（伦理学专业论文）剖宫产医患关系研究——关于一种手术方式的伦理思考.pdf

剖宫产医患关系研究 一一关于一种手术方式的伦理思考 陆于宏2 摘要 剖宫产是医学发展史上最古老的外科手术，也是当代医疗活动中常见的手 术方式。剖宫产手术方式的发明、发展和曰臻完善，经历了漫长的历史。这一 历史既是妇产科学和相关学科理论、技术的进步，也是伦理道德的进步。 近年来，在世界范围内，剖富产率不同程度地提高，有些国家甚至大大超 出了世界卫生组织规定的比例。我国的剖宫产率，特别是沿海地区和城市的剖 宫产率也居高不下。这种状况必须引起各级政府、医疗机构、医务人员和社会 大众的重视。 剖宫产率居高不下的原因，包括人们对于正常分娩的认识存在误区、传统 封建习俗的影响、剖宫产指征的人为扩大、市场经济负效应的影响、防御性医 疗的影响等。其中，具有非常深刻的伦理道德方面的原因。降低剖富产率、维 护母婴安全应进入医学伦理学研究的视野。 关于剖宫产的伦理学研究应从医患关系入手。剖富产医患关系不仅具备医 患关系的一般性质，也具有特殊性。本项研究通过问卷调查的方法，对剖宫产 医患关系的现状进行了分析。提出了创建和谐的医患关系是降低剖富产率的现 实途径。要提高医疗卫生机构和产科医生的职业道德水平，严格掌握剖宫产的 适应症；通过健康教育使产妇走出认识误区，实现医患教育层面的和谐：要加 天律医科大学医学人文科学系伦理学硕士生；导师：张金钟：研究方向：医学伦理学 l 强职业道德建设和法治建设，构建医患伦理与法治层面的和谐；要完善医疗卫 生管理体制，实现医患管理层面的和谐。进而维护母婴健康利益，实现医学发 展的目的。 关键词：剖宫产医患关系道德进步 a b s t r a c t c e a s a r e a ns e c t i o ni st h eo l d e s ts u r g i c a li nt h em e d i c a lh i s t o r y i ti sa no r d i n a r y s u r g i c a lt o oi ti sal o n gh i s t o r yt h a tt h es u r g i c a lw a si n v e n t e d ，d e v e l o p e da n db e i n g p e r f e c t t h eh i s t o r yw a sn o to n l yt h eg y n e c o l o g i c a lp r o g r e s sb u ta l s ot h ee t h i c s p r o g r e s s o fa s c e n d i n gt h eh i s t o r yo fc e a s a r e a ns e c t i o ni nc h i n aa n df o r e i g n c o u n t r i e s ，w ek n o wt h a tt h ep r o d u c ea n dd e v e l o p m e n to fc e a s a r e a ns e c t i o nw a s c o n f o r m e dw i t he t h i c s r e v i e w i n gt h es t a t u so fc e a s a r e a ns e c t i o ni nc h i n aa n df o r e i g nc o u n t r i e s ，w e k n o wt h a tt h er a t eo fc e a s a r e a ns e c t i o nh a db e e na d v a n c e dw i t hd i f f e r e n td e g r e ei n t h ew o r l di nt h e s ey e a r s s o m ec o u n t r yh a do v e r s t e p p e dt h er u l ew h i c hw h oh a s m a d eg r e a t l y t h ec e a s a r e a ns e c t i o nr a t eo fo u rc o u n t r yi ss t i l la th i 曲s t a t e ，t h i s s t a t u sm u s tb er e c o g n i z e db yt h eg o v e r n m e n t ，m e d i c a li n s t i t u t i o na n dp e o p l e t h er e a s o no ft h eh i 曲r a t ei st h a t ：t h em i s c o n c e i v eo fu e a s a r e a ns e c t i o n ；t h e f e u d a l i s ma n dh a b i t u d eo fp e o p l e ；t h ee x p a n d i n go fc e a s a r e a ns e c t i o ns i g nb yd o c t o r s