（外科学专业论文）贲门失弛缓症外科治疗204例临床分析.pdf

目录 中文摘要1 英文摘要3 研究论文贲门失弛缓症外科治疗2 0 4 例临床分析 前言5刚吾3 材料与方法5 结果7 附：表9 讨论1 2 结论1 5 参考文献1 6 综述贲门失弛缓症研究最新进展1 7 致谢3 4 个人简历3 5 l 贲门失弛缓症外科治疗2 0 4 例临床分析 摘要 目的：比较不同入路及不同术式的术后疗效、术后并发症及术后恢复 情况，以提供一种创伤小、并发症少、疗效满意，值得推广的治疗方法， 并为临床上术式的选择提供相应依据。 方法：回顾性研究本院1 9 7 8 年1 月2 0 1o 年1 2 月采用改良h e l l e r 肌 层切开术治疗贲门失弛缓症2 0 4 例，进行电话和信件随访，随访时间距手 术时间9 个月3 2 年。根据随访结果，手术疗效按d e v a n e y 等的方法，分 为优、良、可、劣。2 0 4 例中男性8 7 例，女性1 1 7 例；年龄8 6 9 岁， 平均年龄为3 3 9 岁；病程1 个月3 7 年，平均4 7 年。本组病例均有不 同程度的吞咽困难，术前食管钡餐造影检查，显示贲门部狭窄，呈“鸟嘴 状或“萝卜根样”改变，食管中下段扩张或蠕动减弱，黏膜无紊乱。1 4 2 例行食管镜检查示食管均有不同程度扩张、食管下端狭窄，9 8 例可见浑 浊液体和食物潴留，3 2 例可见食管黏膜粗糙、充血、水肿、糜烂等炎症 改变，无合并其他食管良、恶性疾病者。应用s p s sf o rw i n d o w s1 7 o ，组 间比较采用贮检验，尸 o 0 5 认为有统计学意义。 结果：本组2 0 4 例病案中4 2 例( 2 0 6 ) 优；1 4 6 例( 7 1 6 ) 良； 1 4 例( 6 9 ) 可；2 例( 1 ) 劣；手术远期优良率为9 2 2 。经胸手术 组远期疗效优良率为9 4 9 ( 3 7 3 9 ) ，经腹手术组远期疗效优良率为9 1 5 ( 1 5 l 1 6 5 ) ，二者经妲检验无显著差异( 尸= o 7 1 1 ) 。单纯h e l l e r 手术组 远期疗效优良率为9 0 3 ( 7 4 8 2 ) ，h e l l e r 十抗返流手术组远期疗效优良率 为9 3 5 ( 1 1 4 1 2 2 ) ，二者经贮检验无显著差异( 尸= 0 4 0 5 ) 。单纯经胸改 良h e l l e r 手术组的术后返流发生率为2 5 ( 9 3 6 ) ，单纯经腹改良h e l l e r 手术组的术后返流发生率为2 5 5 ( 1 2 4 7 ) ，二者经贮检验无显著差异 ( 尸= o 9 5 6 ) 。单纯h e l l e r 手术组的术后返流发生率为2 5 3 ( 2 1 8 3 ) ，h e l l e r 附加抗返流手术组的术后返流发生率为1 4 ( 1 7 1 2 1 ) ，二者经贮检验存 在显著差异( 尸= o 0 1 6 ) 。 结论：经腹改良h e l l e r 术术后远期疗效与经胸改良h e l l e r 无统计学差 异，各有利弊；附加抗反流术与单纯改良h e l l e r 术术后疗效无统计学差异， 中文摘要 但是明显降低了术后胃食管反流发生率，所以应推广附加抗返流术。 关键词：贲门失弛缓症；改良h e l l e r 术；抗反流术；胃食管反流 a b s t r a c t o b j e c t i v e ：7 r oo b j e c t i v e l y a s s e s sv a r i o u s o p e r a t i v ep r o c e d u r e s f o r a c h a l a s i a ，a n dt op r o v i d eb a s i sf o rs e l e c t i n gt h e 印p r o p r i a t et y p eo f 。s u 略e r y m e t h o d s ：b e t w e e nj a n u a 叫19 9 8a n ds e p t e m b e r2 0 0 7 ，2 0 4p a t i e n t sw i t l l a c h a l a s i au n d e n e n th e l l e r sm y o t o m yi nt h ef o r t hh o s p i t a lo f h e b e i m e d i c a lu n i v e r s i 够 t h e r ew e r e8 7m a l ea n d1 1 7f e m a l e s ，w i t ham e a na g eo f3 3 9y e a r s ( r a g e 8t o6 9 ) t h ep a t i e n t sh a dv a 巧i n gd e g r e e so fd y s p h a g i a ，a n dm e a n d u r a t i o no fs y m p t o m sw a s4 7y