骨质疏松症诊断与治疗.ppt

骨质疏松症诊断与治疗,达州市中心医院临床药学室刘丛海,主要内容,1、骨代谢的基础知识2、骨质疏松症的定义3、骨质疏松症的危害4、骨质疏松症的临床表现5、骨质疏松症的诊断与鉴别诊断6、骨质疏松症的防治7、结合典型病例进行分析8、小结,骨代谢的基础知识,骨的组成1、有机质细胞：骨细胞、成骨细胞、破骨细胞骨基质（类骨质）:胶原及粘多糖基质（糖蛋白、骨钙素等）2、矿物质:羟磷灰石,成骨细胞（Osteoblasts）,来自间充质干细胞位于骨表面产生类骨质,骨细胞（Osteocyte）,成骨细胞被类骨质包围后成为骨细胞调节骨骼对应激和压力的反应,破骨细胞（Osteoclast）,来自造血干细胞多核细胞功能是刺激骨吸收破骨细胞分泌酸性物质及酶类，引起骨吸收,骨代谢相关的因素,三种离子钙磷镁三个作用器官骨肾肠三种激素甲状旁腺激素（PTH）降钙素(CT)1，25双羟维生素D1,25(OH)2vitD,骨转换,骨形成：成骨细胞骨吸收：破骨细胞正常情况下偶联儿童青少年成长期：骨形成骨吸收成年人稳定期：骨形成=骨吸收老年人老化期：骨形成5年)和老年性骨质疏松症患者(年龄65岁)糖皮质激素性骨质疏松症肾性营养不良甲状旁腺功能减低症难治性佝偻病,资料来源:朱汉民骨化三醇在防治骨质疏松症领域的应用,使用活性维生素D3注意事项,严格控制钙摄入量,总量控制在600-800mg/d增加饮水量有意识提高饮食钙的摄入，必要时再加用钙剂避免与含普通维生素D的药物使用小剂量长期使用监测血钙、尿钙水平,以便及时调整剂量或停用,资料来源:林华普通维生素D与活性维生素D3的差异,使用活性维生素D3注意事项,维生素D连续长期使用后,即使是治疗剂量,也会出现明显的血钙升高,一般每24周查血钙一次,必要时每周测一次,亦可查尿钙,若24h200mg应减量,若300mg应暂停药。,药物干预措施-抑制骨吸收药物,双磷酸盐类抑制破骨细胞活性、降低骨转换。目前用于防治以破骨细胞性骨吸收为主的各种代谢性骨病及高转化型（以骨吸收为主）骨质疏松症的主要药物之一。降钙素类抑制破骨细胞活性、减少破骨细胞数量,药物干预措施-抑制骨吸收药物,选择性雌激素受体调节剂（SERMs）只用于女性，选择性作用于雌激素的靶器官，对某些组织表现为雌激素激动剂，而对另一些组织则表达雌激素的拮抗作用。雌激素类只用于女性，禁忌症：雌激素依赖性肿瘤、不明原因阴道出血、血栓性疾病、活动性肝病、结缔组织病,双膦酸盐（Bisphosphonate),双磷酸盐的作用特点：不仅能抑制破骨细胞活性和骨吸收，而且能增加骨量，使丧失的骨组织恢复。适用：原发性OP和继发性OP（高转换型）副作用：双磷酸盐在治疗中，伴有低的毒性，一般有轻度的胃肠道反应。其中带氨基的双磷酸盐可引起较重的胃肠道反应，如恶心、呕吐、胃痉挛、腹泻。有报道，阿伦膦酸钠的副反应达10%20%,其中1/2在胃肠道，可引起食管炎、消化性溃疡。,双膦酸盐,羟乙膦酸钠Etidronate依膦、邦得林帕米膦酸钠Pamidronate阿伦膦酸钠Alendronate进口福善美(Fosamax)国产固邦埃本膦酸钠Ibandronate唑来膦酸钠Zoledronate,阿伦膦酸钠,Liberman等报告多中心、双盲、安慰剂对照研究,阿伦膦酸钠10mg，晨空腹服，持续三年，可使绝经后骨质疏松病人:椎体骨密度增加8.8%，股骨颈、大转子和全身骨密度分别增加5.9%、7.8%和2.5%。