤的关系密切；5.MODS往往来势凶猛,病情发展急剧,死亡率高;6.多可导致远隔脏器的功能障碍7.只要治愈就不留痕迹,器官衰竭特点,MODS器官发生的顺序,不同病因引起的MODS顺序不一致.妇产科的羊水栓塞引起损伤的首发脏器是血液(DIC)和肺(ARDS).颅脑损伤所导致的MODS,首发脏器是肺(ARDS)和胃肠道功能衰竭,应激性溃疡,消化道出血.,MODS器官发生的顺序,创伤后MODS的器官衰竭顺序为:早期休克循环不稳定肾ARDS,DIC循环或胃肠功能衰竭肝肾.,ARF在MODS中的地位,ARF是多器官功能不全最后一个衰竭的脏器,ARF的出现意味着病情已进入到晚期,说明在多器官功能衰竭的早期应积极预防ARF,ICU患者,54%并发MODS,BaueAE.MultipleOrganFailure,2000,Springer-VerlagNewYork.P54,死亡率为30-100%.,MODS的发病情况,美国1992年统计：SICU每名MODS患者平均花费：15万美元死亡人数占整个ICU死亡人数的50%。是当今外科ICU危重病人第一位的死因。,五、MODS的诊断,完整的MODS诊断依据：诱发因素+全身性反应综合症+多个器官功能障碍,Fry多器官功能障碍综合征诊断标准,2019年结合国际常用的评判标准提出修正的FryMODS诊断标准，增加了实用性,MODS诊断标准,CritCareMed201923:1638-1652,01234（肺）PaO2/FiO2300226-300151-22576-15076（肾）Cr100101200201350351500500（肝）BIL20216061120121240240（心）PAR10.010.515.015.120.020.130.030.0（凝血）Bpc120801205180215020（中枢）Glasgow评分1513141012796PAR（压力调整后心率）=心率右心房（中心静脉）压/平均血压,MODS严重程度的判断（Marshall标准）,计分与死亡率的关系,MODS的诊断,原发病早期急性损伤过程中的循环衰竭不算MODS中的循环衰竭,发病24小时以内死亡病例,属复苏失败，不属多器官功能衰竭.休克24内发生的器官功能损害不能看作MODS病情发展,如果再次出现循环衰竭或严重的心律失常,心肌损害,心功能不全,就应当诊断为MODS的循环衰竭.,CaseA患者,男,43岁。因饮酒后腹胀1天,急剧上腹痛3小时入院。查体:T36.1,P86次/分,R19次/分,Bp128/94mmHg。心肺未见异常。腹部平软,左上腹明显压痛,轻度反跳痛。移动性浊音(-)。辅助检查:血淀粉酶1970U/L。血糖8.2mmol/L。血常规:WBC10109/L,N70%,L28%。B超:急性胰腺炎。,诊断：性胰腺炎治疗：给予抑制腺体分泌、抗感染、补液及对症治疗。病情未急见好转。,两天后上腹疼痛加重,伴发热心慌和呼吸急促,给予高流量氧不能缓解,动脉血氧饱和度87%,持续下降。尿少,24小时180毫升。查体:T38.3,P123次/分,R42次/分,Bp103/72mmHg。神志恍惚。双肺呼吸音粗,可闻及散在湿罗音。心音低。腹部明显膨隆,腹肌紧张,全腹压痛,反跳痛,左上腹为重。移动性浊音(+)。肠鸣音消失。生化:ALT83.40u/L,AST163.40u/L,总胆红素57.1mol/L,直接胆红素39.30mol/L,尿素氮19.29mmol/L,肌酐206.3mol/L,血糖16.1mmol/L,淀粉酶350.10U/L,脂肪酶1847.40U/L。尿淀粉酶457.5U/L。,CaseB:,65岁男性，患冠心病8年，一周前发生急性心肌梗塞，急性肺水肿，休克。3天前突然出现室颤，复苏后仍然昏迷。,CaseC:,21岁女性，患肾小球肾炎6年，尿毒症2年，近一个月来反复发生心衰，肺水肿，伴消化道出血。,CaseD:,81岁男性，COPD病史37年，近2周因受凉后出现昏迷，PaCO2103mmHg，PaO245mmHg，伴右心衰，肝功异常：ALT150IU，TBIL77mmol/L。,以下病例哪个是MODS,MODS的治疗,治疗原则:1.迅速处理原发病,消除病因.早期积极预防,监测，处理感染,进行细菌学的调查.2.全面有效的脏器支持；维护脏器功能:全力救治已经衰竭的脏器.严密监测其它功能尚好的脏器,防止继续出现器官功能衰竭.3.调整机体内的免疫平衡（清除过多的炎性因子，提高机体的免疫功能）。4.应有全局综合的观点,防止在支持某一脏器功能的同时对其它脏器产生不良的影响.学会治疗中平衡脏器功能的方法,当一个脏器功能出现障碍时,在不严重损伤其它器官功能的原则下,使其它脏器付出一些必要的代价.,MODS治疗措施,控制原发疾病是治疗MODS的关键严重感染：积极引流+有效抗生素创伤：积极清创+预防感染肠道功能障碍：肠道通畅，恢复屏障，避免肠源性感染休克：病因治疗+积极液体复苏脏器支持治疗。,2.改善氧输送/改善组织缺氧,氧代谢障碍是MODS的特征之一纠正组织缺氧是MODS重要的治疗目标主要手段：增加全身的氧输送降低全身氧需求改善组织细胞利用氧的能力等,增加氧输送,DO2:单位时间心脏泵出的血液所携带的氧。决定因素：心脏泵功能（CO)容量+正性肌力药物肺交换功能（PaO2/Sao2)Sao290%HB8-10g/dlDO2=CaO2xCOCaO2=Hbx1.34xSao2+PaO2),降低氧需,氧需增加是导致组织缺氧和MODS的原因之一降温;体温升高1，氧需求增加7%，氧消耗增加25%防止寒颤：寒战氧需求增加100-400%镇痛镇静：疼痛和烦躁均可导致氧需求增加控制抽搐改善呼吸窘迫：正常的呼吸氧需求1-3%呼吸窘迫时20-50%,改善内脏器官血流灌注,MODS时肠道和肾脏等内脏器官常处于缺血状态改善内脏器官灌注是治疗MODS的重要方向合理应用血管活性药物小剂量多巴胺？,3.代谢支持与调理,autocannibalism(自噬现象）MODS高度应激状态，机体以高分解代谢为特征的代谢紊乱分解代谢明显高于合成代谢，蛋白分解、脂肪分解和糖异生明显增加，但糖利用能力降低严重：机体蛋白分解代谢较正常增加40-50%骨骼肌分解代谢增加70-110%与mods的关系：高分解代谢和外源性营养利用障碍，导致或加重器官功能障碍。,代谢支持和调理目标,MODS早期：减轻营养底物不足，防止细胞代谢紊乱、支持器官、组织的结构和功能，参与调控免疫功能，减少器官功能障碍的产生。MODS的后期：加速组织修复，促进康复。,代谢支持,Cerra1988年提出代谢支持（metabolicsupport)提供适当的营养底物，维持细胞代谢需要而不是提供较多的营养底物以满足机体营养的需要。与营养支持的区别：代谢支持既防止因底物供给受限影响器官的代谢和功能，又避免因底物供给量过多而增加器官的负担，影响器官的代谢和功