e a r s ( r a n g e1m o n m t o37y e a r s ) a 1 1p a t i e n t s h a dad i l a t e de s o p h a g u sw i t hb i r db e a l ( a p p e 2 u r a n c eo nu p p e rg a s t r o i n t e s t i n a l b a d u mm e a le x a m i n a t i o n 14 2p a t i e n t s sr o u t i n ee s o p h a g o s c o p ye x 锄i n a t i o n r e s u l tr e v e a l e dv a 呵i n gd e g r e e so fe s o p h a g e a le x p a n s i o n ，9 8c a s e s v i s i b l e t u r b i dl i q u i da n df o o dr e t e n t i o n ，3 2c a s e ss a wi n n a m m a t o 巧c h a n g e so f e s o p h a g e a lm u c o s a t h ec u r a t i v ee a e c t o f o p e r a t i o nw e r e e v a l u a t e da s e x c e l l e m ( s y m p t o md i s 印p e a r sc o m p l e t e l y ) a n dg o o d ( 1 i 曲ts y m p t o md o e sn o t n e e dt od e a lw i t h ) a n df a i r ( 1 i g h ts y m p t o mn e e dt od e a lw i mo c c a s i o n a l l y ) a n d p o o r ( s y m p t o mi so b v i o u s ，n e e d 仔e q u e n t l yd e a lw i t h ) r e s u l t s ：o u t c o m e sa s s e s s e db yp a t i e n tq u e s t i o n n a i r e sr e v e a l e de x c e l l e n t r e l i e fo fd y s p h a g i ai n4 2p a t i e n t s ( 2 0 6 ) ，g o o dr e l i e fi n 2 8 p a t i e n t s ( 71 6 ) ，f a i r r e l i e fi 1 114 ( 6 9 ) ，a n dap o o rr e s u l ti n2 ( 1 ) t h eo v e r a l le x c e l l e n to rg o o d r e s u l t sw e r e9 2 2 ，t h i sp e r c e n t a g ei s9 4 9 i nt h o r a c i cs u r g e 巧g r o u pa n d 9 1 5 i na b d o m i n a ls u r g e 巧g r 叫p ( p = o 7 11 ) t h i sp e r c e n t a g ei s 9 0 3 i n h e l l e r sm y o t o m yw i t h o u ta n t ir e f l u xg r o u pa n d9 3 5 i nh e l l e r + a n t i r e n u x s u r g e 巧铲o u p ( p = o 4 0 5 ) t h er e f l u xr a t eo fp u r em o d m e d h e l l e ro p e r a t i o n t h r o u 曲t h o r a i c i ca p p r o a c hi sn o th i 曲e r 也a nt h o u 曲a b d o m i n a l 印p r o a c h ( 尸2 o 9 5 6 ) t h er e f l u ) ( r a t eo fp u r em o d i f i e dh e l l e ro p e r a t i o ni sh i g h e rt h a nh e l l e r o p e r a t i o na d d e da n t i r e n u xp r o c e d u r e 妒= o o 16 ) 3 英文摘要 一一- c o n c l u s i o n ：t h et h e r a p e u t i c e f j e i c a c ya n dp o s t o p e r a t i v er e f l u xr a t eo f m o d m e dh e i l e rt h r o u g ha b d o m i n a la p p r o a c ha n dt h j 。