缺血性急性肾衰.ppt

血压正常的缺血性急性肾功能衰竭,解放军总医院张晓英,什么是急性肾衰竭？,肾功能突然下降且持续存在，导致含氮和非含氮废物在体内蓄积而引起的综合征。-LameireN,etal.Lancet2005;365:417301992年我国肾脏学界讨论规定：ARF时SCr值应每日上升4488umol（0.51.0mg/dl）多年来诊断标准不统一，目前出版的文献中有30多种关于AKI/ARF的定义,急性肾损害,近年两个国际组织在统一急性肾损害（原称急性肾衰竭）概念和标准上作了努力：ADQI（AcuteDialysisQualityInitiative）2000年美国纽约举行首次讨论会，2002年在意大利维琴察举行第二次讨论会，制定了急性肾损害共识。（2003年第三次讨论会非肾脏疾病的血液净化治疗，2004年第四次讨论会关于AKI/ARF的预防和治疗并建立急性肾损伤网络(AKIN)）AKIN（AcuteKidneyInjuryNetwork）2005年于荷兰阿姆斯特丹举行讨论会，制定了急性肾损害共识。,Risk,Injury,AKIN关于AKI的分期诊断标准,AKI定义,肾功能在48小时内急剧下降，表现为：SCr0.3mg/dl26.4umol/L；SCr增至基线1.5倍；尿量减少（0.5ml/kg/h）超过6小时。,血压正常的缺血性急性肾衰,发生缺血性急性肾衰的患者通常存在全身低灌注，包括容量不足等多种原因所致，但血压可能不会急剧下降，而且可能维持在正常范围（成人收缩压90100mmHg）。这种没有明显低血压的缺血性急性肾衰称血压正常的缺血性急性肾衰。占住院AKI病例的70%80%,急性肾损伤肾前性肾实质性肾后性小管血管小球（肾小管坏死）（10%）（5%）缺血（50%）中毒（35%）,缺血性急性肾衰,解放军总医院住院老年人ARF的发病情况,65岁以上老年ARF占同期ARF患者总数33%,赵佳慧，等：老年住院患者急性肾衰竭的临床分析，待发表,肾脏对缺血的反应,肾脏对灌注压下降的反应特征是自身调节即使在平均动脉压低至80mmHg时，也能维持正常的肾血流和肾小球滤过率。肾小球毛细血管压是由出、入球小动脉的阻力决定的。肾动脉压下降时的自身调节主要来自前列腺素介导的肾小球入球小动脉的阻力下降和部分得到血管紧张素II主要介导的出球小动脉阻力增加的支持。,1,图：平均动脉压下降过程中肾小球滤过率的正常的和受损后的自身调节,如果肾灌注压下降超过肾脏本身调节的范围，则内源性血管收缩因子就会增加入球小动脉的阻力，这将降低肾小球毛细血管压和肾小球滤过率，从而导致肾前性氮质血症。球后毛细血管床负责肾小管的灌注，此时肾小管尚未受损，随着缺血严重程度增加和时间延长，可引起肾小管器质性损伤，进步造成肾功能恶化。,肾脏对缺血易感性的因素,在自身调节机制破坏时，肾脏最易受到中度低灌注的损伤，尤其在入球小动脉的血管阻力不能下降，出球小动脉阻力不能增加等情况下，增加肾脏对低灌注易感性。,2,增加肾脏对低灌注易感性的因素肾脏微小动脉和入球小动脉收缩具有血管舒张作用小动脉结构性变化的前列腺素减少老年脓毒血症NSAIDs动脉粥样硬化高钙血症环氧合酶-2抑制剂CKD肝肾综合症长期高血压环抱素或他克莫司恶性或急进性高血压造影剂肾动脉狭窄出球小动脉扩张ACEIARB,老年人、动脉粥样硬化、长期高血压等病人的肾脏微小动脉和小动脉发生了透明变性、肌内膜增生；恶性或急进性高血压的内膜肥厚和纤维样坏死等结构性改变，增加了对肾脏缺血的易感性。慢性肾脏病人中，健存的肾小球入球小动脉会扩张以增加肾小球的滤过率（高滤过）来补偿肾单位的缺失，但入球小动脉不能进步扩张时，则显著损害了肾脏在低灌注时自身调节的能力。非类固醇类抗炎药和环氧化酶-2抑制剂能降低肾脏内血管舒张性前列素的合成，服用这两类药病人的入球小动脉的阻力增加，因而失去自身调节功能。同时，低灌注压应激所产生的血管收缩因子如血管紧张素II和去甲肾上腺素等作用于缺少血管舒张因子的入球小动脉，进一步降低肾小球毛细血管压。