呼吸衰竭休克的识别和治疗.ppt

ShanghaiChildrensMedicalCenter,危重病患儿病情恶化发展途径,各种病因呼吸衰竭休克心肺功能衰竭心跳呼吸停止,ShanghaiChildrensMedicalCenter,核心知识及技能,识别潜在呼吸衰竭、可能呼吸衰竭、真正的呼吸衰竭识别休克潜在呼吸衰竭、呼吸衰竭、休克的处理要点,心肺功能-快速评估,体检ABC法则生理状况评估初期处理要点快速评估应在30秒钟内完成,ShanghaiChildrensMedicalCenter,ShanghaiChildrensMedicalCenter,呼吸衰竭,定义：由于呼吸中枢和/或呼吸系统或继发性病变，最后引起通气和/或换气功能障碍，致使呼吸系统吸入O2和排出CO2功能不能满足机体代谢需要，出现缺氧和/或二氧化碳储留。动脉血气显示PaO260mmHg，PaCO250mmHg，酸中毒（PH1月-1岁70mmHg1岁70+(2岁)mmHg10岁90mmHg,ShanghaiChildrensMedicalCenter,休克分类,代偿性：血压正常失代偿性：代偿机制不能维持足够的心输出量血压下降不可逆休克：失代偿休克持续恶化,ShanghaiChildrensMedicalCenter,休克-快速评估（总结）,早期体征(代偿)心率加快体循环血流灌注差后期体征(失代偿)近端脉搏弱意识状态改变尿量减少低血压,ShanghaiChildrensMedicalCenter,休克转归与预后,早期（代偿）后期（失代偿）存活立刻死亡延迟死亡痊愈多脏器功能障碍,ShanghaiChildrensMedicalCenter,休克-病因,血容量减少血流分布不当败血症过敏神经原性心源性（包括心率失常）,ShanghaiChildrensMedicalCenter,呼吸衰竭-休克,ABC法则维持正常的生命功能途径提供气道通气呼吸氧合作用循环血流灌注,ShanghaiChildrensMedicalCenter,循环、呼吸功能衰竭（心肺衰竭）,心肺功能衰竭的定义：通气氧合灌注临床表现呼吸严重困难（呼吸不规则）心动过缓心跳呼吸停止,ShanghaiChildrensMedicalCenter,心肺功能-快速评估,体检ABC法则生理状况评估初期处理要点,ShanghaiChildrensMedicalCenter,心肺功能-快速评估,生理状况分类：稳定呼吸衰竭潜在性可能性休克代偿失代偿心肺功能衰竭,ShanghaiChildrensMedicalCenter,心肺功能-快速评估,体检ABC法则生理状况评估初期处理要点,ShanghaiChildrensMedicalCenter,快速评估心肺功能初期处理的要点,稳定开始进一步的检查根据要求提供特殊治疗多次评估,ShanghaiChildrensMedicalCenter,快速评估心肺功能初期处理的要点,潜在性可能性呼吸衰竭呼吸衰竭与家长在一起与家长分开舒适的体位保持气道通畅适当供氧100%FiO2辅助通气禁食禁食监测经皮氧饱和度监测经皮氧饱和度心脏监护心脏监护静脉开放,ShanghaiChildrensMedicalCenter,快速速评估心肺功能初期处理的要点,休克供氧（FiO2=1.00）保持气道通畅及机械通气静脉开放提供扩容监测血氧、心率和尿量考虑血管活性药物点滴,ShanghaiChildrensMedicalCenter,快速评估心肺功能初期处理的要点,休克扩容液体选择：等渗晶体溶液生理盐水林格液输液途径：静脉（外周、骨内穿刺、中央静脉）输液量：20ml/kg输液速度：快,ShanghaiChildrensMedicalCenter,快速评估心肺功能初期处理的要点,休克纠正酸中毒碱性药物应用：碳酸氢钠1-2mEq/kg(2ml/kg),ShanghaiChildrensMedicalCenter,快速评估心肺功能初期处理的要点,休克扩容、纠正酸中毒后再评估反复评估,ShanghaiChildrensMedicalCenter,快速评估心肺功能初期处理的要点,心肺功能衰竭供氧、机械通气、监测再评估-呼吸衰竭-休克静脉开放,ShanghaiChildrensMedicalCenter,快速评估心肺功能初期处理的要点,心肺功能衰竭供氧、机械通气、监测再评估-呼吸衰竭-休克静脉开放,ShanghaiChildrensMedicalCenter,各种原因呼吸衰竭休克心肺功能衰竭心肺呼吸停止死亡心肺功能恢复有神经系统无神经系统受损受损,ShanghaiChildrensMedicalCenter,ShanghaiChildrensMedicalCenter,复苏（CPR）液体应用目的,液体复苏（扩容）休克特殊药物应用的需要输送点滴（稀释）,ShanghaiChildrensMedicalCenter,液体复苏-液体选择,等渗晶体溶液首选生理盐水林格氏溶液安全、易获得、无过敏反应及污染危险、价廉,ShanghaiChildrensMedicalCenter,液体复苏-液体选择,等渗胶体溶液血浆白蛋白（5）全血：创伤失血,ShanghaiChildrensMedicalCenter,液体复苏,含葡萄糖溶液应用指征：低血糖症剂量：25GS2m/kg（0.5g/kg）12.5%GS新生儿,ShanghaiChildrensMedicalCenter,使用含糖溶液的弊端,5%葡萄糖含5g/100ml1g/20ml20ml/kg=1g糖/kg避免用含糖溶液作为扩容液,ShanghaiChildrensMedicalCenter,液体复苏,首先剂量20ml/kg速度快（20分钟）,ShanghaiChildrensMedicalCenter,液体复苏,输注途径：外周静脉中央静脉骨髓腔内,ShanghaiChildrensMedicalCenter,骨髓腔内输注,指征：心跳呼吸停止失代偿性休克顽固性抽痉在失代偿性休克时，外周静脉开放不超过90秒或尝试3次未成功标准剂量（IIa）,每3-5min重复1次不再建议常规应用大剂量肾上腺素，但在一些特殊情况下，例如败血症，过敏性休克或b受体阻滞剂过量可以考虑使用可考虑大剂量(IIb）01mg/kg室颤/室速用大剂量(III级),ShanghaiChildrensMedicalCenter,复苏（CPR）液体应用目的,液体复苏（扩容）休克特殊药物应用的需要输送点滴（稀释）,ShanghaiChildrensMedicalCenter,输送药物,药物最终进入中央循环系统不需要中央静脉开放浓缩药物使用后5CC以上的生理盐水冲洗,ShanghaiChildrensMedicalCenter,维持液体与药物稀释液选择,不主张高渗含糖液晶体等渗不含糖液：生理盐水、林格氏液D5W0.45NS：10GS0.9%NaClD2.5W0.45NS:5GS0.9%NaClD5W0.3NS:5GS100ml10%NaCl3ml加入KCL,ShanghaiChildrensMedicalCenter,肾上腺素剂量,指征静脉/骨髓内剂量气管内剂量心动过缓0.01mg/kg0.1mg/kg0.1ml/kg0.1ml/kg(1:10000)(1:1000)心搏停止/0.01mg/kg0.1mg/kg室颤/室速0.1ml/kg0.1ml/kg初始剂量(1:10000)(1:1000)进展：不推荐首剂、静脉途径使用大剂量(IIb类），2-3次后无反应，可考虑加大10倍剂量（01mg/kg）,ShanghaiChildrensMedicalCenter,其它复苏药物,药物指征阿托品有心动过缓症状碳酸氢钠证明酸中毒、需要碱化纳络酮麻醉药导致的呼吸抑制氯化钙低钙血症、高钾血症、高镁血症钙通道阻滞剂过量利多卡因室性心动过速腺苷室上性心动过速(血液动力学稳定)乙胺碘呋酮难治性室颤/无脉室速,ShanghaiChildrensMedicalCenter,其它复苏药物,碳酸氢钠适应症：严重酸中毒伴长时间的心脏停搏或不稳定的血液动力学状