疾病预后研究汇总.ppt

第九章疾病预后研究,人民卫生出版社,2,本章重点,疾病预后、预后因素、疾病自然史、疾病病程的概念以及疾病预后因素的种类；疾病预后研究常用的设计方案和预后分析中常用的一些指标以及注意问题；用直接法、寿命表法及Kaplan-Meier曲线法进行疾病预后的生存分析，用Log-Rank检验进行两个以上的生存率的比较；学习用多元回归、Logistic回归和COX模型分析影响疾病预后的因素；学习疾病预后研究中常见的偏倚及其控制方法。,3,主要内容,第一节概述第二节疾病预后研究的常用方法及指标第三节疾病预后研究的分析方法第四节疾病预后研究的质量控制,4,第一节概述,一、疾病预后的概念二、疾病预后因素三、疾病自然史四、临床病程,5,一、疾病预后的概念,1.预后的概念是指在疾病发生之后，对该病未来的发展过程和不同结局（治愈、复发、恶化、并发症发生、伤残、死亡等）做出的事先估计。2.疾病预后研究的意义（1）了解或者明确各种疾病的发生、发展的规律性以及判断各种不同结局发生的可能性（2）研究影响疾病预后的各种因素（3）用于正确评价治疗措施的效果,6,二、疾病预后因素,1.预后因素的概念指影响疾病结局的一切因素，是强调患者具有某些因素，其病程发展中可能伴有某种结局的发生。,2.预后因素的种类,疾病本身特征患者的机体状况医疗条件,患者及医护人员的依从性早期诊断、早期治疗患者、家庭、社会因素,7,3.预后因素与危险因素的区别（1）危险因素指能增加患某病危险的条件。即指健康人群中可使患病危险性增加的条件。（2）二者区别危险因素：健康患病预后因素：患病结局,二、疾病预后因素,8,例：急性心肌梗死的危险因素和预后因素之间的差别,年龄年龄男性女性高血压低血压吸烟吸烟胆固醇梗死部位糖尿病充血性心衰室性心律不齐,健康急性心梗发作结局：死亡、恢复、心绞痛等。,预后因素,危险因素,一致,相反,相反,一致,二、疾病预后因素,9,1.疾病自然史（naturalhistory）指在没有医学干预情况下，疾病自然发生、发展直至最终结局的过程。,三、疾病自然史,2.四个时期痊愈生物学发展期临床前期临床期结局发生期病残死亡,10,四、临床病程,临床病程（clinicalcourse）：是指疾病的临床期，即首次出现症状和体征到最后结局所经历的全过程。,11,第二节疾病预后研究的常用方法及指标,一、疾病预后研究常用的方法二、疾病预后研究的常用指标,12,1.队列研究（cohortstudy）-最优设计方案。,一、疾病预后研究的常用方法,图91队列研究示意图,暴露疾病人数,13,一、疾病预后研究的常用方法,观察法设立对照由因到果，符合时间顺序确证暴露和结局因果关系,主要特点：,14,2.纵向研究（longitudinalstudy）属于描述性研究，经过一定时期的随访。3.随机对照试验（RCT）随机将患者分配到不同的预后因素。,一、疾病预后研究的常用方法,15,RCT与队列研究相同点：均为前瞻性研究，需要设立对照组。RCT与队列研究不同点：RCT需要将患者随机分为试验组及对照组，并通过随机手段人为施加干预措施。,一、疾病预后研究的常用方法,16,4.病例对照研究（casecontrolstudy）,研究人群,病例,对照,病例暴露,病例未暴露,对照暴露,对照未暴露,现在,过去,一、疾病预后研究的常用方法,17,5.疾病预后研究设计应该注意的问题（1）疾病预后研究的始点（2）研究对象的来源（3）研究队列成员的随访率和失访率,一、疾病预后研究的常用方法,18,1.生存率适用于病程长、病情较重、致死性强的疾病的远期疗效观察。2.病死率适用于短时期、发生死亡的疾病。3.治愈率适用于病程短、不易引起死亡、疗效较为明显的疾病。,二、疾病预后研究的常用指标,19,4.缓解率适用于病程长、病情重、死亡少见但又不易治愈的疾病。5.复发率适用于病程长、反复发作、不易治愈的疾病。6.致残率适用于病程长、病死率低、病情重又极难治愈的疾病。,二、疾病预后研究的常用指标,20,7.应用预后指标的注意问题首先要根据疾病的特点选择指标其次要注意多选择客观、特异、明确、具有公认标准的指标要特别注意率所反应的信息。（图9-2）,二、疾病预后研究的常用指标,21,图9-2相同生存率的不同预后过程,二、疾病预后研究的常用指标,22,第三节疾病预后研究的分析方法,一、生存分析的基本概念和特点二、生存率的计算方法三、生存率的比较四、疾病预后因素的分析方法,23,一、生存分析的基本概念和特点,（一）生存分析的基本概念,1.生存时间2.起始事件与终点事件3.