,脓毒症、高钙血征、肝肾综合征、放射检查造影剂以及环抱素或普乐可复等钙调神经磷酸酶抑制剂都能通过血管收缩因子的作用提高入球小动脉的阻力，况且脓毒症和放射检查造影剂对肾小管还有直接的毒性作用。在肾血流灌注压低下时，若服用ACEI或ARB类药物使出球小动脉扩张，也可引起肾小球的滤过率急剧下降。肾动脉狭窄患者对肾脏缺血的敏感性增加，尤其在孤立肾的肾动脉或双肾动脉狭窄超过管腔70%时，狭窄后灌注压下降，此时，抗高血压药物的降压作用会加重肾脏的缺血状况并加重肾功能损害。,血压正常肾功能衰竭的低灌注状态,典型缺血性急性肾衰的病因有血容量不足、心源性或容量分布异常性休克，这时收缩压一般下降到90mmHg以下。血压正常的肾衰涉及较轻的低灌注过程（表2）时，若存在对低灌注易感性的因素（表1）则增加肾脏对缺血的反应。,3,导致低灌注状态的原因,低容量性原因心血管原因分布性原因体液丢失（进第三间隙）心肌原因（如梗死、心肌病）（血管阻力下降）组织破坏（如胰腺炎）心包原因（心包填塞）脓毒血症肠梗阻高钙血症肺血管原因肝肾综合症低蛋白血症心律失常药物过量（如巴比妥盐）（如肾病综合征）瓣膜病血管扩张剂（如硝酸酯类）失血体液丢失到体外肾脏局部低灌注胃肠道原因肾动脉狭窄肾性原因（用利尿剂）恶性高血压皮肤原因（如烧伤、大汗）,临床常可见到：在血管收缩性物质水平升高时的严重低灌注，升高的血管收缩物质会限制血压的下降，甚至会使测量的血压升高。这种低灌注可以是全身性的，如急性心肌梗死、急性心衰及急性肺水肿时，心输出量下降的同时交感神经兴奋导致血压正常甚至升高。高钙血症可引起全身血管收缩，维持甚至升高血压，同时也增加入球小动脉血管阻力，导致肾脏低灌注。严重低灌注也可以是局部性的：在肾动脉狭窄时，肾内缺血，同时因为血容量过高或肾素释放而伴有血压升高。恶性高血压的肾小动脉病变同样引起肾脏缺血，增加肾素分泌，从而血压进一步增高。,诊断一、诊断线索,高血压、慢性肾脏疾病和老年，均与肾血管狭窄和肾血管舒张能力下降有关是发生本病的常见情况，其他有肝硬化、感染、心肌梗死、充血性心力衰竭和摄入少、利尿剂等都降低肾血流灌注量。一些药物如ACEI、ARB和NSAID等干扰肾脏的自身调节。有此类情况，要注意本病发生的可能。当尿量排出减少和血清肌酐升高，应注意是否存在不明显的低灌注。在血清肌酐升高的第一天，患者的血压通常低于平常水平。有基础血压高的患者，血压从高降到正常，如收缩压从160mmHg降至118mmHg，病人发生肾衰时血压是正常的，所以，血压下降有可能被忽略。必须通过问诊和查阅病历来确定患者平时的血压，然后再与血肌酐浓度开始上升时血压进行比较。,4,对血容量过低的病人在直立、饭后、服硝酸酯类等后血压下降，对该类病人必须经常检测血压，以证实血压下降的程度及其与体位、药物等关系，发现潜在的容量不足或肾血管舒张能力下降。血压下降的原因可能不是很明显。病人处于早期脓毒症，表现为低体温、意识混乱、四肢冰冷、白细胞（中性杆状核细胞）增多或减少，或不明原因的乳酸酸中毒，但初发时没有发热或任何定位症状。在血压相对较低和急性肾衰的病人中，出现上述任何一种临床表现时，应通过体检、影象学检查和微生物学检查来查找隐匿性感染。,因高血压或充血性心力衰竭而长期接受利尿剂治疗的稳定期病人，可能由于某种原因食欲下降、停止进食或摄盐减少，导致血容量不足和血压下降。病人有可能没有意识到摄人减少，亦不会主动向医师提供这一信息，因此应注意询问病人、病人家属或护工患者近期体重或饮食改变情况。有时并不存在低灌注状态，而易感因素引起严重的肾血流灌注急剧下降。例如给慢性肾脏疾病患者使用造影剂，或使用大剂量的环抱素、普乐可复、NSAID或环氧化酶-2抑制剂等。因此需询问病人是否服了有可能改变肾灌注的药物。,恶性高血压、孤立肾或双肾动脉狭窄的病人的肾血流灌注压下降，同时又有严重的高血压，当高血压得以控制时，由于肾小管毛细血管压急剧下降，肾功能有可能恶化。