o u 曲t h o r a c i ca p p r o a c h h a dn os t a t i s t i c a ld i f f e r e n c e ；t h et h e r a p e u t i ce f ! e i c a c yo fa d d i t i o n a la n t i r e f l u x p r o c e d u r ea n ds i n l p l ym o d i 6 e dh e l l e rh a dn os t a t i s t i c a ld i a 融r e n c e ，a n d a d d i t i o n a la n t i r e n u x p r o c e d u r em a r k e d l yd e c r e a s e dm ei n c i d e n c eo f p o s t o p e r a t i v er e f l u x ，s oi ti sw o r t h yt ob ee x t e n d e di nc l i n i c a lp 而c t i c e 1 ( e y w o r d s ：a c h a l a s i a ；m o d i f i e dh e l l e ro p e r a t i o n ；a n t ir e f l u xp r o c e d u r e ； g a s t r o e s o p h a g e a lr e n u x 一 4 研究论文 贲门失弛缓症外科治疗2 0 4 例临床分析 上- j 一 刖吾 贲门失弛缓症是最常见的一种食管运动功能障碍性疾病，抑制性神经 元的丢失导致了l e s 的不能松弛或松弛不完全以及部分食管平滑肌的蠕 动减弱，从而表现为进行性吞咽困难、烧心、胸痛等临床症状。目前，尚 无任何特异性治疗方法可以恢复其正常的肌肉运动，食管原发性蠕动消失 以及l e s 的异常松弛能力几乎不可逆转。所以治疗目的是降低l e s 的压 力，依靠食物自身的重力促进食管排空，治疗目标有三：缓解患者症状， 尤其吞咽困难及胃食管反流。改善l e s 的松弛能力，促进食管排空。 预防病情继续发展为巨食管。主要的治疗方法有：药物治疗、肉毒杆菌 毒素局部注射、气囊扩张、外科手术、放置支架。 对于中青年、依从性差、假性贲门失弛缓症不能除外的患者，外科手 术为首选治疗方法。应用最广泛的h e l l e r 肌层切开术经过多年的发展已经 取得了良好的疗效，但是关于该术式的术后远期疗效各文献报道仍有差 异，对于手术入路、是否附加抗反流术以及附加何种抗反流术等问题目前 仍然存在争议。 本课题回顾性研究了本院采用改良h e l l e r 肌层切开术治疗贲门失弛 缓症2 0 4 例，比较不同入路和不同术式的术后长期疗效、术后并发症和术 后恢复情况，旨在提供一种创伤小、并发症少、疗效满意、值得推广的治 疗方法，并为临床上术式的选择提供相应依据。 材料与方法 1 临床资料 我院自1 9 7 8 年1 月2 0 1 0 年1 2 月经h e l l e r 术治疗贲门失弛缓症并 且取得电话或信件随访的病例2 0 4 例，其中男性8 7 例，女性1 1 7 例；年 龄8 6 9 岁，平均年龄为3 3 9 岁；病程1 个月3 7 年，平均4 7 年。本 组病例均有不同程度的吞咽困难，其中明显与精神情绪因素相关3 0 例； 进食后呕吐1 2 8 例，占6 2 4 4 ；有不同程度的体重减轻3 8 例，占o 1 9 ； 研究论文 反酸、烧心1 3 例，占o 0 6 ；胸骨后疼痛不适1 0 例，占o 0 5 ；个别患 者有上腹不适症状。 2 术前检查情况 本组2 0 4 例均行食管钡餐造影检查，显示贲门部狭窄，呈“鸟嘴状” 或“萝卜根样改变，食管中下段扩张或如蠕动减弱，黏膜无紊乱。1 4 2 例 行食管镜检查示食管均有不同程度扩张、食管下端狭窄，9 8 例可见浑浊 液体和食物潴留，3 2 例可见食管黏膜粗糙、充血、水肿、糜烂等炎症改 变，无合并其他食管良、恶性疾病者。 3 手术方法 经胸h e l l e r 手术在全麻下进行，病人取右侧卧位，行左胸后外侧切口， 经第7 肋间进胸。将肺向前上方牵拉，切断下肺韧带直至下肺静脉水平。 切开纵膈胸膜，暴露食管，并提起食管下段，切开食管膈肌韧带，将食管 胃结合部一小段拉入胸内，不能将食管胃结合部拉进胸腔时，可在裂孔前 方的膈肌上作一短切口，以提供必要的暴露，之后此切口以丝线间断缝合 修补。术者左手握食管，拇指在前，用圆刃刀片于食管前壁小心作一切口， 用钝头直角钳分离外层纵形肌，小心游离。深达黏膜下层，以钝头剪延长 肌层切口，近端至下肺静脉水平，远端在食管胃结合部下1 2 c m ，食管肌 层切开长度一般为5 8 c m 。