t h en e g a t i v ee f f e c t so fm a r k e te c o n o m y ；r e c o v e r ym e d i c a lt r e a t m e n ta n dt h ep o l i c yo f f a m i l yp l a n n i n ge t c t h e r ea r ep r o f o u n de t h i c a lr e a s o n s s o ，i ts h o u l db ec o m ei n t o t h et h ee t h i c se y e s h o t t h ee t h i c sr e s e a r c ho fc e a s a r e a ns e c t i o ns h o u l d p r o c e e d w i t ht h e t h e r e l a t i o n s h i pb e t w e e nd o c t o r sa n dp a t i e n t s a n ds t i c ku pf o rt h es a f eo fm o t h e r sa n d i n f a n t s t h er e l a t i o n s h i pb e t w e e nd o c t o r sa n dp a t i e n t so fc e a s a r e a ns e c t i o nh a sc o m l t t o n c h a r a c t e r sa n dp a r t i c u l a r i t i e s w ew i l ll e a r na b o u tt h ea c t u a l i t ya c c o r d i n gt ot h e q u e s t i o n n a i r e t h eh a r m o n i o u sr e l a t i o n s h i pb e t w e e nd o c t o r sa n dp a t i e n t si st h er e a l 3 r o a dt od e p r e s st h er a t eo fc e a g a r e a i ls e c t i o n ，w es h o u l da d v a n c et h ed e f f e eo f p r o f e s s i o n a le t h i c ，m a s t e rt h ea d a p t a t i o no fc e a s a r e a ns e c t i o n ，w ew i l lc h a n g et h e m i s u n d e r s t a n d i n go fl y i n g - i nw o m a n ，s t r e n g t h e nt h ec o n s t r u c t i o no fp r o f e s s i o n a l e t h i c sa n dl e g a ls y s t e m ，p e r f e c tt h em a n a g es y s t e mo fm e d i c i n e ，s ot h a tw ew i l l r e a l i z et h eh a r m o n i o u sr e l a t i o n s h i pb e t w e e nd o c t o r sa n dp a t i e n t so nd i f f e r e n tl a y s w es h o u l de x p l o r et h ec o n c r e t er o u t e st or e a l i z et h eh a r m o n i o u sr e l a t i o n s h i pb e t w e e n d o c t o r sa n dp a t i e n t st om a i n t a i nt h eh e a l t ho fm o t h e r sa n di n f a n t sa n dr e a l i z et h eg o a l o f m e d i c i n ea d v a n c e m e n tu l t i m a t e l y k e yw o r d s ：c e a s a r e a ns e c t i o nr e l a t i o n s h i pb e t w e e nd o c t o r s a n d p a t i e n t s m o r a la d v a n c e m e n t 4 月u吾 伴随着医学进步和健康知识的普及，社会大众对许多疾病的病 因、预防、诊断、治疗、预后有了一定程度的了解，使许多疾病的患 病率、发病率、病死率等都有所下降。但值得注意的是，也有一些疾 病的患病率、发病率在提高。作为分娩手段之一的剖宫产，近年来， 就表现出显著上升趋势。对此，很多医学家、社会学家都进行了分析、 研究。