由于血压正常的肾衰是一种多因素疾病，患者可能存在若干种低灌注状态和易感因素，一旦有线索，就可以实验室检查和治疗效果作出正确判断。,新型生物标记物与临床诊断,目前尚无任何一种生物标记物能确切诊断AKI诊断AKI仍以Scr变化和尿量为依据新型生物标记物需广泛临床研究来验证其可靠性,BellomoR,etal.CritCare.2004,8(4):R204-212.,诊断二、实验室检查,各种原因引起的周围循环衰竭、肾血流灌注不足、肾小球滤过率下降时，肾小管重吸收的水、钠增加，同时增加了尿素的被动重吸收，导致尿比重上升到1.015或更高，而尿钠和尿素的排泄减少，尿钠浓度20mmol/L、尿钠排泄分数1%、尿素排泄分数20mmol/L、尿钠排泄分数1%、尿素排泄分数35%，血BuN/血Cr10：1。尿沉渣可见脱落的肾小管上皮细胞和由碎宵形成的泥褐色颗粒管型。,表肾前性氮质血症与急性肾小管坏死鉴别诊断,确定其仅为肾前性ARF抑已发生ATN很重要，因为在治疗上截然不同，前者要补充血容量需大量补液，而后者大量补液则会导致病人死于左心衰竭。偶有个别休克病人收集不到尿标本，鉴别诊断上有困难，此时可作中心静脉压测定以协助诊断，如为ATN中心静脉压正常或偏高，肾前性氮质血症则常为0.490.78kpa（58cmH2O）。有些病人的实验室检查为混合型，似乎为肾前性氮质血症与ATN的“中间型”。例如血BuN/血Cr为25：1，尿钠排泄为15mmol/L，提示肾前性氮质血症，但尿沉渣中有肾小管上皮细胞，又符合ATN。若一时难以鉴别的病例可采用补液试验、利尿等试验，这既可鉴别诊断，又可作为预防治疗，防止肾前性氮质血症向ATN迅速发展。,AKI的治疗窗,SangKyungJo,etal.CJASN2007,2:356-365,治疗,最近一项研究显示，与血肌酐正常者相比，血肌酐水平轻度升高0.30.4mg/dl（26.535.4umol/L）的住院病人的死亡危险增加70%。_ChertowGM,BurdickE,HonourM,JAmSocNephrol2005;16:3365-70.美国克利夫兰医院报告。Ccr越低者死亡率越高，住院后肾功能恶化程度更能预示患者预后。血Cr升高0.3mg/dl预示死亡敏感度为81%，特异性为62%。提出了即使属轻度肾衰治疗的重要性。轻,5,Scr变化与死亡率相关,ChertowGM,etal.JAmSocNephrol.2005,16(7):33653370.,低灌注状态和导致肾缺血的的危险因素是可以治疗的，因此应及时诊断并处理。只要还没有出现ATN，有效治疗就可在2448小时内逆转血清肌酐的升高，即使消除一种病因，如停用肾毒性药物，病人的症状也可能改善。然而，如果已发生ATN，即使基础病因已得到治疗，一般也需要几天或几周病情才能好转。ADHRE资料经分类和回归分析后得出，以BuN43mg/dl、Cr2.75mg/dl、收缩压115mmHg为截断值区分高危和低危患者，极高危和高危患者住院死亡率分别为20%和13%，中危和低危患者分别为6%和2%，高危和低危的比值比（OR）为12.9。提出早期肾衰治疗的重要性。,去除病因维持尿量和血容量正常维持机体水、电解质和酸碱平衡避免发生高血压、心力衰竭等并发症营养支持肾脏替代治疗,维持水、电解质和酸碱平衡,避免容量超负荷或容量不足。在肾功能受损时，钾和磷排泄受到影响，要防治高钾血症；但这时钾和磷的摄入受到限制的同时可发生由细胞摄取或体外丢失而造成低钾血症或低磷血症。在某些情况下，为了减轻酸中毒，可以使用5%葡萄糖1L加碳酸氢钠进行容量复苏，而不用氯化钠。,对于血压处于正常低限者，如有可能，应通过纠正低血容量，减少或停用降压药和其他有可能降低血压的药物来提高血压。一旦发现患者有隐匿性感染应及时治疗。避免使用NSAID、肾毒性药物。肾功能衰竭时，应调整经肾排泄的药物剂量并监测其血清浓度。避免进行不必要的麻醉、手术和使用造影剂。然而，如果可能引起重要临床危害的话，则不应阻止或推迟影象学检查、大手术、介入治疗等。但应采取一些预防措施，降低其危险。