胃大部切除术.ppt

胃的解剖、生理及大部切除手术,胃的解剖,胃：在腹腔左上方二门上连食管贲门下接十二指肠幽门二壁前壁后壁二缘上缘偏右凹而短胃小弯下缘位左凸而长胃大弯三部分胃底胃体胃窦胃壁四层：粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜层,胃的解剖与分区,胃的生理,胃的运动近端“慢缩”学远端“蠕动”胃的排空受三者协调管理：近端胃慢缩程度远端胃蠕动强度幽门的活动胃液分泌：自然分泌（消化间期分泌）剌激性分泌（消化期分泌）受两种方式控制：神经控制；液体控制,胃的生理,胃液由壁细胞成份和非壁细胞成分组成壁细胞分泌盐酸非壁细胞成份相当于细胞外液，Na+占主要成份，呈碱性胃液的酸度主要决定于上述二成份的配合比例，并和分泌速度、胃粘膜血流速度有关。胃液的主要成分为胃酸、胃酶、电解质、粘液和水。,胃壁分4层肌层内环外纵粘膜层胃腺主细胞（胃蛋白酶原和凝乳酶原）壁细胞（盐酸和抗贫血因子）粘液细胞（碱性因子）G细胞（胃泌素）D细胞（生长抑素）嗜银细胞（组胺，5-HT）,胃十二指肠疾病,胃壁的结构,胃的动脉,胃左动脉胃右动脉胃网膜左动脉胃网膜右动脉胃后动脉胃短动脉,胃十二指肠的血液供应,胃的静脉,胃左静脉胃右静脉胃网膜左静脉胃网膜右静脉胃短静脉胃后静脉,胃左静脉,胃右静脉,胃网膜左静脉,胃网膜右静脉,胃短静脉,胃后静脉,胃的后面观,胃淋巴分组的进展（18组）,贲门右LN；贲门左LN；胃小弯LN；胃大弯LN；幽门上LN；幽门下LN；胃左动脉旁LN；肝总动脉LN；腹腔动脉周围LN；脾门LN；脾动脉干LN；肝十二指肠韧带内LN；胰头后方LN；肠系膜根部LN；结肠中动脉周围LN；腹主动脉周围LN；胰头前LN；胰头下LN,胃的淋巴,胃左、右淋巴结胃网膜左右淋巴结贲门淋巴结幽门上、下淋巴结脾淋巴结其它途径,胃的淋巴引流,胃的网膜及韧带,大网膜小网膜胃脾韧带胃胰韧带胃膈韧带肝胃韧带与肝十二指肠韧带胃结肠韧带,胃大部切除术,定义：是切除胃的远侧2/3-3/4，包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部，然后行胃肠道重建。切除胃窦部，消除胃泌素引起的胃酸分泌切除胃体大部，使分泌胃酸和胃蛋白酶的腺体减少；切除溃疡本身；切除了溃疡好发部位。从而使出血、穿孔、癌变和慢性溃疡得到治疗。,胃大部切除术,切除大部胃体分泌胃液的壁细胞减少切除了胃窦减少了促胃液激素的分泌切除了幽门增加排空，中和胃酸切除已有溃疡或容易发生溃疡的部位,手术方式,Billroth式吻合术BillrothII式吻合术迷走神经切断术迷走神经干切断术选择性胃迷走神经切断术高选择性胃迷走神经切断术,胃大部切除的术式,毕I式：将胃的残端和十二指肠直接吻合。用于胃溃疡。毕II式：将十二指肠残端封闭，行空肠近端和胃残端吻合。用于胃、十二指肠溃疡。胃空肠Roux-en-Y：空肠远端和残胃吻合，近断端与远断端行端侧吻合。可以有效的抗反流。,BillrothI式胃大部切除术,BillrothII式胃大部切除术,胃大部切除术的范围,毕式（Birlloth）,毕式（Birlloth）胃大部切除后残胃与十二指肠行端端吻合。常用于胃溃疡的治疗。,消化道吻合器行BillrothI式胃大部切除术的操作方法,手术野常规消毒，铺巾。体位及切口仰卧、上腹正中切口可绕脐。