剖宫产作为一种手术方式，对其进行伦理学研究是十分必要的。 这种研究是医学伦理学工作者的社会责任，是医学伦理学应用价值的 实现，也有利于医学伦理学学科的发展。这种研究的社会价值在于， 科学地把握医学的发展方向，维护母婴的安全与健康。医学是在反思 中发展的，而伦理反思应当最为深刻，只有不断地进行伦理反思，才 能永葆医学的道德本质，实现医学的健康发展。 第一章剖宫产：合乎伦理的生产方式 1 1 剖富产的产生 刮宫产原名剖腹产，是医学发展史上最古老的外科手术之一。早在公元前7 0 0 多年，罗马帝国就颁布了关于剖腹产的法令，规定凡孕妇在妊娠后期死亡或濒临 死亡时，医师必须将胎儿从母亲的腹中取出。这一法令维持了两干余年。到1 7 4 9 年，西西早岛仍有一位医师因未能将胎儿从已经死亡的孕妇遗体中取出，而被处 以极刑。“1 剖腹产在西方又称为凯撒大帝剖腹产，或日君- t _ 音i j 腹术。据说在公元前1 0 0 年，凯撒大帝的母亲分娩时发生难产，宫庭御医在其生死攸关时刻，切开了孕妇 的腹部，才使得后来成为凯撒大帝的婴儿呱呱落地。为纪念这一创举，人们把这 种措施驳名为c e s a r e a ns e c t i o n 。有学者经过考证，根据当时的医疗技术水平， 此言不足为信。因为凯撒一词在拉丁文中含“切开”的意思，与凯撒大帝之名同 音，纯属巧合。“3 古罗马帝国颁稚了严厉的剖腹产法令，医生们不得不依法行事。但当时的剖 腹产仅限于对已死亡或濒临死亡的孕产妇实施。由于孕产妇死后，胎儿在子富内 仅能存活5 2 0 分钟，因此即使将胎儿取出，其存活率也是非常低的。 尽管如此，这种特殊的剖腹产仍具有道德进步意义。虽然胎儿的存活率非常 低，但无疑是挽救了一部分生命。根据历史考证，古罗马帝国宗教神权占统治地 位，推断当时颁布这项法令是出自宗教背景，而并非人道主义。因为人道主义的 真正提出是在文艺复兴时期。然而剖宫产法令毕竟起到了从不可能活下来的孕妇 体内挽救可能活下来的胎儿生命的作用。这无疑是道德行为，体现了“生命神圣” 和“助人思想”。因此，作为医学实践中的一项具体措施，剖宫产的产生是合乎 伦理的。 真正以拯救胎儿及孕产妇的生命为目的的剖腹产术产生于公元1 6 世纪。据 史料记载，1 5 0 0 年，瑞士一杀猪匠的妻予难产，请来的巫婆施展各种法术，仍未 将胎) l j i a 币0 引下来，反而把产妇折磨的死去活来。杀猪匠望着奄奄一息的妻子焦 急万分，情急之中，他鼓起勇气拿起赖以维持生计的杀猪刀，凭着多年杀猪积累 的经验，d , , 1 3 翼翼地剖开了妻子的腹部取出了胎儿，奇迹般地救活了妻子，婴儿 也转危为安。杀猪匠的这- - 6 1 举顿时轰动了当时的医学界，使一些医生效仿，开 始对难产的孕妇施行剖腹产术。 但是，由于当时手术技术不成熟，既没有麻醉，又不懂得如何消毒，而医生 在取出胎儿后也不知如何缝合子宫切口，只是任其自然收缩止血。所以几乎所有 的产妇，在施行手术后的一周内，相继因出血或感染而身亡。直到1 7 6 4 年，美 国的贝内特医生为自己的妻子做了一次剖腹产手术，取出胎儿后，他用一般的棉 线把子宫及腹部的切k i 缝合起来，止住了出血，挽救了妻子和孩子的生命。从那 时起，剖腹产术逐渐被医生们采纳，并不断推广。 出于棉线容易扯断，又没解决消毒问题，产褥热夺走了许多产妇的生命。1 8 5 2 年，美国医生波林改用银线缝合切口，使产妇死亡率从几乎1 0 0 降至4 5 8 0 。 随着消毒方法的发明，产褥热的发生也不断降低。1 9 世纪末叶，意大利医生p o r t o 在一次做剖腹产手术中，面对着不停流血的子宫，不得已将子宫切除。他的这一 无奈举动却引起了剖腹产术的划时代变化。此后，剖宫产并子宫切除为各国医生 相继采用，人们将这种剖腹产术称为“波罗式剖腹产”。 “波罗式剖腹产”将产妇的死亡率降至2 5 ，但这种手术推行不久便遭到医 学界的非议，其理由是切除了子宫等于夺走了妇女再次生育的权利，为不人道之 举。为此，医生们又在积极寻求更加完善的方法。美国医生萨恩格在子宫体部作 直切口，并在术后将子宫切口按照解剖层次进行了精细的缝合，终于解决了妇女 术后可再次怀孕的难题，人们把这种手术命名为“古典式剖腹产”。 “古典式剖腹产”亦并非完美无缺，术后康复较不顺利，况且容易导致各种 并发症。1 9 0 6 年弗兰克医生提出将手术切口改在子宫下段的非收缩性部位，并将 直切口改为横向或弧形切口，这样就大大地减少了手术并发症，使之更加安全可 3 靠。随后莱特、沃特等医生又在此基础上开创了“腹膜外剖腹产”，进一步扩大 了手术适应症，使手术臻于完善。时至今日，“腹膜外剖腹产术仍被妇产科医 生广泛采用。“1 在我国南朝史学家裴骝的史 已集解中，有则类似剖宫产手术的记载， “若夫前志所传，修己背坼而生禹，简狄胸剖而生契，历代久远，莫足相证。近 魏黄初五年，汝南屈雍妻王氏生男儿从右胳下水腹上出，而平和自若，数月创合， 母子无恙，斯盖近事之信也。以今况古，固知注记者之不妄也明古之妇人尝 有坼剖而产者矣。”1 可见我国剖宫产的历史也很久远，我国的剖宫产也是为了挽救母婴的生命而 采取的措施。虽然，科学家考证这件发生在公元2 2 4 年的事情，与近代以来的剖 宫产手术还是有很大差异的。我国近代的剖宫产手术是明末清初伴随西方医学传 入中国的”。 