,营养支持,营养不良与并发症和死亡率增加有关，尤其是危重病人或接受肾替代治疗的病人，经常处于高代谢状态，需求热量增加。一般情况，病人每天应摄入2530kcal/kg的热量，分解代谢增强的病人要增加蛋白质的摄入。如有可能最好用专为肾功能不全病人设计的肠道营养食物，这样可以保持肠道的完整性，需要摄人的水较少，价格降低。,肾脏替代治疗,少尿、无尿超过24-48小时，具备下列条件之一的合适患者可以进行血液净化治疗有容量超负荷或充血性心衰表现血清钾6.0mmol/L或心电图有高钾血症的表现代谢性酸中毒(HCO3-13mmol/L)明显尿毒症症状,何时启动肾替代治疗？赞成及早开始的人，希望以此方法避免严重的水、电解质和酸碱紊乱。-JohnS,EckardtK-U.SeminDial2006;19:455-464.一项纳入106例患者的研究表明，在尿量少于30ml/h，持续6h后开始“早期”透析并未降低患者死亡率或进入慢性透析的患者比例。赞成有明确的适应证再做者，是考虑到建立血管通路时的出血危险，透析过程中的低血压和心律失常，以及可能发生透析诱导的肾脏再损伤或恢复延迟。-StarRA.KidneyInt1998;54:1817-1831.,采取何种透析方法？,9项临床对照试验结果均未发现IHD或CRRT在降低全因死亡率、进入慢性透析的患者比例和低血压发生率存在显著差异。目前无充分证据表明在降低全因死亡率、进入慢性透析的患者比例方面，IHD或CRRT孰优孰劣。因此，从经济角度考虑，对需要进行替代疗法的AKI患者应首选IHD。在稳定的患者中采用隔日一次，每次4小时以上，血流量在250ml/min的透析方案是充分的。,病例一,老年男性、87岁有高血压病17年、2型糖尿病17年、心律不齐-房颤因上感、劳累后发作性胸闷、呼吸困难、头晕乏力入院，当时血压210/110mmHg，心律不齐-房颤经胺碘酮对症，房颤转复为窦性，入院时SCr为97.7umol/L/L。入院后反复胸闷，憋气，入院第三天SCr升至184umol/L，入院第四天凌晨并发左心衰而后呼衰紧急插管,呼吸机辅助呼吸，SCr达314umol/L。经抗感染、扩冠、强心、利尿、抗凝等治疗，病情有所好转。入院第八天SCr回落至184umol/L，SCr随心肺功能等病情变化而波动。,病例二,男性，87岁。主因大量出汗后发现肉眼血尿1天入院。既往有糖尿病、高血压病及冠心病10余年。肾功能在正常范围。入院后出现腹泻，每日7-8次，呈稀水样，量少，持续约10天。尿量在700-2000ml左右。入院后第3天检查血清肌酐为381.2mmol/L。入院后第5天，因B超发现右肾盂积水行静脉肾盂造影检查。入院第10天，检查血清肌酐达667.3mmol/L，并出现无尿，给以大量利尿剂（20mg/h），仍无尿。入院第13天出现谵妄、烦躁症状，给以安定、氟哌啶醇等治疗无效。入院第15天，转肾内科给以补液、改善供血等治疗后好转，出院时血清肌酐降至201.3mmol/L。,病例三,女性、78岁，因发烧、胸闷、头疼以肺部感染收入院既往有冠心病、高血压病，服复方降压片控制血压在150160/90100mmHg。入院查T38.9c、BP180/100mmHg，HR92次/分，两肺底有罗音。双下肢无浮肿。肾功能正常以头孢他啶2g、1/12h，二天后体温正常；以硝本地平缓释片20mg、1/8h，利尿药，控制血压至110120/5060mmHg。入院第五天发现尿少，肾功异常SCr230umol/L，经大量利尿剂仍无效，第七天SCr460umol/L。入院第8天，肾内科会诊，头孢他啶减量1g、1/12h；降压药减量，控制血压至120140/7080mmHg，给以补液、改善供血等治疗后好转，第10天尿量恢复正常，血清肌酐降至161.3mmol/L。,病例四,男性、54岁，因红细胞再障行干细胞移植术后，以普乐可复（FK506）行免疫抑制。住院后发生肺部感染以万古霉素1g、2次/日，肾功能正常。用药第三天不思饮食，查SCr