常规进腹，先探查病变情况，确定胃溃疡的部位，了解有无炎症、水肿及与邻近脏器的关系。分离胃大弯在胃结肠韧带左侧的无血管区，用电刀向左分离结扎切断自胃网膜向胃的各个分支，胃近端至胃网膜左血管弓在大弯的起点，远端超过十二指肠壶腹部。,消化道吻合器行BillrothI式胃大部切除术的操作方法,分离胃小弯先于幽门上缘近胃壁结扎切断胃右动脉双重结扎。在胃近端拟切断处放一9.0cm的直线型闭合器，对合后击发缝合器，在平行闭合器的远端钳夹胃钳，贴近闭合器切断胃。在十二指肠球部拟切断处钳夹荷包缝合钳，穿入荷包线，紧贴荷包钳，夹一可可钳，两者之间切断十二指肠。用点到在残胃前壁正中切开胃壁34cm，该开口距胃断端3cm。确定胃后壁吻合口位置，用组织钳抓起拟作吻合口的胃后壁全层，以荷包钳夹住其基底部，穿荷包缝合线，贴近荷包钳将突起于荷包钳的胃壁剪除。,消化道吻合器行BillrothI式胃大部切除术的操作方法,经残端胃前壁造口插入部带抵钉座和中心杆的管状消化道吻合器，带抵钉座的中心杆通过胃后壁荷包缝合口插入胃内与管状吻合器对合，收紧胃后壁荷包缝合线并打紧于中心杆上。在十二指肠第二部外侧做切口，游离并提吊起十二指肠这边断端，将抵钉座放入十二指肠内，收紧十二指肠残端的荷包缝合线，打结于中心杆上。对合并击发吻合器，必要时在吻合口订合线外周的浆肌层做68针间断缝合，轻柔地转动并缓慢退出吻合器，完成胃十二指肠端侧吻合。胃前壁造口闭合。,毕式（Birlloth）,毕式（Birlloth）胃大部切除后残胃与空肠上段行端侧吻合。常用于十二指肠溃疡的治疗。,消化道吻合器行BillrothII式胃大部切除术的操作方法,侧侧吻合器胃空肠吻合术游离胃及十二指肠同前，以9.0cm直线型缝合器夹在胃近端拟横断处靠拢并击发缝合器，平行于缝合器钳夹胃钳，贴近缝合器切断胃。以另一把直线形缝合器钳夹拟切断的十二指肠，对合并击发之，贴近缝合器切断十二指肠，松开缝合器。取拟做吻合的空肠段，在其对系膜边与胃后壁离订合线2.5cm处做一牵引线。在拟做吻合的大弯侧，分别在残胃后壁和小肠的对系膜边做一小戳口，两侧戳口离胃大弯约2.5cm，以防止吻合口缺血。经此两小戳口分别将侧侧吻合器（切割缝合器）钉仓臂和抵钉臂插入胃腔和空肠腔。两臂插入尽可能深，以获得尽可能大的吻合口。,侧侧吻合器胃空肠吻合术,对合并击发缝合器，推动刀把，胃与空肠已经连接，为了避免扩大戳口，缓慢退出吻合器前，先将手柄轻轻松开，使组织与颚嘴分离，然后缓慢退出缝合器，检查出血情况。胃空肠的共同开口边缘用缝线提吊。在共同开口的基底部跨过直线形缝合器。靠拢并击发缝合器，用剪刀将突起于颚嘴的组织剪除。,管形吻合器胃空肠吻合术,胃的分离和切除如前述，用电刀或侧侧吻合器在胃前壁做一胃造口，确定胃后壁的吻合部位，使其离胃断端钉合线34cm，并离胃大弯最少34cm。用皮钳钳夹拟吻合的胃后壁全层，在其基底置一把荷包缝合器，穿荷包缝合线，贴近荷包缝合器将突起的胃壁组织剪除。不带抵钉座和中心杆的管形吻合器经胃后壁造口插入。松开胃后壁荷包缝合器，经胃后壁荷包缝合孔插入中心杆并与胃内吻合器身对合，中心杆外露一小段，收紧胃后壁的荷包缝合线，打结于中心杆上。在拟吻合的空肠对系膜边做2.5cm的纵形切口，围绕此口做手法荷包缝合。,管形吻合器胃空肠吻合术,将吻合器抵钉座置入空肠的荷包缝合孔，收紧空肠荷包缝合线并打洁于中心杆上，对合后击发吻合器，松开并轻柔地转动，缓慢退出吻合器。