肌层切开完成后，将切开的肌缘向两侧游离， 至食管周径的一半，使整个切口长度内黏膜膨出。最后将食管放入纵膈床 内并回至正常腹内位置，将胃底与膈肌裂孔用丝线间断缝合，闭合裂孔， 防止术后裂孔疝。关胸前将鼻胃管送至胃内，膈上置胸管引流，胸壁另作 切口引出，胸壁逐层缝合。部分经胸食管肌层切开术后行d o r 术式( 将胃 底部与经食管前方覆盖食管切口的黏膜，分别与食管壁切口的左右缘缝 合) 。 经腹h e l l e r 手术在全麻下进行，患者取仰卧位，常规消毒铺单，行上 腹正中切口，逐层切开，电凝止血，置撑开器撑开切口。探查腹腔后，将 大、小肠向下推开，不占据术野，切断三角韧带，将肝左叶向右下方牵引， 切开膈肌与食管胃结合部分的腹膜反折。钝性游离食管周围，确认迷走神 经，食管远端绕一纱带，暴露胃食管结合部狭窄处，注意保护迷走神经， 用刀片在狭窄正中前壁做纵行小切口。以钝头直角钳分开肌纤维，暴露出 环形肌并予切开，再将直角钳向深层分离直至黏膜下层。在黏膜下层平面 研究论文 上以钝头剪作肌层切开，近端包括2 c m 扩张段食管，远端分至食管胃结 合部下1 2 c m 。肌层切开完成后，将切开的肌缘向两侧游离，至食管周径 的一半，使整个切口长度内黏膜自然膨出。检查肌层切开处止血是否充分 及黏膜是否完整，食管注气检查漏气。确认充分止血及黏膜完整后闭合腹 腔。部分经腹食管肌层切开附加抗返流术：d o r 术式( 将胃底部与经食管 前方覆盖食管切口的黏膜，分别与食管壁切口的左右缘缝合。) ；g a l l e n e 术式( 将胃前壁与切开肌层左右各缝合3 针，可容一拇指通过) 。 4 评价标准 对2 0 4 例患者取得电话或信件随访，随访时间距手术时间9 个月一3 2 年。随访中询问病人吞咽困难、胃食管反流等症状恢复情况。根据随访结 果，手术疗效按d e v a n e y 等的方法，分为优( 症状完全消失) 、良( 轻微 症状不需处理) 、可( 出现症状，偶需处理如扩张等) 和劣( 症状明显， 需经常处理) 。 5 统计学处理 应用s p s sf o rw i n d o w s1 7 o ，组间比较采用妲检验，尸 4 5m m h g ) 。 综述 一般大于胃内压，而且无论大气压及胃内压如何改变，其静息压始终保持 在升高状态。l e s 正常松弛能力消失。l e s 不正常松弛见于失弛缓症的 所有患者：大约7 0 8 0 患者在进流食时会有l e s 的不能或者不完全松 弛，其他患者则表现为完全却短暂的松弛( 6 0m m h g ) 。有学 者认为强力型贲门失弛缓症可能是失弛症早期的一种表现形式，抑制性神 经节细胞尚未受到损伤【9 】，相对于典型的贲门失弛缓症，对此类患者采用 内镜下注射肉毒杆菌素的方法治疗会取得更好的效果【2 4 1 ，但是在临床治疗 中，二者尚无差别。 近年，高分辨率测压法的问世大大提高了贲门失弛缓症的诊断技术， 可以更精确地评测l e s 的松弛能力。项研究结果表明，传统测压法对 于l e s 压力最低值有4 8 的假阴性率，而高分辨率测压法监测 1 5 m m h g 压力值的阳性率可达到9 7 【2 5 】。p a n d o l f i n o 将贲门失弛缓症分为三型：i 型一，e s 正常松弛能力受损，食管扩张，食管内压增高，但是几乎可以 忽略不计。i i 型全食管内压增高。i i i 型食管末端局部痉挛性收缩。 【2 6 】 3 3 内镜检查 贲门失弛缓症患者的内镜检查的典型特征为扩张的食管腔内有食物 潴留。内镜下，食管的黏膜层一般正常，但是有时也可见到由于潴留的食 物或药物造成的炎症表现或溃疡。在疾病的早期阶段，内镜结果可能无异 常，甚至可能被误诊为g e r d ，食物潴留和g e r d 是造成食管黏膜层炎 症反应的主要原因。 假性失弛缓症的临床表现与贲门失弛缓症相似，但是通常患者的年龄 较大，吞咽困难的病程较短，有明显的体重下降，但是这个区别却没有什 么特异性【2 7 1 。假性失弛缓症的最常见病因是恶性肿瘤侵及胃食管交界。 鉴别可行食管镜及组织学活检。 4 治疗 由于贲门失弛缓症患者的食管去神经支配，目前，尚无任何特异性治 疗方法可以恢复其正常的肌肉运动，食管原发性蠕动消失以及l e s 的异 常松弛能力几乎不可逆转。所以治疗目的是降低l e s 的压力，依靠食物 自身的重力促进食管排空，治疗目标有三：缓解患者症状，尤其吞咽困 难及胃食管反流。改善l e s 的松弛能力，促进食管排空。预防病情 继续发展为巨食管。 目前主要的治疗方法有：药物治疗、肉毒杆菌毒素局部注射、气囊扩 张、外科手术、放置支架。最近有3 项关于失弛缓症各种治疗方法远期效 果的m e t a 分析发表。其中一项m e t a 分析包含了1 0 5 篇文献，7 8 5 5 名患 者，研究患者症状的缓解，胃食管反流的患病率及治疗并发症【2 8 1 。气囊 扩张较肉毒杆菌毒素注射更有效的缓解患者症状( 6 8 w4 1 ，p = o 0 2 ) ， 而经腹腔镜行贲门肌层切开加抗反流术是所有治疗方法中最有效的 ( 9 0 ) ，并且并发症的发生率低( 6 3 ) 。