完全数据和截尾数据,一、生存分析的基本概念和特点,24,（二）生存资料收集的内容及特点,开始观察日期终止日期结局相关的研究因素等,一般为正偏态分布常存在截尾数据效应变量有两个,生存资料收集的内容,生存时间资料的特点,生存时间结局,一、生存分析的基本概念和特点,25,二、生存率的计算方法,常用的生存率计算方法有三种：（一）直接法：又称粗生存率法公式：应用：直接法计算生存率简便，在病例较多时误差不大，但例数少时会出现后一年比前一年生存率高的不合理现象，这种方法获得资料效率低，目前该方法已经不再推荐使用。,26,（二）Kaplan-Meier分析法该方法属于非参数法，是用乘积极限法估计生存率，故又称为乘积极限（product-limit）法。它以时间t为横轴，生存率P为纵轴，表示时间与生存率关系的函数曲线,其生存曲线称Kaplan-Meier曲线。应用：该方法适合于小样本和大样本，可充分利用截尾数据，也不需要对被估计的资料分布做任何假定。随访观察的时间单位越小，估计的精确性越高。,二、生存率的计算方法,27,实例：急性白血病A疗法缓解时间的随访资料，以周为单位记录见表9-1。第（1）栏：X为研究对象生存时间，以周为单位。第（2）栏：d为X对应的死亡人数第（3）栏：W为终检数，包括失访者、观察时间不到者与死于其他原因者。第（4）栏：n为期初生存人数。如6周n为21，7周n为21-死亡数-终检数=21-3-1=17，10周的n=17-1-1=15，余类推。第（5）栏：P为生存比或生存概率P=(n-d)/n。6周P=(21-3)/21=0.857，7周P=(17-1)/17=0.941，余类推。,二、生存率的计算方法,28,第（6）栏：P（Xt）为生存率，即活过各时点的生存率。P（Xt）=p=（n-d）/n。为连乘符号。P（X6）=P1=0.857P（X7）=P2=P1P2=0.8570.941=0.807,二、生存率的计算方法,29,表9-1急性白血病某疗法生存率与标准误,二、生存率的计算方法,30,生存率标准误计算：计算公式如下,二、生存率的计算方法,31,本例计算P(x7)的95%CI=0.8071.960.0870=(0.6365，0.9775)。由此可知急性白血病A疗法7周生存率的95%可信限为0.63650.9775。,二、生存率的计算方法,32,生存率曲线：它是以时间t为横轴，生存率P（Xt）为纵轴，可直观地对某一病例任意时刻的生存率做出估计，如有两种或以上疗法，可再画一条或数条曲线以作比较。见图9-2。,二、生存率的计算方法,33,图9-2急性白血病A疗法生存曲线,二、生存率的计算方法,34,（三）寿命表法寿命表法：也称间接法，是利用概率论的乘法定律估计各个观察组在任一特定随访时期患者的生存率。应用：寿命表法适用于大样本或者无法准确得知研究结果出现时间的资料。可充分利用各种数据，例如在随访期间内的失访者，观察年限不到的病例与死于其他原因者（不是死于所研究的疾病）。,二、生存率的计算方法,35,实例：某大学附属医院401例胃癌根治手术寿命表生存分析。按年代分成两组，一组为1961-1969年（表9-2）共计95例，另一组为1973-1982年（表9-3）共计252例。,二、生存率的计算方法,36,表9-295例胃癌根治手术后生存率寿命表计算（19611969年）,（5）=（4）1/2（2）+（3）（7）=（6）/（5）=1（7）（10）=（8）（5）（11）=（7）/（10）（13）=（9）（12）（10）（13）各年生存率标准误的计算过程,二、生存率的计算方法,37,表9-3252例胃癌根治手术后生存率寿命表计算（19731982年）,二、生存率的计算方法,38,（1）栏：为手术后年数（X-）：0组是患者术后未能活满一整年者的人数；1组是患者术后已活满一年以上者，但尚未活满二年时即死去者的数，余下依此类推。（2）（3）栏：期内终检人数与期内死于其他疾患者数（1Wx与1Dx），这些病例都按随访半年统计。（4）栏：期初观察人数（Lx），如表2期初观察病例为95人，即各年代术后开始观察的总病例数，从1961-1969共95人；1组期初观察病例数为术后活满一整年开始的病例数为82人，其余类推。,二、生存率的计算方法,39,（5）栏：校正人数（1Nx）：即期初人数减去终检人数的一半作校正。1Nx=Lx-1/2(1Wx+1Dx)。如4组校正人数1N4=39-1/2(8+0)=35。（6）栏：期内死于胃癌人数（1Dx），直接填入。（7）栏：死亡概率(1Qx)=期内死于胃癌人数(1Dx)/同期校正人数(1Nx)，即（7）栏=（6）/（5）。如0组死亡概率（1Q0）=13/95=0.1368，余类推。,二、生存率的计算方法,40,（8）栏：生存概率（1Px）=1-死亡概率（1Qx），即（8）=1-（7）。如0组生存概率1P0=1-0.1368=0.8632，其余类推。（9）栏：各年限的生存率（nP0）：根据乘法定律，将各年生存概率相乘即可得出各年限生存率。