态高钾血症或三环类抗抑郁药过量剂量：lmEq/kg静脉内或骨髓腔内给药(不能气管内给药),ShanghaiChildrensMedicalCenter,其它复苏药物,碳酸氢钠（续）注意事项：当严重酸中毒伴心脏停搏时，开始的治疗总是包括开放气道，建立呼吸，胸部按压和肾上腺素的应用碳酸氢钠不是复苏中的第一线药物在自主循环恢复后作动脉pH和PaC02评估以确定是否需要碳酸氢钠的治疗在输注碳酸氢钠前后必须用生理盐水冲洗静脉或骨髓腔内穿刺管3个月以下的婴儿常用对半稀释的溶液,ShanghaiChildrensMedicalCenter,复苏药物,给药的部位外周静脉骨髓腔内中央静脉气管内,ShanghaiChildrensMedicalCenter,可经气管输送的药物,利多卡因(Lidocaine)肾上腺素(Epinephrine)阿托品(Atropine)纳络酮(Naloxone),ShanghaiChildrensMedicalCenter,肾上腺素静脉剂量的10倍，0.1mg/kg(1:1000)其它药物应比静脉剂量高2至3倍,气管给药的剂量,ShanghaiChildrensMedicalCenter,通过气管输送的药物,药物用35ml经导管NS稀释输入直接输入用35mlNS冲洗正压通气,ShanghaiChildrensMedicalCenter,正性肌力药物应用指征,休克心源性休克分布性休克低血容量性休克,ShanghaiChildrensMedicalCenter,正性肌力药物用于CPR后,心肺停止CPR后休克肾上腺素多巴胺液体复苏,ShanghaiChildrensMedicalCenter,心肺停止CPR后血压正常,肾上腺素多巴酚丁胺多巴胺,ShanghaiChildrensMedicalCenter,败血性休克治疗,液体复苏优先用正性肌力药物处理心肌的抑制用升压药处理低血压,正性肌力药物的比较,药物用途肾上腺素有症状的心动过缓休克（包括过敏性）低血压心肺停止多巴酚丁胺血压正常的心源性休克多巴胺低剂量促进肾及内脏的血流中剂量强心高剂量低血压,ShanghaiChildrensMedicalCenter,正性肌力药物剂量,药物剂量备注肾上腺素初始量为点滴到点滴0.1ug/kg/min理想效果（CPR时用高剂量）,ShanghaiChildrensMedicalCenter,正性肌力药物剂量（续）,药物剂量备注多巴酚丁胺2-20点滴到ug/kg/min理想效果,ShanghaiChildrensMedicalCenter,正性肌力药物剂量（续）,药物剂量备注盐酸多巴胺2-2015-20ug/kg/minug/kg/min时以肾上腺能作用为主,ShanghaiChildrensMedicalCenter,准备药物点滴,“6律”药物计算方法肾上腺素0.6体重（kg)=#毫克加至100ml1ml/h=0.1ug/kg/分,ShanghaiChildrensMedicalCenter,“6律”（续）,药物计算方法多巴胺6体重（kg）=#毫克多巴酚丁胺加稀释剂至100ml1ml/h=1.0ug/kg/分,ShanghaiChildrensMedicalCenter,肾上腺素点滴病人20Kg,剂量=0.620=12mg溶于100ml液体，输0.1ug/kg/min.剂量滴速12mg(121-ml)1ml/h稀释10倍增加10倍1.2mg(1.21ml小瓶)10ml/h,ShanghaiChildrensMedicalCenter,药物点滴注意事项,慢速点滴会拖延药物输送以病人的反应来调整点滴持续监护心率及血压治疗年长病人须调整“6律”的计算方法,ShanghaiChildrensMedicalCenter,对休克病人的初策,评估ABC供给高浓度的氧气监测氧合和心率血管开放,ShanghaiChildrensMedicalCenter,休克时插管的问题,最高FiO2的输送减少呼吸作功能够控制过度通气能够控制气道,Shangh