另一篇m e t a 分析包含了1 7 篇文献，7 6 1 名患者，研究症状缓解率、复发率及治疗后并发症。结果同 样显示经腹腔镜贲门肌层切开术比其他治疗方法症状缓解率高、复发率 低，气囊扩张较肉毒杆菌毒素注射症状缓解率高【2 9 1 。一篇研究中国文献的 m e t a 分析( 4 3 篇文献，1 7 9 1 名患者) 同样显示贲门肌层切开术相对于其 他治疗方法拥有较好的近期及远期疗效【3 0 1 。 总之，经过单一或复合式的治疗，9 0 患者的症状可以得到较好的缓 解。但是，贲门失弛缓症并不能完全治愈，任何一种治疗方法的疗效均会 随时间下降，所以，对患者的终生随访，长期疗效及病情发展的综合评测 显得尤为重要。 4 1 药物治疗 硝酸盐类及钙离子拮抗剂( 例如：硝苯地平) 可以松弛l e s 平滑肌， 这些药物通常于餐前1 0 3 0 m i n 舌下含服。但是，药物治疗失弛缓症经常 效果不明显，并且会有副作用，比如：头痛、低血压、快速耐受性。所以 药物治疗通常仅适用于禁忌或拒绝接受有效但是具有侵入性治疗方式的 患者。 4 2 肉毒杆菌毒素局部注射治疗 肉毒杆菌毒素( b o t u l i nt o x i n ，b t ) 是肉毒杆菌产生的一种高分子蛋白的 神经毒素，能抑制胆碱能运动神经末梢释放乙酰胆碱，引起肌肉麻痹性松 弛。b t 的有效时间比其他治疗方法短，可以适用于某些特定的情况。对 于合并有严重的心血管疾病禁忌外科治疗或者拒绝接受外科手术和气囊 综述 扩张治疗的患者，b t 注射是良好的治疗方法。老年患者或强力型失弛缓 症对b t 更加敏感【4 9 】。一项随机实验研究结果表明【5 0 】，b t 的疗效呈剂量 相关性：注射剂量越大，效果越明显。 19 9 4 年p a s r i c h a 【5 1 】首次将b t 应用于失弛缓症的治疗。有些研究结果 显示，单次注射1 个月后症状缓解有效率为6 5 9 0 ，b t 的疗效可以持 续3 个月到1 年多【5 2 5 5 1 。首次注射b t 后症状得到缓解的患者在接受第2 次甚至第3 次注射时可能依然会取得较好的疗效。例如，一项研究结果显 示，5 7 例反复接受b t 注射的患者，2 年症状缓解有效率为7 5 【2 引。但是， 注射效果随时间逐渐降低，有研究报道，b t 注射后6 个月和1 2 个月的症 状缓解有效率分别为5 0 、3 0 【5 6 1 。虽然有少数研究结果显示b t 注射的 1 年后症状有效缓解率与气囊扩张相等【5 7 】，但是大多数研究结果表明，二 者的短期有效率或许可能相同，但是气囊扩张的长期症状缓解有效率明显 高于b t 注射【5 8 巧9 j 。 b t 注射的并发症较少，可能会有短暂的胸痛( 2 5 ) 、烧心( 5 ) 【6 0 1 。 胸痛是主要的并发症，使用镇静剂可以得到控制。大约5 反复接受b t 注射治疗的患者体内可检测到保护性抗体，虽然这些患者吞咽困难等症状 的复发率尚未明确，然而这些保护性抗体可能是其症状复发的原因之一。 4 3 气囊扩张治疗 气囊扩张术治疗贲门失弛缓症的机制是应用机械扩张的原理，对抗 l e s 的收缩，强行过度扩张，使部分平滑肌松弛或失去张力，从而降低 l e s 压力、改善l e s 松弛能力，从而缓解梗阻症状，达到治疗目的【4 1 1 。 目前气囊扩张器可分为高顺应性扩张器和低顺应性扩张器两类，临床最常 用的公认效果最好的是鼬西f l e x 扩张器。常用扩张器气囊直径3 0 m m 、 3 5 m m 、4 0 舢n 。简单的说，气囊扩张的方法就是在胃镜的引导下将扩张 器沿导丝送至贲门处，可用内镜或者x 线标定位置，确保气囊中心位于 责门处，然后向气囊内缓慢充气，直到由于痉挛的l e s 挤压形成的腰部 变平或消失。一般需要压力7 1 2 p s i ，持续1 5 s 6 0 s 。有时一次扩张需要同 时使用不同直径的扩张器。有的研究者只使用一种直径的扩张器，但是大 多数按照直径逐级递增的使用扩张器。有学者连续几天采用渐进式扩张方 法治疗失弛缓症，直到l e s 压力降到1 0 1 5m m h g 以下【4 2 4 3 1 。气囊扩张术 于门诊便可完成，术后留观6 h ，确保无术后并发症发生。有学者提倡术 综述 后使用泛影葡胺行食管造影以排除食管穿孔，有学者则建议除非有临床指 证否则不常规使用x 线检查。 黜c h t e r 【3 4 l 等人对2 4 项回顾性分析经r i 西f l e x 气囊扩张术治疗症状得 到明显缓解患者的研究进行了总结，共包含1 1 4 4 例患者，平均随访时间 3 7 m o n ，发现根据扩张器的不同直径采用渐进式扩张方法治疗可以使患者 症状得到显著缓解，采用不同直径扩张器治疗的症状缓解有效率分别为： 3 0 m m 一7 4 、3 5 m m 一8 6 、4 0 m m 一9 0 。大约有1 3 患者术后4 6 年症状 复发，在症状复发的基础上，根据病情需要，重复进行气囊扩张术，几乎 所有患者的症状都可以得到长期实质性的缓解。