最后，用直线形闭合器封闭胃造口处。,3.胃空肠Roux-en-Y吻合,全腹腔镜下胃肠Roux-en-Y吻合,全腹腔镜下胃肠Roux-en-Y吻合,手术配合要点,切开胃肠时要进行隔离。缝合完毕，已污染的器械不能再用。肿瘤手术在切除肿瘤后，污染的器械要更换，防止肿瘤种植。提前于患者头侧备好吸引器，在吻合口关闭前，检查空肠营养管并用石蜡油充分润滑管壁，导丝是否顺滑。选择一侧通畅的鼻腔慢慢插入，到咽喉处时遇阻力可抬高患者头部，便于营养管顺利通过。插到55cm左右时，由主刀医师检查管道是否到达胃内，并在胃内将管道拉直，用镊子将营养管慢慢送入拉至胃空肠或胃十二指肠吻合口以下10cm处，妥善固定于鼻翼处，接好负压吸引球。,各种术式的评价,1Billroth式：优点：操作简单。吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，术后胃肠道功能紊乱等并发症较少。缺点：如果十二指肠有炎症、瘢痕、粘连时，操作技术常有困难。切除的范围有一定限制，术后易复发。适应症：主要适用于胃溃疡及早期胃癌。,2Billroth式：,优点：能够切除足够的胃，而吻合口张力不致过大，术后溃疡复发率较低。术后食物不再通过十二指肠所以即使是未能切除的十二指肠溃疡也能愈合。缺点：操作较毕式复杂，吻合后改变了正常的解剖生理关系，术后发生胃肠道功能紊乱等并发症较多。适应症：各种情况的胃、十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。,胃肠Roux-en-Y吻合,优点：（1）残留胃体积小，胃肠吻合口张力过高；（2）高风险者和高侵袭手术，防止吻合口瘘之目的；（3）术前存在食管裂孔疝和反流性食管炎；（4）肿瘤侵犯十二指肠或胰头，易残留复发；（5）预防残胃癌发生的年轻患者。（6）Roux-en-Y胃旁路术已经成为减重及代谢病外科最常用的手术方式，对于糖尿病及重度肥胖患者的治疗或改善已成为共识。Roux-en-Y术式可改善2型糖尿病患者胰岛素的分泌，提高胰岛功能，降低胰岛素抵抗，改善的血脂代谢。因此，Roux-en-Y术式适合胃癌合并糖尿病患者,胃大部切除治疗溃疡病的理论基础：,切除了溃疡病灶及其好发部位；切除了大部分分泌胃酸和胃蛋白酶的腺体以及分泌促胃泌素的整个胃窦粘膜；因胃肠吻合，碱性肠液可反流入胃中和胃酸。,胃大部切除术后的并发症分近、中、远期。,近、中期与手术操作不当有关，远期并发症由手术造成的解剖、生理和代谢改变引起。,术后胃出血,术后胃管可有少许，红色或咖啡色液体24小时量在300ml以内属正常现象。多因术中残溜或缝合创面渗血所致。若胃管抽出大量鲜血，则为术后胃出血。常见原因为吻合口出血，旷置的溃疡出血，应给于止血药物，输血和禁食等综合治疗。非手术治疗无效或出血量大于每小时300ml，应立即再手术治疗。,2.十二指肠残断破裂,2.十二指肠残断破裂：是术后严重并发症多为十二指肠残断处理不当和空场输入端梗阻所致，表现为突发上腹痛，继之全腹压痛、反跳痛。若破裂发生在术后24-48小时，应立即再手术缝合；若超过48小时或污染严重，缝合难成，宜选用破裂处置T管引流和腹腔引流，空肠造瘘维持营养，维持水电解质平衡。,术后梗阻,吻合口梗阻：发生率约为15，主要表现为进食后上腹胀痛、呕吐、呕吐物为食物，多无胆汁。