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心衰病人的血流动力学,刘进文,心力衰竭,简称心衰，是指由于心脏的收缩功能和或舒张功能发生障碍，不能将静脉回血血量充分排出心脏，导致静脉系统血液瘀滞，动脉系统灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群。此种症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。,心衰,心力衰竭并不是一个独立的疾病，而是心脏疾病发展的终末阶段。其中绝大多数的心力衰竭都是以左心衰竭开始的，即首先表现为肺循环淤血。,舒张性心力衰竭,是指在心室收缩功能正常的情况下（LVEF）40%-50%，心室松弛性和顺应性减低使心室充盈量减少和充盈压升高，导致肺循环和体循环淤血。,心衰患者的容量管理,原则：水患无穷无为而治1、脓毒血症休克最初6h内复苏目标CVP8-12mmHg（机械通气12-15）中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度70%尿量0.5ml/kg/h。,CVP指导治疗南辕北辙不能评价容量反应,静脉回血血量受平均循环灌注压（MCFP）与CVP差值影响，MCFP为8-10mmHgCVP正常值是接近0mmHgCVP8mmHg是患者死亡率增加与发生AKI风险的独立危险因素开发性补液策略、CVP8、和应用生理盐水，构成死亡三角,水患无穷,心衰病人严格限液1.5-2.0L/d。,心衰治疗策略限液、利尿、扩血管、强心,出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者，应严格限制饮水量和静脉输液速度，对无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者的每天摄入液体量宜在1500ml以内，不要超过2000ml保持每天水出入量负平衡，约为500ml/d，严重肺水肿者的负平衡为1000-2000ml/d，甚至达到3000-5000ml/d，以减少水钠储留和缓解症状3-5天后，如淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。在水负平衡下应主意发生低血容量、低血钾和低血钠等,心衰治疗策略限液、利尿、扩血管、强心,应采用静脉利尿制剂，首选呋塞米，先静脉注射20-40mg，继以静脉滴注5-40mg/h，总剂量在起初6h不超过80mg，起初24h不超过200mg。最大每日剂量为400-600mg。也可应用托塞米10-20mg或依那尼酸25-50mg静脉注射。襻利尿剂效果不佳、加大剂量仍未见良好反应及容量负荷过重的急性心衰患者，应加用噻嗪类和或醛固酮受体拮抗剂：氢氯噻嗪25-50mg2次/d，或螺内酯20-40mg/d。临床研究表明，利尿剂剂量联合应用，其疗效优于单一利尿剂的大剂量，且不良反应也更少。,心衰治疗策略限液、利尿、扩血管、强心,托拉塞米疗效优于传统袢利尿剂持续静脉输注袢利尿剂疗效不优于静脉推注,心衰治疗策略：限液、利尿、扩血管、强心强化、优化利尿,静脉泵注速尿3mg/h，最大24mg/h，持续时间不超过12h或单次静脉推注20mg，最大量160mg。每日最大剂量不超过400-600mg静脉推注速尿60mg，60mg4h，此后根据血流动力学变化，调整静脉泵注速尿剂量5-10mg/h，维持液体负平衡少尿患者，CRRT干预,心衰治疗策略限液、利尿、扩血管、强心-休克,合并休克，静脉泵注血管活性药物1、多巴胺起始剂量5ug/kg/min，最大量25ug/kg/min（2012指南严格限制使用多巴胺）2、去甲肾上腺素起始剂量1ug/min，最大剂量20ug/min合并心功能不全，静推多巴酚丁胺，初始5ug/kg/min，间隔15min递增，最大量20ug/kg/min,心衰治疗策略限液、利尿、扩血管、强心右室梗塞,右心室梗塞伴急性右心衰竭扩容治疗：如存在心源性休克，在监测中心静脉压的基础上首要治疗是大量补液，可应用706代血浆、低分子右旋糖酐或生理盐水20ml/min静脉滴注，直至低灌注症状改善。24小时的输液量大约在3500-5000ml，对于充分扩容而血压仍低者，可给予多巴酚丁胺或多巴胺。如在补液过程中出现左心衰，应立即停止补液，此时如血压不低，可小心给予血管扩张药。如右心室梗塞同时合并广泛左心室梗塞，则不宜盲目扩容，防止造成急性肺水肿。,心衰病人的血流动力学管理,1、前负荷的评估及调整2、后负荷的评估及调整3、右心功能、左心舒张及收缩功能的评估及调整,房颤的病因,右房压力增加房颤,右心病人的血流动力学管理