所以，在临床实践中，气 囊扩张术是一种需要患者终生定期复查的非手术治疗方法。气囊扩张术， 在5 1 0 年治疗期间内，相对于外科手术和肉毒杆菌毒素局部注射是花费 最高的一种有效的治疗方法。 硒g i n e x 扩张器的规格化，使我们可以研究气囊扩张术后复发的危险 因素，主要有：年龄 1 0 1 5 m m h g 、定时食管钡餐造影显示食管排空能力低下。将年 龄作为一个危险因素，是最具可重复性的，可以追溯到仍然使用老式气囊 的1 9 7 1 年。例如e c k a r d t 等人采用直径4 0 m m 的b r o 、v n m c h a r d y 扩张器 行气囊扩张术，发现 4 0 岁患者 的缓解率为5 8 】。近年的研究结果显示年轻男性患者气囊扩张术的效 果比年轻女性差。在一项包含1 2 6 例患者的研究中，g h o s h a l 等人发现， 不考虑年龄因素，男性是导致气囊扩张术效果不理想的一个独立的影响因 素【4 5 1 。另一项大型研究( 1 0 6 例患者，5 1 名女性) ，进一步证实了年龄因素 的重要性，同时发现性别因素同样重要【4 6 1 。 5 0 岁男性，经3 0 m m 础g i f l e x 扩张器行一次性气囊扩张，效果较差；相对而言，只有年轻女性( 3 5 岁) 的治疗效果较差，大多数年长女性经过一次性气囊扩张术，症状可以得到 至少5 年的持久缓解。 生理学研究同样可以预测气囊扩张术的长期成功率。e c l ( h a r d t 等报 道【4 2 1 ，术后l e s 压力 2 0 m m h g 的患者2 年后只有2 3 得到症 状完全缓解。最新的研究结果显示术后l e s 1 5 m m h g 的患者中有6 6 可 综述 以得到平均6 年的症状完全缓解【4 3 1 。利用定时食管钡餐造影技术，发现通 过气囊扩张术症状得到完全缓解的患者中，食管排空得到明显改善的患者 3 年症状缓解率为8 2 ，而食管排空未得到明显改善的患者3 年症状缓解 率仅为1 0 【4 7 1 。最近有研究表明，利用高分辨率测压法，i i 型失弛缓症 对各种治疗方法似乎更加敏感( 肉毒杆菌毒素注射有效率为7 1 ，气囊扩 张术有效率为9 1 ，h e l l e r 肌层切开术有效率为1 0 0 ) ，而i 型失弛缓症 对各种治疗方法的总体有效率为5 6 ，i i i 型总体有效率为2 9 【2 引。 气囊扩张术的唯一禁忌症是严重的心血管疾病或合并有其他可能造 成术后食管穿孔的疾病。有学者提出强力型贲门失弛缓症，合并有膈上憩 室、食管裂孔疝、营养不良的失弛缓症，有气囊扩张史等都会增加术后穿 孔的风险。但是，一项回顾性研究表明，2 3 7 例患者中，发生术后食管穿 孔的7 例患者在临床表现、内镜检查、食管测压及影像学检查均与其他患 者无明显差异【4 8 1 。对于肌层切开术失败的患者也可以安全的行气囊扩张 术，但是需要使用较大直径的气囊，成功率不理想。 气囊扩张术后最严重的并发症是食管穿孔，平均发生率为1 9 【3 4 1 。 疑有穿孔须立即禁食，使用抗生素，胃肠减压，肠道外营养等，小穿孔保 守治疗2 3 天可以自行闭合，如不闭合或形成脓胸等感染则需开胸手术 修补。其他并发症包括胸痛( 1 5 ) 、吸入性肺炎、呕血、发热、食管肌 层撕裂和血肿。慢性胃食管反流的严重并发症( 返流性食管炎、消化性溃 疡造成食管狭窄、b a r r e t t 食管) 较少见，但是1 5 一3 5 患者有烧心症状， 对质子泵抑制剂较敏感【3 4 1 。 4 4 外科手术治疗 1 9 1 3 年德国外科医生e m e s th e l l e r 成功进行了第1 例失弛缓症贲门肌 层切开术，此手术为开腹在食管壁的前后侧各做一个纵行肌层切口，后来 发现术后胃食管反流难以控制，遂改为经左胸后外侧切口只在食管前壁包 括贲门处切开肌层，是为“改良 的术式。【3 l 】改良h e l l e r 肌层切开术一直作 为责门失弛缓症的首选手术方式，直到上世纪9 0 年代中期，有研究结果 显示此术式虽然成功率高( 6 0 9 4 ) ，但是术后发病率也很高，因此受到 争议。1 9 9 2 年，p e l l e g r i n i 和他的同事开展了微创手术治疗失弛缓症。f 3 2 】 最初，微创手术为经胸进行，后来经腹腔镜行肌层切开术的成功凸显出了 它的优势。患者的住院时间一般为4 8 h ，1 2 w 后便可以工作。通过各家的 综述 临床实践，肌层切开术逐渐标准化。最近有人提出延长肌层切口2 3 c m 直 抵胃部并切断大弯侧的套索纤维以进一步降低l e s 压力，缓解吞咽困难 症状。f 3 3 】这一创伤性更大的术式加大了术后胃食管反流的风险性，曾一度 受到争议，但是目前大家已达成共识，长段胃壁肌层切开附加部分抗反流 手术( d o r 手术或者t o u p e t 手术) 的疗效优于标准长度的胃壁肌层切开 术，且没有增加术后胃食管反流的风险性。 