梗阻性质一时不易确诊，先采用非手术疗法，暂时停止进食，放置胃肠减压，静脉输液，保持水电解质平衡和营养；若因粘膜炎症水肿引起的梗阻，往往数日内即可改善。经二周非手术治疗仍有进食后腹胀，呕吐现象，应考虑手术治疗。,术后梗阻,空肠输入襻梗阻：原因:空肠输入襻过长、过短或胃小弯侧切过高，使输入襻被拉紧成锐角梗阻，表现于上相似，但呕吐物有胆汁。非手术治疗。,临床表现为食后约1530分钟左右，上腹饱胀，轻者恶心，重者呕吐，呕吐物主要是胆汁，一般不含食物，呕吐后患者感觉症状减轻而舒适。多数病人术后数周症状逐渐减轻而自愈，少数症状严重持续不减轻者需手术治疗。钡餐检查见大量钡剂进入近端空肠腔内。对少数症状重持续不减轻者可再次手术治疗，手术方法与输入空肠袢梗阻相同。,以上情况均属单纯性梗阻。另一各梗阻情况比较严重，常发生绞窄性。主要表现为上腹部疼痛，呕吐，呕吐物不含胆汁，有时偏右上腹可触及包块。这一类梗阻容易发展成绞窄，应极早手术治疗。,术后梗阻,术后梗阻,空肠输出襻梗阻多因粘连，大网膜水肿压迫所致，严重时应手术解除梗阻。主要表现为呕吐，呕吐物为食物和胆汁。确诊应借助于钡餐检查，以示梗阻的部位。症状严重而持续应手术治疗以解除梗阻。,4倾倒综合征,原因:胃容积减少，幽门括约肌功能丧失，致使食物快速通过十二指肠或空肠，导致胃功能和血管舒缩功能紊乱而出现的症候群。表现为食后（尤其是甜食）剑突下不适，恶心、呕吐、头晕、冷汗。,早期倾倒综合征：发生在餐后半小时内，与餐后高渗性食物快速进入肠道，引起肠道内分泌细胞分泌大量肠源性血管活性物质有关，加上渗透作用，使细胞外液大量移入肠腔，可出现一过性血容量不足的表现（心悸、心动过速、出汗无力、面色苍白等）和消化道症状（恶心、呕吐、腹部绞痛、腹泻等）。处理：餐后平卧515分钟。调整饮食：少食多餐，宜进食低碳水化合物、高蛋白饮食，餐时限制饮水。,晚期倾倒综合征（低血糖综合征）：发生在餐后24小时。由于胃排空过快，含糖食物快速进入小肠，刺激胰岛素大量分泌，继而出现反应性低血糖。表现为：头昏、乏力、苍白、出冷汗、脉搏细弱、晕厥。处理：出现症状时少量进食，尤其是糖类。调整饮食。少数症状不改善者需手术，改毕为毕或Roux-en-Y。,5.碱性反流性胃炎,发生于术后1-2年。原因幽门括约肌丧能丧失，胆汁、胰液反流入胃。表现：上腹烧灼痛、呕吐胆汁、体重减轻三联征。内科治疗为主，严重者改Roux-en-Y。,其它并发症,6.吻合口溃疡：术后2年内发生。原因胃切除不够，空肠输入襻过长或胃窦部粘膜残留引起，疼痛甚，无节律性，易并发出血和穿孔。治疗：再手术，或+迷切。7.残胃癌：术后5年后。术后低酸，胆汁返流细菌感染导致萎缩性胃炎有关。治疗：根治术。其他：营养不良、贫血、腹泻。,胃的迷走神经,迷走神经切断术,用于十二指肠溃疡。切断迷走神经，既消除神经性胃酸分泌，又消除迷走神经引起的胃泌素分泌，从而使体液性胃酸分泌减少。术式分为三种1.迷走神经干切断术2.选择性迷走神经干切断术3.高选择性迷走神经干切断术,在食管裂孔水平切断左右迷走腹腔神经，使肝、胆、胰、胃、小肠完全失去迷走神经支配，又称全腹腔迷走神经切断术。因能引起上述器官功能紊乱，如胃排空延迟、胆囊舒缩功能减退和胆结石、小肠吸收和运动能力减退及失调而出现顽固性腹泻。,（1）迷走神经干切断术,（2）高选性迷走神经