科学发展往往是从某一偶然事件中获得重大突破。医学也是如此，特别是剖 宫产手术方式的确立，在医学技术发展史上有重大意义，在医学道德进步上也有 重大意义。从“波罗式剖腹产”到“古典式剖腹产”，到今天的“腹膜外剖腹产 术”，产妇的死亡率大大降低。这是医生们为维护产妇的生命、保证产妇的预后 生活质量而做出的努力。尤其是从“波罗式剖腹产”到“古典式剖腹产”，不仅 体现了生命的神圣，而且渗透出医生们对于生命质量的追求。因此，剖宫产术的 发展也是合乎伦理的。它不仅体现医学的进步，更体现出医学道德的进步。 古老的剖宫产恰是在中西医学存在巨大差异的情况下采用的相同的道德之 举。这不是巧合，而是医学道德进步的必然。 1 2 割宫产的适应征及与自然分娩的对照 临床上，剖宫产在发生产道异常、胎位异常( 试产失败) 、j j f ij i , 窘迫、前景 胎盘、胎盘早剥、过期妊娠( 伴胎盘功能不良或胎儿窘迫) 、羊水过少、先兆子 宫破裂、活跃期阻滞、妊高征等手术适应征时采用，以确保母婴安全。 1 3 1 适宜指征的剖宫产对于降低固产儿及孕产妇的死亡率起到了积极的作用。剖 4 宫产术式的发明和不断完善，挽救了许多孩子和母亲的生命。但是，在孕妇生产 方式中，剖宫产的比例应该是一个常量。超过这一常量，围产儿及孕产妇的死亡 率不再下降。1 1 4 - 1 5 1 剖富产也是一种助产技术。衡量它的价值须从客观资料，科学地分析它的利 弊。重要的指标是围产儿和孕产妇的死亡率以及孕产妇和婴儿的近远期并发症。 美国剖宫产率及胎儿、新生儿死亡率见表1 表i 美国削富产牢及胎儿、新生儿死亡率变化( ) 1 1 6 1 年份 剖宫产率胎儿死亡率 新生儿死亡率 2 0 世纪8 0 年代以前剖宫产率上升与胎儿、新生儿死亡率下降呈相应趋势。 但8 0 年代以后剖宫产率相对稳定且略有下降，而胎儿、新生儿死亡率都仍在明 显下降，所以胎儿、新生儿死亡率下降，并不完全依赖于剖富产，而是围生医学 整体发展的结果。 孕产妇死亡率也呈下降趋势，如美国1 9 0 0 年 8 0 0 1 0 5 ：1 9 5 0 年8 0 1 0 5 ：1 9 7 0 年1 0 1 0 5 ；1 9 8 0 年 1 0 1 0 5 ：1 9 9 7 年7 7 1 0 5 ；我国1 9 5 0 年1 5 0 0 1 0 5 ；1 9 8 9 年9 4 7 1 0 5 ： 1 9 9 6 年6 3 9 1 0 5 ；2 0 0 0 年5 0 。3 1 0 5 。以上资料显示，在剖宫产率上升以前孕产 妇死亡率已有大幅度下降，与社会经济水平提高及医疗整体水平的提高分不开。 ( 当然剖富产在降低严重并发症孕妇死亡率中启到重要作用) 剖宫产孕妇死亡率如下：沈阳市对4 所医院2 3 0 6 7 例剖宫产孕产妇死亡率为 4 8 1 2 1 1 0 5 ，1 9 7 3 年到1 9 7 9 年瑞典7 0 4 7 1 2 例分娩中剖宫产6 3 0 7 5 例，剖宫产死亡 5 率1 2 7 1 0 5 ，比同期阴道分娩1 1 1 0 5 高1 2 倍。i l v 1 9 9 0 年美国l i l f o r d 报道剖宫产 死亡的相对危险度7 倍于阴道分娩。剖宫产死亡原因主要是麻醉意外、出血及栓 塞性疾病等。( 1 8 j 的确，割富产术和自然分娩相比，前者属于中型手术，因此具备手术的一切 危险，包括麻醉意外、出血、创伤( 伤及膀胱、宜肠等) 等。虽然自然分娩过程 中也会有出血，但剖宫产的术中出血量是自然分娩的2 倍以上。【l 0 1 除剖宫产手术本身所带来的危险性以外，术后的长期安全性也值得关注。 有资料显示，随机选择剖富产和自然分娩的产妇各1 0 0 0 例。以剖富产为暴露因 素进行随访。随访调查的主要内容有：产后两年内( 1 ) 子宫周围粘连、慢性腹 痛、贫血、和异位妊娠情况。( 2 ) 与产前相比较劳动力下降的情况。 产后两年内，两组总并发症和异常情况的发生状况见表2 。剖宫产组产后两 年内总并发症和异常情况的总发生率5 8 7 ，明显高于自然分娩组的3 9 3 。除劳 动力下降和异位妊娠外，其它4 项指标剖宫产组均高于自然分娩组，差异有显著 性。 有高危因素者，并发症和异常情况的发生率见表3 。除异位妊娠和贫血外， 其它四项指标比较，剖宫产组的发生率均高于自然分娩组。 无高危因素者，并发症和异常情况的发生率见表4 。剖宫产组异位妊娠和贫 血率明显高于自然分娩组，而劳动力下降情况两组间比较，差异无显著性。 表2 产后阿年内并发症和异常情况在两组产妇中比较5 圳 合计 5 8 7 5 8 7 3 9 33 9 3 表3 有高危因素者产后两年内并发症和异常情况在两组产妇中i z 较 2 0 i 裔 | 富产组 自然分娩组 苎兰垡蔓竺茎塑型 型姿里坌堕兰 ! ! ! ! ! 奎 堕坌些兰! 竺 异位妊娠000 】03 ) 0 , 0 5 切口痛( 宫、会阴) 于宫活动受限 慢忡腹痛 劳曲j j 下降 3 5 6 0 2 7 18 5 5 6 96 43 2 95 4 6 3 7 3 13 19 】0 2 34 ( 00 5 o0 1 o0 5 0 0 5 台汁3 7 96 04 1 2 84 10 表4 无断危因素者产后两年内并发症和异常情7 兄在两组产妇中比较( z a 3 剂富产纽自然分娩纽 茎壅生丝墨! ! 