一项总结了近1 5 0 0 例经腹腔镜行h e l l e r 肌层切开术的研究显示年轻 患者，尤其男性和l e s 压力较高的患者，首选外科手术治疗效果更好【3 3 1 。 更重要的是，经气囊扩张或肉毒杆菌毒素局部注射治疗失败的患者，可以 经过外科手术得到成功治疗【3 5 1 。但是，肉毒杆菌毒素反复局部注射会明显 的改变黏膜下层的解剖结构，导致大约7 1 5 的患者发生术后食管穿孔 【3 4 1 。虽然术后食管穿孔一般会得到及时诊断和治疗，但是一些研究仍发现 有一些病例的远期疗效较差。例如：p o m l e 【3 6 】发现1 9 例首先进行气囊扩 张术的患者行肌层切开术后5 年成功率为9 4 ，而2 6 例首先进行肉毒杆 菌毒素注射治疗的患者行肌层切开术后5 年成功率仅为7 5 。h e l l e r 肌层 切开术后吞咽困难复发常常由于肌层切开不充分( 尤其在胃端) 、食管瘢 痕形成、抗反流术造成梗阻、巨食管和严重的g e r d 并发症( 食管炎或 消化性溃疡) 造成狭窄。 虽然经腹腔镜行h e l l e r 肌层切开术的短期效果很好，但是其远期疗效 仍有待观察。最近有人对17 9 例行经腹腔镜行h e l l e r 肌层切开术的患者进 行了长期随访( 平均随访时间5 3 和1 1 2 年) 【了7 3 9 】，这些研究中均有手术 疗效随时间而降低的现象，1 8 患者需要行气囊扩张术，5 患者需要行 肉毒杆菌毒素注射，5 1 0 患者需要再次行肌层切开术或行食管切除术。 经腹腔镜行h e l l e r 肌层切开术的并发症有死亡( o 1 ) 、食管穿孔 ( 7 1 5 ) ，术后远期最常见的问题是慢性胃食管反流( 1 8 ) 和它的并发 症【3 3 】，这些患者大多数有反流症状，术后发生食管炎、b a r r e t t 食管、食 管腺癌均有报道。肌层切开附加部分抗反流术虽然降低了术后g r e d 的 发生率，但是并不能使其消除。c s e n d e s 等人最近对术后患者进行了长期 随访( 平均随访时间大约1 6 年) 以评估术后g i 迮d 的发生率【3 4 1 。6 7 例经 开腹行h e l l e r 肌层切开附加d o r 抗反流术患者中，31 患者发生g e i m ， 5 5 患者p h 异常。1 3 患者发展为b a r r e t t 食管，而且其发生率随时间而 综述 增长。这项研究中2 2 4 患者术后效果较差，但是只有1 例是由于不完全 肌层切开，其他1 4 例则皆因严重的g e r d 并发症。虽然这一具有警示意 义的研究结果并不能就此改变手术方式，但是关于术后g e r d 这个问题 仍须进一步更加深入的研究。 4 5 放置支架治疗 目前，只有很少的研究报道了放置支架治疗失弛缓症，其结果一直受 到人们的争议。所以，目前这种方法尚不能作为失弛缓症的常规治疗方法。 关于贲门失弛缓症病因及治疗，目前仍有一些问题有待解决。我们需 要明确触发食管及l e s 神经受损的机制是什么，如何抑制这种刺激的发 生。如果自身免疫机制导致了食管及l e s 神经的受损，那么免疫调节剂 就应当可以应用于临床治疗。动物实验应当继续关注于干细胞移植技术， 以期待将来可以借此恢复患者食管和l e s 的功能。最近的小鼠实验报道， 注射于幽门的神经干细胞不但可以存活，甚至可以表达一氧化氮合成酶 【6 。将来仍须大样本、随机的、前瞻性的研究对比肌层切开术和气囊扩张 术的远期疗效，以比较二者的优劣性，确定不同治疗方法的适用人群。 。_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 。1 。_ _ _ _ _ _ _ 。1 。“。_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 。_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - 。_ 。_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - 。- 。 ! 篆 述 献 1w r i l l i st p h a m a c e u t i cr a t i o n a l i s ： s i v ed i a t r i b ad em e d i c a m e n t o m m ； o p e r a t i m i b u si nh u m a n oc o 叩o r e l o n d o n ：h a g a e c o m i t i s ；1 6 7 4 2l e n d m mf c a n a t o m i cf e a t u r e so ft h ec a r d i a co r i 6 c eo ft h e s t o m a c hw i m s p e c i a lr e f e r e n c et oc a r d i o 印a s m 加c hi n t e mm e d 19 3 7 ，5 9 ：4 7 4 3h o w a r dp j ，m a h