感染性休克提升CO容量优先还是强心优先.ppt

感染性休克提升CO：容量优先还是强心优先？,背景,2004年，美国重症医学会（SCCM）与欧洲危重病学会（ESICM）第一版国际严重脓毒症与感染性休克治疗指南发布，随后每4年进行一次更新。,背景,2017年1月17日，SCCM与ESICM在各自的会刊CriticalCareMedicine与IntensiveCareMedicine发表拯救脓毒症运动：国际脓毒症与感染性休克治疗指南（2016）（简称“2016SSC指南”）。,2004-2016国际严重脓毒症与感染性休克治疗指南概况,注：GRADE是指证据推荐分级的评估、制定与评价系统,2016SSC指南脓毒症定义,采用2016年3月Sepsis3.0的概念：机体因感染而失控的宿主反应所致的危及生命的器官功能障碍。摒除“严重脓毒症”概念,2016SSC指南感染性休克定义,感染性休克系脓毒症的一个亚型。感染导致的循环衰竭和细胞代谢异常。经过充分液体复苏仍存在低血压，并需血管活性药物才能维持平均动脉压（MAP）65mmHg，且血乳酸2mmol/L。,感染性休克血流动力学改变,全身血管广泛舒张,毛细血管通透性增高,液体渗透,有效循环容量不足,组织低灌注,感染性休克,2016SSC指南早期复苏,1、脓毒症与感染性休克是医疗急症，建议立即开始治疗与复苏！2、对于脓毒症导致的组织低灌注，建议在开始的3h内给予至少30ml/kg的晶体液。3、完成初始液体复苏后，建议通过反复评估血流动力学以决定是否继续补液。4、建议通过血流动力学监测（如心功能评估）来协助判断休克类型。5、通过动态指标判断容量反应性，动态指标优于静态指标。6、对于需要应用血管活性药物治疗的脓毒症休克患者，平均动脉压（MAP）的初始目标为达到65mmHg。7、对于乳酸增高的组织灌注不足患者，建议使乳酸正常化。,2016SSC指南早期复苏,机体对不同时间开始的液体复苏反应不同。组织已经损伤时，液体复苏不能改善患者预后。Rivers等的早期目标导向治疗（EGDT）研究强调了液体复苏时机的重要性，并取得了明显的疗效，在以往的指南中被广泛采纳。（尽管2016SSC指南有所不同，仍不能否认EGDT“早期”与“治疗”对感染性休克的价值）。感染性休克早期液体复苏，才能改善小血管灌注。,液体复苏可有效提高有效循环血容量，增加回心血量，提高心输出量（cardiacoutput，CO），改善患者氧供与器官灌注。CO指心脏每分钟射出的血量。是衡量心功能的重要指标，有利于及时反映心血管系统状态并指导治疗。,液体复苏的作用,影响CO的因素,CSWADI,CO,心率,每搏输出量,前负荷,心肌收缩力,后负荷,容量,强心,提升CO：容量优先还是强心优先？,感染性休克的治疗,原则：早期、积极、持续目的：去除病原菌稳定机体血流动力学和保证组织氧合脏器支持调节对机体有害的炎症反应,感染性休克的治疗液体疗法（扩容）,及时足量补充有效循环量,以保证组织和器官的有效灌注，改善微循环，终止休克进一步进展。补液原则:一早、二块、三足量分两阶段输液:抗休克阶段、维持输液阶段,抗休克阶段,首批快速输液10-20ml/kgNS或2：1液，30-60分钟内快速输入再评估，若休克仍未纠正，再给予10-20ml/kg生理盐水或碱性液快速静脉输注,最多重复3次,继续输液阶段,首批输液后，再评估，视休克是否好转，决定是否继续输液液体可分批给予，每批10-20ml/kg至休克基本纠正最初常用等张液快速滴注，以后逐渐降低张力,纠正组织灌注不足和组织缺氧,由低排高阻向高排低阻转换，减轻休克危害,晶体液费用低，过敏反应少,胶体液致肺水肿和全身水肿发生率低,A,B,C,D,组织间隙水肿肺顺应性下降，细胞代谢受损，伤口愈合困难，胃肠道功能障碍,心脏过负荷，加重心功能不全Frank-Starling机制，容量已无代偿空间,肾脏滤过负担加重,血液稀释,E,晶体液易引起水肿，胶体液损害凝血功能及肾功能,早期充分策略：,尽早选用血管活性药物（包括正性肌力药），避免前负荷过重,在肺水肿、氧合、心功能允许范围内保证组织灌注,24h甚至6h内，评估心功能、容量状态即容量反应性,晚期限制策略：,Fluidmanagementisamatteroftiming.RiversEP.NEnglJMed2006;355:25642575,24h后72h内，适度争取液体负平衡，促进过负荷的容量排出,感染性休克血流动力学特点,1、体循环阻力下降导致血压下降2、心输出量正常或增高：高排低阻型外周血管阻力下降，心室扩张，顺应性增加。3、肺动脉压力升高：感染导致肺损伤肺动脉嵌顿压10cmH2O,血管活性药物,适应症：经扩容后血压仍低，低动力型休克必须在扩容基础上使用，并持续滴入,血流动力学支持与辅助治疗,推荐首选的血管活性药物：去甲肾上腺素。在此基础上可加用血管加压素或肾上腺素以达到目标MAP，或加用血管加压素以减少去甲肾上腺素用量。低危快速型心律失常、绝对或相对心动过缓：多巴胺可替代去甲肾上腺素；经充分液体复苏及升压药物治疗仍然存在的持续性低灌注：多巴酚丁胺。,心脏支持,感染性休克时均有不同程度心功能受损优先选用多巴酚酊胺无反应，可考虑用磷酸二酯酶抑制剂，如氨力农和米力农速效洋地黄如毒毛花甙K或西地兰,心脏支持,感染性休克因细菌毒素、心肌缺氧、酸中毒、电解质紊乱和肺水