堕丝型姿 亘坌些墅型姿 亘坌! ! 兰旦堕 异位好娠606 00 0 o0 0 2 幼u 痛( 宫、会阴) 了宫活硇受煨 慢挫腹痛 劳动力下降 行m 】6 3 6 j 6 9 5 3 9 43 9 7 4 r 3 2 55 1 05 5 8 9 2 0 2 4 0 07 j2 j ，3 2 95 58 0 0 5 00 5 o0 5 台| 十2 0 8 5 582 6 f i3 85 此次研究结果显示，剖富产后并发症和异常情况的发生率明显高于自然分娩 组，其主要表现为：劳动力下降、子宫活动受眼、慢性腹痛、贫血和异位妊娠。 虽然，到目前为止，剖宫产和异位妊娠的关系的研究没有取得完全共识，但 此研究结果显示，剖宫产组无高危因素者中，发生异位妊娠6 例，而自然分娩组 7 无高危因素者，无异位妊娠发生。因此，可以认为，剖宫产虽不是异位妊娠的唯 一因素，但可以认为是主要危险因素之一。 1 9 9 6 年，h e n u n i n k i 等的调查结果显示，剖宫产是异位妊娠的中等危险因素， 也是胎膜早破和前置胎盘的危险因素。 2 t l 另有报道，剖宫产后有发生坏死性筋膜 炎、子宫内膜异位症、膀胱和输尿管损伤、膀胱子宫瘘和膀胱宫颈瘘的危险，且 剖宫产后再次人工流产的术后并发症明显高于自然分娩者。 2 2 , 2 3 1 剖宫产对于母婴关系也会产生一定的影响。母亲的生理状态和精神状态直接 影响着母亲对婴儿的态度和母婴关系的建立。剖富产母亲经历了手术的创伤和麻 醉药等药物的影响，体力和精力恢复都较馒，难以顾及婴儿。r o w e 等用e d i n b u r g h 产后抑郁量表( e p d s ) 和情绪状态特征量表( p o m s ) 平定了2 0 3 名初产妇产后精 神情绪状态，并研究了母婴交往状况。发现不同分娩方式的母亲其产后母婴初次 接触指数存在明显差异，而且产后2 天母婴初次交往指数与e p d s 和p o m s 的分 威负相关，这种负相关一直持续到产后8 个月。说明手术产对产后母婴的初次交 往有负面影响，并且这种不良影响与母亲的情绪不佳有深远的关系。【2 4 】 d i m a t t e o 的研究也得出类似结果，剖宫产母亲对婴儿出生更易表现出不满 意，母乳喂养可能性小，要经历较长时间才能与婴儿发生初次相互作用，而且对 婴儿的积极反应较少，回家后与婴儿的相互作用也较少。1 2 5 | 还有调查表明，剖宫产产妇进入母婴执行期的时间最快者为1 6 1 小时，最慢 者为5 5 2 小时，平均时间为3 0 4 小时。经阴道分娩的产妇进入母婴执行期的时 间最快者为3 小时，最慢者为2 3 9 小时，平均为1 2 2 小时。运用t 检验，差异有显 著性。可见，剖宫产对于产妇进八执行期的时间也有重要影响。 剖富产对于产后新生儿的健康也会产生一定的影响。当剖宫产率从1 0 以下 增加到一定程度( 2 0 3 0 ) 时，可以降低围产儿死亡率，但剖宫产上升到一定 水平后( 4 0 5 0 ) ，围产儿死亡率反而升高，其原因归结于剖宫产增加了新生 儿窒息和患病率。【2 7 培0 富产时产妇在麻醉状态下出现的低血压会致使胎儿缺氧、 胎心增快、胎动频繁、胎儿窘迫等。当胎头娩出时，外界压力骤减，脑血管扩张， 8 同时胎肺、脾、肾、肠等未受压容易出现肺透明膜病造成呼吸困难脑缺氧。 剖宫产不仅对新生儿的生理产生影响，也会对其产生心理社会影响。发展心 理学和发育儿科学指出，新生儿时期的母子相互作用对于亲子关系的建立具有极 其重要的意义，而和谐的亲子关系对促进儿童的身心发展有积极的作用。研究结 果表明，母子情感的建立有特定的最佳时间，一般认为是在出生后1 2 小时之内， 如果错过了这时间，母子双方都将受到严重影响。因此，由于剖宫产后母婴相 互作用时间推迟，影响了母子间协调情感的建立，以至于母亲的养育行为更易出 现问题，这对剖宫产儿的心理发展极为不利，r 后出现各种心理行为问题的几率 大大上升。近年来有学者认为剖宫产影响了儿童对各种感觉刺激信息在中枢神经 系统的有效组合，导致“感觉统合失调”。国外流行病学调赢还发现，有剖宫产 出生史者，早发的精神分裂症( 2 2 岁前起病) 比晚发精神分裂症高l o 倍，揭示 剖宫产引起神经发育的异常。 通过医学与统计学的比较，不难发现，割宫产相对于自然分娩会给大多数产 妇和胎儿带来更大的威胁甚至伤害。剖宫产应浚得到相应的控制。这是维护母婴 安全所必须的，也是规范医学沿着道德进步的轨迹发展所必须的。 专家指出，严格按照医学指征的剖宫产率应当控制在1 2 15 ，世界卫生组 织在1 9 8 5 年提议剖富产率应限制在1 5 以下。 2 9 1 2 0 0 2 年6 月7 日在广州举行的2 0 0 2 年国际围生及助产学术会议上，世界卫生组织认为，剖富产的增多并不是一件好 事，它并不会给母婴带来更多的安全。而且随着剖宫产率的增加，孕产妇和婴儿 死亡率也在提高。因此，世界卫生组织确定，剖宫产率在小医院应在1 0 左右， 大医院为1 5 左右。【_ 州 剖宫产率科学标准的制定是剖宫产术在其发展过程中的检验与修正。这不仅 有利于整体产科学的正确发展，而且对于母婴健康以及卫生资源的合理分配等都 是有意义的。