骨折发生率降低48%。,少数病人有上消化道不适症状，但出现食道炎的报道尚属罕见。为避免此不良反应，空腹服药时，200毫升白水送服，且保持坐位或站立位，忌采取卧位至少30分钟，防止药物在食道停留而刺激粘膜。,唑来膦酸钠（密固达),密固达使用的注意事项,1.使用前检查病人肾功能,如病人肾功能异常(肌酐清除率35ml/min),不建议应用2.先行骨质疏松基础治疗：基础补充钙剂10001500mg/d;维生素D4001200IU/d3.滴注密固达前后建议水化：先静滴生理盐水100ml；然后静滴密固达5mg(100ml)，静滴时间15-30min;再，静滴生理盐水100ml5.唑来膦酸5mg给药后一过性症状，发热、肌痛、流感样症状、骨痛及关节痛，多在发生后3天内缓解，可对症治疗。4.病人如有发热症状，可应用非甾体类消炎镇痛药，如：消炎痛栓肛入,雌激素,雌三醇和雌酮抑制骨吸收，降低骨的再塑造率，可以预防骨量的丢失和骨折的发生率。适应症：1.绝经后OP2.围绝经期骨量减少3.卵巢功能早衰，先天性卵巢功能发育不全，反复发生闭经，人工绝经4.老年妇女,降钙素(CalcitoninCT),CT短时作用抑制破骨细胞活性CT长期作用抑制增殖、减少破骨细胞数量，抑制骨吸收，降低骨转换。,降钙素临床应用适应症,骨痛（尤其骨折急性期）骨质疏松者增加骨密度,降低骨折危险性高钙血症肿瘤骨转移,降钙素(CalcitoninCT),临床常用的有：鲑鱼降钙素(密盖息)鼻喷剂型鳗鱼降钙素衍生物(益盖宁、依降钙素),选择性雌激素受体调节剂（SERM）,S选择性E雌激素R受体M调节剂不是雌激素，也不是孕激素，也不是其他激素与雌激素受体结合在某些组织中有雌激素样作用在某些组织中阻断雌激素的作用,他莫昔芬,第一代SERMS广泛治疗雌激素受体阳性的乳房癌中发现其有轻度的保护绝经后妇女骨骼的作用。,骨质疏松症防治方案选择,继发性骨质疏松的治疗原则,原发病治疗：积极寻找骨质疏松症的病因，及时对原发病进行治疗一般措施：均衡膳食、健康生活方式等基础治疗：适当补充钙剂、维生素D或其活性代谢物等药物治疗：必要时给予有效的骨吸收抑制剂治疗,1、骨代谢的基础知识2、骨质疏松症的定义3、骨质疏松症的危害4、骨质疏松症的临床表现5、骨质疏松症的诊断与鉴别诊断6、骨质疏松症的防治7、结合典型病例进行分析8、小结,病例资料,女，56岁，3年来乏力，四肢疼痛，偶有腿抽筋，身高下降1-2cm。否认骨折史。近2年坚持服用钙片。胸腰椎X线片示骨质疏松，未见骨折。既往史：慢性胃炎20余年，平时食欲不佳。G2P1。38岁绝经。家族史：母亲68岁股骨颈骨折。查体：消瘦，BMI17.5，步入病房，心肺腹无异常，脊柱无畸形，棘突无压痛及叩击痛。,双能X线检查,骨密度检测情况如下：,生化检查,血钙2.21mmol/L（2.12-2.70），血磷1.25mmol/L（0.72-1.34），ALP83U/L(27107U/L)，PTH45.2pg/ml（7-53pg/ml），24小时尿钙2.7mmol，24小时尿磷12.1mmol。肝肾功能正常,患者病史特点,骨质疏松，无骨折，早绝经，有骨质疏松骨折家族史，生化指标正常，因此诊断为原发性骨质疏松症。,骨质疏松危险因素评估,黄种人相对容易得骨质疏松绝经，且绝经年龄非常早，38岁就已绝经母亲在68岁时出现过股骨颈骨折，家族史有慢性胃炎病史，可能会影响钙和维生素D的吸