全文预览已结束
下载本文档
版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领
文档简介
福建省基本医疗保险门诊特殊用药备案表姓名性别年龄社会保障号联系电话定点医疗机构就诊科室临床诊断申请药品名称病情摘要:申请药品既往用药史:用药方案及时间: 科室主任签名 经治医师签名 年 月 日 年 月 日医院医保办(或医务科)审核意见: 签章 年 月 日医保经办机构审核意见: 签章 年 月 日说明:1、此表一式两份,医保经办机构、参保人各一份;2、本表由经治医师填写,报参保地医保经办机构审核;3、用药方案应说明特殊用药基本信息、每日用量、单疗程用量及疗程数量;4、备案登记需提供的材料:备案表、社会保障卡及证明符合医保限定范围的相关就医记录、检查检验报告单、病理资料等。经备案登记后,参保患者门诊使用特殊用药可享受一年时间(或慈善赠药周期,下同)的特殊用药待遇,一年后如需继续使用,应重新申请。纳入门诊特殊用药管理的药品名单(第一批)序号药品名称剂型医保限用范围生产企业1厄洛替尼口服常释剂型限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。意大利罗氏ROCHE S.P.A2索拉非尼口服常释剂型限以下情况方可支付:1不能手术的肾细胞癌。2不能手术或远处转移的肝细胞癌。3放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。德国Bayer Pharma AG3拉帕替尼口服常释剂型限HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。英国Glaxo Operations UK Limited4阿帕替尼口服常释剂型限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃限癌或胃-食管结合部腺癌患者。江苏恒瑞医药股份有限公司5埃克替尼口服常释剂型限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。贝达药业股份有限公司6达沙替尼口服常释剂型限对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病患者。美国Bristol-Myers Squibb Pharma Company、正大天晴药业集团有限公司7吉非替尼口服常释剂型限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。阿斯利康制药有限公司、齐鲁制药8伊马替尼口服常释剂型限有慢性髓性白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据;胃肠间质瘤。德国诺华(Novartis Pharma Produktions GmbH)、石药集团、正大天晴9尼洛替尼口服常释剂型限对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病患者。Novartis Pharma Stein AG(诺华制药)10西达本胺口服常释剂型限既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤(PTCL)患者。深圳微芯生物科技有限责任公司11阿比特龙口服常释剂型限转移性去势抵抗性前列腺癌。Patheon Inc.12依维莫司口服常释剂型限以下情况方可支付:1接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。2不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的(中度分化或高度分化)进展期胰神经内分泌瘤成人患者。3不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤(TSC-AML)成人患者。瑞士诺华制药有限公司Novartis Pharma Stein AG13来那度胺口服常释剂型限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成人患者,并满足以下条件:每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可
温馨提示
- 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
- 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
- 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
- 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
- 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
- 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
最新文档
- 法律租赁合同知识点
- 水稻健康生长:病虫害防治技术
- 财政改革策略
- 偶联剂在口腔正畸治疗中的应用研究
- 秋冬季呼吸道传染病预防误区解析
- 原发性脑出血影像学表现分析
- 农村土地流转合同:养殖鹿皮
- 老年人糖尿病:运动疗法探讨
- 2024年事业单位招聘考试甘肃省酒泉地区职业能力倾向测验题库含答案解析【易错题和难点汇编】
- 音像制品调查问卷
- 健康饮食知识竞赛题库(附参考答案)
- 第十章第四纪古气候
- 招投标系统功能表
- 2018年肉牛养殖企业组织架构和部门职能
- 2023年苏州外国语学校小升初考试数学试题及答案
- 医用制氧机技术要求
- 艾滋病歧视羞辱与反歧视反羞辱
- 初中中国历史事件分类表
- 五年级下册英语专项试卷阅读30篇
- 美国的历史课件
- GB18937-2003全国产品与服务统一标识代码编制规则.pdf
评论
0/150
提交评论