值得一提的是我国古人对于剖宫产的应用也有过相应的论述。 诗大雅生民之计生民云：“诞弥厥月，先生如达，不拆不副，无灾无 害。” 3 1 1 此即是说分娩要顺产，不用剖腹，生产过程顺利，即无灾无害。虽然古 9 代剖宫产技术水平低下，剖宫产带来的损伤很大，古人不愿用剖宫产，但是古人 能提出控制剐宫产，鼓励顺产，维护母婴安全的主张，是非常难得的。这是对于 剖富产道德层次的最初分析与反思，体现了古代医学家的道德境界。 然而在我国，近些年来，剖富产率仍处于居高不下的状态。原因何在? 对此， 笔者进行了进一步的分析与反思。 1 3 剖富产的现状 据r i c h a r d 报道，美国的剖宫产率在2 0 世纪7 0 年代初为5 5 ，到1 9 7 8 年为1 5 2 ，而到1 9 8 8 年升到2 5 o ，是当初的5 倍，发展的速度也是极快的。 但是从8 0 年代起，美国及其它发达国家丌始关注这种趋势，使剖宫产率逐步下 降，到8 0 年代中期达到一个比较稳定的水平。【4 。6 f r a n c i x 在1 9 9 4 年对挪威、英 国、瑞典、美国1 9 8 0 1 9 9 0 年剖宫产率的变化作了比较，见表5 。 7 1 表51 9 8 0 1 9 9 0 四国剖宫产率的变化( ) 南美国家，如巴西，在1 9 8 6 年全国的剖宫产率已达到3 6 ，4 ，一些地区超过 了5 0 。”1 我国据1 9 8 9 年全国剖富产学术研讨会资料报道，5 0 年代剖富产率仅为 1 一2 ，到1 9 8 8 年上升到2 2 。”q e 京妇产医院1 9 6 0 1 9 9 4 年3 5 年间资料分析， 6 0 年代剖富产率 5 ，7 0 年代末到8 0 年代为2 0 ，9 0 年代上升到4 0 。1 上海 市1 9 8 0 年剖宫产率为9 ，9 5 ，2 0 0 0 年上升到4 7 4 4 。“”浙江大学附属妇产科医院 剖宫产率1 9 8 0 1 9 8 4 年为1 8 6 0 ，1 9 9 5 年上升到4 8 2 4 。1 国内大部分城市医院 剖宫产率为4 0 左右，但少数已超过6 0 。更为令人忧虑的是在城市医院设法控 制剖宫产率的同时，区、县医院，甚至乡镇卫生院e 在热衷于开展剖宫产术，剖 宫产率甚至高达8 0 以上。”2 1 l o 国外剖宫产率上升的迅速阶段在7 0 年代，到8 0 年代已趋于稳定，而9 0 年 代则逐步下降，这种上升的趋势持续了大约2 0 年。美国妇产科学会提出的目标 是到2 0 0 0 年剖宫产率要降到1 5 以下，其中初次剖宫产率要 1 2 ，再次剖宫产 率 3 。挪威、英国及瑞典 9 9 0 年的剖宫产率已在1 5 以下，日本仅为7 - 8 。 我国剖富产率迅速上升在8 0 年代中期与9 0 年代，目前尚未达到稳定水平，并且 继续上升。目前，据调查，剖宫产率已经到7 5 ，甚至更高。1 剖宫产作为分娩方式之一，是否是鳗佳的分娩方式? 若否，那为什么剖富产 率在世界范围内普遍升高：若是，那为什么国外有些国家特别是发达国家早已丌 始采取措施降低剖富产率，并提出相应目标。 因此对于剖富产的正确认识与理解，是决定剖富产发展趋势与应用规模的保 证。对于剖宫产现实问题的探讨，体现了医学的严谨，同时也体现了医学道德的 进步。道德进步的非常重要的表现形式是反思或者说反省，而反思的最终目的是 寻求最理想、最佳的解决方式。 第二章居高不下的剖宫产率与伦理学研究的社会责任 2 1 剖富产率居高不下的原因分析 2 1 培0 宫产手术方式的发展完善 十七世纪初，绝大多数的不得不进行刮宫产的产妇仍死于术中大出血。( j z 直到1 8 7 6 年p o r r o 发明的采用剖宫产同时行子宫切除术，才使手术死亡率下降到 2 5 。应该说，这是一个很大的进步。尽管这种手术方式在一定程度上减少了出 血，降低了因出m 导致产妇死亡的发生率，但是由于当时医生消毒概念模糊，更 没有严格、有效的消毒方法，许多产妇被感染所致的浓毒败血症夺走生命。直到 十九世纪6 0 年代术，李斯特发明了石炭酸消毒法，_ = = j 使得手术的感染率大大下降。 因此，当时剖宫产死亡率有所下降，但仍处于很高的比例。 到2 0 世纪，剖富产的术式改用子宫下端横切口，加上麻醉、消毒、输血、抗 生素应用的保障，手术死亡率不断下降，最终达至1 j 4 万一8 万。【”1 伴随着剖宫产 手术安全性的明显提高，手术的应用范围有所扩大。某些妊娠并发症及合并症， 如重度妊高征及妊娠合并心脏病等，已不再是剖富产的禁区，成为剖宫产的合理 因素，因此，许多难度较大的助产技术已经被安全的剖富产所代替。 2 1 2 有关正常分娩的错误认识 尽管伴随着社会发展和文化水平的提高，人们已经掌握了一定的医疗保健知 识，但在某些疾病的认识上仍存在误区，甚至存在错误认识。对孕妇生产方式的 误解尤其突出。来自上海的调查结果显示，3 4 2 的孕妇认为剖富产对胎儿最安 全，而在希望剖宫产分娩的孕妇中，这一数字高达8 1 4 。 3 4 】还有些孕妇认为剖 宫产的儿童更健康更聪明，理由是手术产的小孩不受挤压，不会有脑部缺血、损 伤等情况发生。 其实，正常分娩时，胎头虽然受子宫收缩和产道挤压，有时甚至变形，但这 种变形是一种适应过程，胎儿出生后1 2 天即可完全恢复。