如1年生存率为1P0=0.08632，2年生存率为2P0=1P01P1=0.86320.8049=0.6948，3年生存率为3P0=1P01P11P2=2P01P2=0.69480.7405=0.5145，其余依此类推。,二、生存率的计算方法,41,（10）-（13）栏：为各年限生存率的标准误（SnP0）计算。按公式可计算出5年生存率的标准误=0.5233。其余类推。,二、生存率的计算方法,42,5年生存率95%可信限为：5P01.96S5P0=46.33%1.965.23%=36.08-56.58%,二、生存率的计算方法,43,生存率曲线：以横轴为术后年数，纵轴为生存率（%）作图，即可得出生存率曲线（见图9-4）。,二、生存率的计算方法,44,二、生存率的计算方法,45,Log-rank检验（时序检验）应用：可用来比较两个或多个生存率。基本思想：检验分析实际死亡数与理论死亡数之间的差别意义大小。步骤：用上例比较两个时期胃癌根治术的生存率（表9-4）,三、生存率的比较,46,表9-4中N1、N2分别为两个时期的校正观察人数，其校正方法同寿命表法介绍（见前）。D1、D2分别为两时期观察到的实际死亡数。T1、T2各为两时期的理论死亡数。N和D为两组校正人数和实际死亡数的总和。例如0组N=95.0+252.0=347，D=13+31=44。无效假设下检验两个时期生存率之间差异是否显著。计算理论值T：T=(D/N)Nj,三、生存率的比较,47,三、生存率的比较,48,计算卡方值：X2=(D-T)2/T)本例=(57-40.942)2/40.942+(87-103.105)2/103.105=6.298+2.516=8.814，X2X2(0.01)，即8.8146.63，自由度=1，P2.58（P0.01），对作为患者IHD概率的原因都是有意义的。,四、疾病预后因素分析的方法,61,治疗的Logistic回归系数是负的，说明该治疗措施可以减少IHD的发生。其他5个系数都是正的，说明患IHD的可能性将受年龄、吸烟、高血压、高胆固醇及遗传的影响而增加,并可用系数确定每个因素作用的大小。,四、疾病预后因素分析的方法,62,该研究结果说明采用药物治疗高胆固醇血症的男人可以减少IHD的发生，但若仅仅采取治疗措施而不是同时采取预防措施，如告诉患者戒烟、控制血压、限制高质饮食等措施，则不会获得理想的治疗结果。,四、疾病预后因素分析的方法,63,（三）Cox模型（Coxsmodel）Cox模型是以顺序统计量为基础，对生存时间的分布形式没有严格的要求，它可以允许存在“截尾”（censoring）数据以及随访时间迟早不一、随访时间长短不一及资料失访的数据。,四、疾病预后因素分析的方法,64,在Cox模型中，强调某患者生存到t时刻的死亡风险函数hi(t)是基础风险函数h0(t)与预后因素函数f(X)的乘积即:hi(t)=h0(t)exp(1Xi1+2Xi2+pXip)，此式经自然对数转变后为：Ln(hi(t)/h0(t)=1X1+2X2+pXp。模型参数为回归系数，其临床意义是，当预后因素Xj每改变一个测量单位时所引起的相对风险度的自然对数改变量。,四、疾病预后因素分析的方法,65,实例：应用Cox模型分析影响食管癌切除术后的预后因素”研究，选择X1X13为预后因素，经Cox模型分析发现了如下因素有意义，见表9-7，结果表明这6个因素将会影响食管癌切除术的预后。,四、疾病预后因素分析的方法,66,四、疾病预后因素分析的方法,67,一、预后研究常见的偏倚二、偏倚的控制方法,第四节疾病预后研究的质量控制,68,（一）失访偏倚无应答的一种表现形式它是指是在研究过程中，研究对象可因种种原因脱离了观察队列，使得研究者无法继续随访以获得完整资料，由此对研究结果所造成的影响称作失访偏倚。（二）选择性偏倚指暴露人群和非暴露人群在一些重要因素方面存在差异（三）测量偏倚是在对研究队列实施随访观察的过程中由于所采用的观察方法或测量方法不一致所致。,一、预后研究常见的偏倚,69,（一）限制即是通过增加排除标准，将已知存在混杂影响的对象不纳入研究队列，而是根据某个或者某些特征把纳入研究对象限制在一狭窄范围内，以保证其一致性。（二）随机化使每一个病例有同等的机会进入每一个组，从而保证除研究的预后因素外，各种因素（已知和未知的）在试验组和对照组达到均衡（三）配比是在病例和对照在进入研究时进行某个因素或者几个因素的配比，以使病例组与对照组除了所研究因素外，其他特征尽可能相同。,二、偏倚的控制方法,70,（四）分层是在资料的分析阶段将某个或者某些影响因素分成数层进行分析，从而获得了调整混杂影响后的真实结果.实例比较甲、乙两医院冠状动脉旁路外科手术的死亡率。总体看，甲医院手术死亡率为4(48/1200），乙医院为2.6（64/2400）