e rl ，p 拶d ea ，c a m e r o ne w jh e a d i n gr c f i v ey e 2 u r p r o s p e c t i v es t l j d yo ft h ei n c i d e n c e ，c l i n i c a lf e a c u r e s ，a n dd i a g n o s i so f a c h a l a s i ai 1 1e d i n b u r g h g u t1 9 9 2 ；3 3 ：1 0 1 1 1 0 1 5 4 s p e c h l e r s j c l i n i c a lm a n i f e s t a t i o na n d d i a l m o s i s o fa c h a l a s i a i n ： w 色l l e s l e yre d i t o r u p t o d a t ei ng a s t r o e n t e r o l o g y a n dh e p a t o l o g y ， u p t o d a t e i n c l a s ta s s e s s e dn o v 2 0 0 8 5 m a y b e r 巧j f ，r h o d e sj a c h a l a s i ai nt h ec i t yo f c a r d i f r 仔o m19 2 6t o19 7 7 d i g e s t i o n1 9 8 0 ；2 0 ：2 4 8 2 5 2 6 m e i j s s e nm a ，t i l a n u sh w ，v a nb l a n k e n s t e i nm ，h o pw c ，o n gg l a c h a l a s i ac o m p l i c a t e db yo e s o p h a g e a l s q u a m o u s c e l lc a r c i n o m a ：a p r o s p e c t i v es t u d yi n1 9 5p a t i e n t s g u t1 9 9 2 ；3 3 ：1 5 5 1 5 8 7s a n d l e rr s ，n y r e no ，e k b o ma ，e i s e ng m ，y u e nj ，j o s e f s s o ns t h er i s k o fe s o p h a g e a lc a n c e ri np a t i e n t sw i t ha c h a l a s i a ap o p u l a t i o n - b a s e ds t l j d y j a m a1 9 9 5 ；2 7 4 ：1 3 5 9 1 3 6 2 8g 0 1 d b l u mj r ，m y t er i ，0 1 1 r i n g e rn 皿，a p p e l m a nh d a c h a l a s i a a m o 叩h o l o g i cs t u d y o f4 2r e s e c t e d s p e c i m e n s a mj s u r g p a t h 0 1 1 9 9 4 ；1 8 ：3 2 7 3 3 7 9g o l d b l u mj 凡鼬c et w础c h t e rj e h i s t o p a t h o l o g i c f e a t u r e s i n e s o p h a g o m y o t o m ys p e c i m e n s 丘l o mp a t i e n t s w i t h a c h a l a s i a g a s t r o e n t e r 0 1 0 9 y 19 9 6 ；1 11 ：6 4 8 6 5 4 1oh o l l o w a yi t h ，d o d d sw j ，h e l mj f h o g a nw j ，d e n tj ，a m d o r f e rr c i n t e g r i t ) ，o fc h o l i l l e 唱i ci n n e r v a t i o nt ot h e1 0 w e re s o p h a g e a ls p h i n c t e ri n a c h a l a s i a g a s t r o e n t e r o l o g y 19 8 6 ；9 0 ：9 2 4 9 2 9 1 1r u i z d e l e 6 na ，m e n d o z aj ，s e v i l l a m a n t i l l ac ， e ta 1 m y e n t 嘶c a n t i p l e x u s a n t i b o d i e sa n dc l a s si ih l ai na c h a l a s i a d i g d i