而且，胎儿头部受压 的同时，也是对脑部血循环加强刺激，为脑部的呼吸中枢提供更多的物质基础。 这不仅不会损伤脑组织影响智力，而且可以刺激胎儿呼吸中枢，有利于激起新生 儿的自主呼吸。胎儿头部充血，能提高呼吸中枢的兴奋性，有利于新生儿娩出后 迅速建立f 常呼吸反射。另外，子富有规律的阵发性收缩，使胎儿胸廓受到压缩 和扩张，刺激胎儿肺泡表面活性物质加速产生，促进胎儿的肺不断成熟，有利于 出生后自主呼吸的建立，避免了肺透明膜病引起新生儿的死亡。子宫收缩挤压胎 儿胸廓，可将肺泡液及吸入的羊水挤出，减少胎儿娩出后的窒息和吸入性肺炎的 发生。 刮宫产术式的发明和不断完普，挽救了许多孩子和母亲的生命。但是，在孕 妇生产方式中，剖宫产的比例是个常量，围产儿的死亡率便不再伴随剖宫产率 的上升下降。如前述，剖宫产与正产分娩比较，无论对于孕妇还是胎儿( 新生儿) ， 无论在产程中还是产后，前者并发症的发病率明显高于后者。 可见，剖富产是在胎儿和孕妇处于特殊情况下，为挽救胎儿和孕妇的生命， 不得己而为之的被动措施，这种措施还要承担一定风险。但是很多孕妇及其家属 对此并不了解，误认为剖富产是有利于产妇和胎儿的最安全的生产方式，盲目地 选择了剖宫产。 一些产妇选择剖宫产还源于对正常分娩的恐惧。由于自然分娩要经过三个产 程，特别是初产妇，总产程长达十几甚至二十多个小时，其间，规律富缩持续时 间逐渐延长，间歇期逐渐缩短，强烈的阵痛，使她们难以忍受。出于对产痛的恐 惧，许多产妇宁愿采用剖宫产。还有一些孕妇认为，自然分娩由于骨缝要开齐， 同后会影响她们的形体，因此要求剖富产。 2 1 3 剖宫产指征的人为扩大 由于围产期保健更新了观念，产妇与胎儿位于同等重要的地位，臀位、羊水 过少、胎窘、巨大儿成为剖宫产的主要指征。臀位几乎是常规割宫产，因为部分 臀位阴道分娩的胎儿会出现损伤，采用剖寓产分娩的胎儿较自然分娩的胎儿预后 要好。因此，有条件试产的也未予试产，而直接采用了剖宫产。实际上对于正常 骨禽，估计体重3 0 0 0 克以下臀位的胎儿，在产力良好的条件下，可安全地经阴道 13 分娩。b 超的问世使羊水过少的产前诊断大为提高，在排除胎儿畸形所致羊水指 数低值时，当孕足月估计胎儿短时间内不能结束分娩，则选用剖宫产。b i g g s j s o 认为，以胎儿宫内窘迫为剖富产指征大约有半数是合理的。“因此，一些胎心率 或胎动异常并非都是胎窘。对于胎窘的诊断应根据多项指标综合分析。在头缩因 素中，一些相对性头笳不称有很多是指征不足，有的尚未临产仅根据胎头高浮、 跨耻征阳性、胎膜早破后胎头不入盆等就确定了头盒不称的珍断，有的已临产， 发现潜伏期延长，活跃期阻滞或延缓，不做积极处理，就以此作为头盆不称的诊 断依据而做了剖宫产，出现操之过急，试产时间不足，产程观察不严密，转化治 疗不利等偏向。如果产程中能适时行人工破膜、药物封闭治疗宫颈水肿、静滴催 产索保持良好的宫缩，静注安定等加速产程进展，手法旋转胎头适时纠正胎头位 罱异常等处理后，使原有的头位难产倾向的胎儿从阴道娩出。”由于我国特别是 城市生活水平的提高，产妇在孕期营养充裕甚至过盛，胎儿过大也成为剖宫产的 常见指征。 2 1 4 传统封建习俗的影响 中华民族是有着悠久历史的伟大民族，具有优秀的传统文化价值观。但由于 长期封建统治的影响，社会上一些落后陈旧的习俗观念仍不少，比如追求好的生 辰八字。而在目前医学科学水平下，能满足定时分娩这要求的只有择期剖宫产， 故有些产妇为达到目的就千方百计寻求医生的帮助。而有时医生也由于种种原因 迁就了这种要求而实行剖宫产术。这种情形在大陆、台湾、香港地区及东南亚华 人社区中都普遍存在。“据某妇幼保健院介绍，医院每年都会接到产妇及其家属 对剖宫产的预约，每年的新年、国庆、五一等日子要求作剖宫产的家庭都很多， 更有甚者连孩子出生的时辰都定好了，她们在医院尚未作检查时，就强烈要求剖 宫产。也有的产妇只是为了要让孩子赶上或避免某一属肖而寻找种种理由要求剖 宫产。还有些产妇在分娩前通过多种方式、多种渠道来预测胎儿性别，当获悉是 男孩时，就坚决要求剖宫产。有报道在4 3 例无产科指征而行刮寓产的产妇，娩出 的婴j l 7 8 3 为男婴。”这表明，我国几千年遗留下来的封建思想始终不同程度 1 4 的存在于人们的观念之中。 2 1 5 市场经济负效应对剖宫产的影响 剖宫产比率居高不下，当然有医院和医务人员的原因。随着市场经济体制的 运行，“效益”已经成为各行各业所追求的目标。在医院经济效益的驱使下，部 分医生为病人选择甚至确定了昂贵的治疗手段。剖宫产作为一种中型手术，要术 前麻醉、术中监护、术后治疗，整个过程所需的医疗费用在正常情况下要比自然 分娩高1 倍以上。少数医生不顾及病人的实际情况和意见，采取暗示、诱导等方 式使产妇主动放弃自然分娩，最终选择剖宫产。这种行为实际上属于医学上的“过 度服务”，其成因主要就是医者功利意识的膨胀，社会效益观念的淡化，以及以 病人为本的服务意识的滑坡。当然这里还存在管理因素与社会因素，但其本质还 是市场经济的负效应。在市场经济的运行体制下，如何避免其负效应的产生，是 医学本身以及医学伦理学所要研究的重心。 当然，就许多产妇和她们的家属而言，随着经济水平的不断提高以及医疗保 险制度的建立、健全，已经没有经济上的顾虑，欣然接受了剖富产。