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机械通气概论,陈良安,机械通气的历史与现状,早期（1519世纪中叶）1543Vesalius在猪建立人工气道1667Hooke在狗行人工气道和正压同气1792Curry用于病人,技术粗糙改进人工气道-麻醉学寻找非人工气道方法-体外负压同气,机械通气的历史与现状,近代（1920世纪中叶）人工气道方面：1858Snow在兔开创经气管内麻醉1869Trendelenburg用于病人18801902气管导管改进,机械通气的历史与现状,正压通气方面：1893Fell设计手驱动风箱1907Drager自动供氧的Pulmotor负压通气方面：1832Dalziel设计可调压力风箱1926Drinker设计负压通气装置1928,10,13,成功救治女童,机械通气的历史与现状,现代（20世纪50年代至今）：50年代脊髓灰质炎大流行60年代定压、定容呼吸机问世70年代IMV,SIMV等模式开发80年代PSV模式及电子计算机90年代智能化通气及新的通气技术2000年保护性通气及肺损伤,机械通气的历史与现状,将来发展方向：降低机械通气负作用确保疗效的无创通气方式,机械通气的历史与现状,人工气道的建立与管理,人工气道建立的目的：保证呼吸道通畅便于清除分泌物,人工气道的建立-方法,气管插管气管切开喉罩面罩鼻罩,人工气道的建立气管插管,适应症：严重低氧或高碳酸血症上气道病变影响通气诊断或治疗需要,人工气道的建立-气管插管,方法：经口经鼻盲插明插,人工气道的建立,经口与经鼻插管比较优点缺点经口插入容易不易固定和口腔护理管腔较大不易耐受，留置时间短经鼻易耐受，留置时间长不易插入易固定，口腔护理管腔较小，易出现鼻损伤,人工气道的建立气管插管,注意事项：充分的术前准备体位气管导管型号气管导管的材料气囊留置时间,人工气道的合并症,近期：误入食道深入右主气管上呼吸道软组织损伤心律失常50-30%心跳骤停1%切开伤口出血，感染气胸导管脱出或非计划拔除,人工气道的合并症,远期：声带损伤气道损伤气道软化或气道狭窄气道肉芽形成人工气道阻塞气囊异常气管食管瘘,人工气道管理,防止脱出防止分泌物堵管气囊的管理防止咽喉损伤注意口腔护理,人工气道管理,分泌物吸引：吸痰管气管导管内经1/2吸引负压0.5)4660kPaPaC02678kPa循环指标心输出量(Lmin)2心脏指数L(minm2)30/分或抑制；吸氧时PAO235-45；pH45pH30/分外伤手术FiO2,PAO250,机械通气的应用技术禁忌症,肺大泡肺囊肿气胸纵隔气肿气管食管瘘咯血,机械通气的应用技术调节原则,通气模式的临床选择通气参数的设置与调节,通气模式的临床选择,通气参数设置与调节,常用呼吸机参数的设置VT812ml/kgVE6-10L/minF1020/min吸气流速60L/minI：E1：1.52FiO2O.30.6吸气流速波型减速波模式视具体情况选定呼吸机工作压60cmH2O湿化器温度3234oC气道压上界报警线病人气道峰压加20%VE上下界报警线VE上下界20%,参数设置与调节的注意事项,VT与VE：注意呼吸机的静态与动态死腔优先考虑有效VT与有效VE不同的疾病对VT与VE要求差异，且须与呼吸频率匹配调节方式随不同呼吸机和模式而不同目前不举张大VT与VE,参数设置与调节的注意事项,呼吸频率：随不同模式设置不同不同的疾病要求有差异且须与VT匹配呼吸频率的增加对TI与TE影响不同,参数设置与调节的注意事项,I：E与吸气末正压时间：阻塞性与限制性病变I：E不同不同呼吸机I：E的设置方法不同反比呼吸时注意负作用Pause呼吸周期20%,参数设置与调节的注意事项,吸气流速及其波形可产生一定的生理效应与其它参数匹配阻塞性与限制性要求不同减速波方型波正弦波加速波,参数设置与调节的注意事项,其它设置：吸气压吸氧浓度触发灵敏度报警界限的设置,机械通气中的特殊功能的应用,呼气末正压（PEEP）吸气末正压（PausePressure）呼气负正压（NEEP）呼气延迟反比通气叹气（Sigh),PEEP-生理效应：,PEEP对呼吸力学的影响：气道压力及波形肺顺应性和阻力PV曲线呼吸功,PEEP-生理效应,PEEP对通气功能的影响：VD/VT肺内气体分布与肺泡重新开放肺泡通气肺容量,PEEP-生理效应,PEEP对气体交换的影响V/QQS/QT弥散功能,PEEP-生理效应,PEEP与血流动力学心排血压周围血管阻力中心静脉压肺动脉压肺血管阻力肺毛压,PEEP-生理效应,PEEP与PEEPiPEEPi的产生机制与类型PEEP与瀑布假设PEEP的再认识？,机械通气与自主呼吸的协调,发生原因：病人不适应病人咳嗽缺氧未能纠正疼痛等致胸壁顺应性变化呼吸机因素,处理措施,解决原因调节呼吸机镇静及肌松药的使用,呼吸机的操纵与管理,专人管理呼吸机保证良好的状态注意根据病情变化及时调整参数,机械通气临床常见问题与处理,通气量不足通气过量呼吸机工作压降低气道压降低气道压过高氧浓度报警窒息报警呼吸机不工作电源和气源故障,机械通气治疗前的准备,病人准备药品准备器戒准备呼吸机准备,机械通气对生理功能的影响及并发症,呼吸生理循环功能消化功能肾功能中枢神经功能营养代谢,正压通气对呼吸生理的影响,扩张气道和肺泡，增加肺容积，提高肺顺应性有助于气体在肺内的均匀分布，改善V/Q减少无效腔，增加肺泡通气量有利于氧向血液中弥散，改善气体交换减少呼吸功的消耗，改善呼吸肌疲劳,正压通气对消化系统的影响,胃肠道粘膜的损伤及上消化道出血肝功能损害和肝淤血,正压通气对泌尿系统的影响,肾灌注压下降致肾脏血流重新分布及肾功能不全抗利尿激素（