即使是经济 不很宽裕的家庭，也会为“保母子平安”，“选择”剖宫产。这也是剖宫产率升 高的一个原因。 2 1 6 防御性医疗对剖宫产的影响 剖宫产比率居高不下，还有防御性医疗方面的原因。防御性医疗是指医生在 珍治疾病过程中为了避免承担医疗风险和防止医疗诉讼而采取的防范性医疗措 施，也称自卫性医疗或防卫性医疗。防御性医疗并不是从病人的病情出发，并不 是按照诊断治疗的基本原则操作，而是为了构造一个防御体系，以应付可能出现 的医疗诉讼。防御性医疗的本质是不承担医务人员本应和病人共同承担的风险， 主要表现有：回避收治高危患者；带有推卸责任性质的转诊、开俱没有必要的化 验、检查等。在对待产妇分娩问题上，医生本应坚持原则，为保护产妇和胎儿的 利益，帮助绝大多数产妇正常分娩，其中包括与一些产妇共同承担一定的风险； 但是，有些医生却为保护自身利益，为了避免或减少纠纷，同意产妇及家属的要 l5 求，甚至直接选择了方便快捷的生产方式剖宫产。医院领导或科室负责人为 了减少麻烦也只能默认这一现实，让产妇或家属在所谓知情同意书或自愿申请书 上签字，从而减少麻烦，保护医院及医生的安全。 因此，大量的、无医学指征的或尚不足以构成指征的单一因素者施行了剖富 产。这种现象世界各地都存在，英、美国家的许多医生也认为担心涉及医学法律 问题的诉讼是导致7 0 年代以来剖宫产率升高的重要因素。 3 6 】调查显示：全美18 万的剖宫产是出自防御性医疗的动机。 3 7 1 目前，在我国虽未有明确的调查数字， 但出自防御目的的剖宫产也会占有相当的比率。有人对1 9 9 6 1 9 9 9 年医疗纠纷 的情况进行分类，结果显示，医疗纠纷数目逐年上升的同时，医疗纠纷发生最多 的科室由外科变为妇产科。 4 1 在这种情况下，出自医生自身防御目的的剖富产是 无法排除的。 当然，这也可以归结为是医疗卫生法制建设方面的原因。目前，我国卫生法 制法规尚不健全，一些规章条例还没有上畀到国家法律的地位。我国目前尚缺乏 专门的法律，专门的机构来处理某些纠纷。这势必影响临床医疗方案的选择与实 施。 2 1 7 我国计划生育政策方面的原因 我国由于国情的需要，实行计划生育政策，提倡独生子女、优生优育，因此， n 台j t , 比以前更加珍贵，产妇及家属不愿婴儿冒丝毫风险，更害怕会使用产钳助产 等较危险手段，从而拒绝试产。同时，晚婚晚育也是计划生育政策所号召的，这 在一定程度上确实可以控制我国人口的快速增长，减轻人口增长对经济发展的压 力，但是，一些妇女可能由于时代的压力或其它因素，过分的晚婚晚育，使近十 余年来高龄初产妇比例明显升高。这类妇女错过了最佳的生育年龄生理上的变 化会对胎儿发育及分娩造成一定程度的影响，从而导致异常分娩增加，剖宫产率 升高。高龄产妇除生理上存在不利于分娩的因素外，心理上也有其特殊性，产妇 和家属思想负担重，对胎儿的重视程度更大，再加上对于分娩的一些错误认识， 她们往往从妊娠开始就认为自己只能行剖富产。即使临近分娩时要求其试产，她 1 6 们也表现为急躁、缺乏耐心、情绪不稳等，不能很好的配合，因而多数还是以剖 宫产结束分娩。 2 2 剖宫产率居高不下的伦理学分析 以上分析可以看出，剖富产率属高不下的原因是多样的。对于名产妇及其 家属来随，或许是受多种因素共同作用的影响。笔者认为，剖宫产率居高不下还 有道德方面的原因。降低剖宫产率、维护母婴安全也应纳入医学伦理学研究的视 野。 2 2 。l 剖富产与古代的伦理观念 “助人”思想是医学产生的动力，也是最早的医德思想。而剖宫产作为历史 上最早的外科手术之一，其产生的最初目的是挽救在己死亡或行将死亡的孕产妇 腹中的胎儿的生命，是在被迫的情形下对新生命的珍惜，是生命神圣的具体表现， 体现了古代尊重生命的伦理道德思想。公元1 5 世纪，那位杀猪匠带着对妻子的深 厚情感，以最直接的目的、最简单的形式、对其妻子进行了冒险的剖宫产术，刨 造了以拯救胎儿及母亲的生命为目的的医学剖宫产术。这虽然有些戏剧色彩，但 更加清楚地体现了医学道德的源泉和真谛。医学是出自一种情感、一种责任而产 生和发展的，当医学面对越来越复杂的社会时，医学的道德源泉、道德主线就更 加重要。 医学进步本身应是医学道德进步。如果某种医学技术不能给人们带来益处甚 至造成伤害时，当某种技术不能有效的应用而是滥用时，就需要认真地反思。从 伦理学来说，是道德原则本身出了问题，还是医疗过程忽视乃至违背了道德原则。 2 2 2 剖宫产与现代伦理原则 医学伦理学的基本原则一般是指由美国学者比彻姆( b e a u c h a m p ) 和查尔瑞斯 ( c h i l d r e s sj f ) 合著的生物医学伦理学原则书中提出的。不伤害原则、有 利原则、尊重原则和公正原则。这四个原则源于对医学活动中具体的情况、案例、 问题的分析，是对医学的道德传统的理论概括。虽然后来一些学者针对这四个原 则提出了不同的见解，但多是对这四个原则的补充，而对这四仑原则本身并无疑 1 7 义。理论和实践证明，这四个原则符合人道主义。峰持这四个原r j 1 0 ，有利于医学 沿砸确的方向发展。 临床诊治过程中不使患者受到不应有的伤害的伦理原则，是临床伦理原则中 的底线原则。孟子云：无伤也，是为仁术。损伤是临床诊治中客观存在的现象，