内科学肺血栓栓塞症.ppt

静脉血栓栓塞症venousthromboembolism,VTE,深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE),肺栓塞(pulmonaryembolism，PE),各种栓子阻塞肺动脉系统的一组疾病或临床综合症的总称,肺栓塞,肺血栓栓塞症PTE（最常见的类型）脂肪阻塞综合症羊水栓塞空气栓塞,PTE,来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支特征：肺循环和呼吸功能障碍,肺梗死(pulmonaryinfarction,PI),肺动脉发生阻塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死组织的多重供血机制，PTE中仅约不足15%发生PI。,流行病学,西方国家DVT的年发病率1.0PTE年发病率0.5美国心肌梗塞：PTE=5：1PTE成为其第三位死亡原因未经治疗的PTE的病死率为25%30%,危险因素,静脉血流淤积静脉系统内皮损伤血液高凝状态的因素。,危险因素,原发性因素：遗传变异V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等反复静脉血栓形成和栓塞40岁以下，有家族倾向继发性危险因素：后天获得包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、因各种原因的制动/长期卧床、真性红细胞增多症、高龄等。对未发现明确危险因素者，应注意其中部分人存在隐藏的危险因素如恶性肿瘤等。,病理和病理生理,PTE的血栓来源,下腔静脉经路:大部分来源于下肢深静脉，尤其掴静脉上端到髂静脉段，盆静脉丛上腔静脉经路：颈内和锁骨下静脉各种操作使血栓较前增多右心室：比例较小,部位,可为单一部位，也可是多部位多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见更易发生于右侧和下肺叶。,对循环的影响,肺动脉高压急性肺源性心脏病左心室心排下降功能体循环低血压或休克冠脉供血下降诱发心绞痛,呼吸功能不全,低氧血症代偿性过度通气（低碳酸血症）相对性低通气,慢性血栓栓塞性肺动脉高压,急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解，或反复发生PTE，则可形成肺动脉高压，继而出现慢性肺源性心脏病，右心代偿性肥厚和右心衰竭。,临床表现,症状,呼吸困难及气促，活动后明显（80-90%）胸痛胸膜炎性胸痛40-70%）心绞痛样疼痛（4-12%）咯血，常为小量咯血，大咯血少见（10-30%）,烦躁不安、惊恐甚至濒死感晕厥，可为PTE唯一症状或首发症状（11-20%）咳嗽、心悸,肺梗死三联症,同时出现呼吸困难、胸痛、咯血不足30%,体征,呼吸系统体征循环系统体征其它：发热，多为低热，少数达38以上,呼吸系统体征,呼吸急促，发绀肺部有时可闻及哮鸣音和细湿啰音合并肺不张和胸腔积液时出现相应的体征。,循环系统体征,心动过速血压变化，严重时血压下降甚至休克。颈静脉充盈或异常搏动P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音。,DVT的症状与体征,在考虑PTE诊断的同时，必须注意是否存在DVT，特别是下肢DVT,其主要表现为患肢肿胀、周经增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重需注意约半数以上患者无自觉症状和明显体征。应测量双侧下肢的周经来评价其差别。,双侧下肢的周经测量,大腿周径测量点：髌骨上缘以上15cm小腿周径测量点：髌骨下缘以下10cm双侧相差大于1cm有意义,诊断程序三步骤,疑诊确诊求因,疑诊PTE,出现症状、体征者进行如下检查血浆D-二聚体动脉血气分析心电图X线胸片超声心动图下肢深静脉超声,血浆D-二聚体,若小于500ug,（99.9%）除外急性PET增高不能诊断急性PET,动脉血气分析,低氧血症低碳酸血症P(A-a)O2增大,心电图,最常见的改变为窦速可出现V1V4的T波倒置ST段异常SQT完全性或不完全性右束支传导阻滞肺型P波电轴右偏顺钟向转位,X线胸片,肺动脉阻塞征：区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加肺动脉高压征及右心扩大征：右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及右心室扩大肺组织继发性改变：肺野局部片状阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全，有时合并少至中量积液。,超声心动图,提示诊断和除外其他心血管疾患发现血栓右心室局部运动幅度降低（为划分次大面积PTE的依据）右心室或右心房扩大、室间隔左移近端肺动脉扩张若长期存在肺动脉高压，可见右心室壁肥厚,确诊PTE,对疑诊病例安排进一步检查，下列一项阳性即可明确诊断。螺旋CT、CTPA放射性核素肺通气/灌注扫描磁共振显像(MRI)肺动脉造影,螺旋CT,CT肺动脉造影（CT-PA）能发现段以上肺动脉内的血栓，是最常用的PTE确诊手段之一。直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张。中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失,放射性核素肺通气/灌注扫描,典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配可将扫描结果分为三类（1）高度可能：至少2个或更多肺段的局部灌注缺损，而该部位通气良好或X线胸片无异常；具有诊断意义（2）正常或接近正常；（3）非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间。,磁共振显像(MRI),MRPA(MRI肺动脉造影)对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高。可用于对碘过敏者。,肺动脉造影：金标准,直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟,求因,寻找PTE的成因和危险因素疑诊PTE，无论是否有DVT症状，均应进行体检，及特殊检查。以帮助明确是否存在DVT及栓子的来源。,鞍状血栓,轨道征,段及亚段肺栓塞,段及亚段肺栓塞,LA9+10,通气/灌注扫描高度可能,CTV,CTV,鉴别诊断,冠状动脉粥样硬化性心脏病原发性肺动脉高压主动脉夹层其它原因所致的胸腔积液其它原因所致的昏厥其它原因所致的休克,PTE的临床分型,急性肺血栓栓塞症,大面积PTE非大面积PTE次大面积PTE亚型,大面积PTE,休克和低血压为主要表现体循环动脉收缩压90mmHg,或较基础血压下降40mmHg,持续15分钟以上。,非大面积PTE：,不符合以上大面积PTE的标准，即未出现休克和低血压的PTE,次大面积PTE亚型,无休克和低血压临床出现右心功能不全超声心动图表现有右心室运动功能减弱,慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)：,临床表现：慢性进展的肺动脉高压后期出现右心衰竭影像学检查慢性栓塞征象：多部位肺动脉阻塞，可见肺动脉内贴血管壁、环绕或偏心分布、有钙化倾向的团块等；常可发现DVT的存在；右心导管检查示静息肺动脉平均压20mmHg，活动后肺动脉平均压30mmHg；超声心动图检查提示右心室增厚，符合慢性肺源性心脏病的诊断标准。,治疗方案及原则,一般处理,进行严密监护，如监测呼吸、血压、心率、静脉压、心电图及血气的变化；绝对卧床，保持大便通畅，避免用力，可适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗。,呼吸循环支持治疗,采用经鼻导管或面罩吸氧，纠正低氧血症。右心功能不全但血压正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺对于液体负荷疗法需持谨慎态度，一般所予负荷量限于500ml之内。,溶栓治疗,溶栓适用症,大面积PTE对于次大面积PTE，有争异，若无禁忌证可考虑溶栓非大面积PTE：即血压正常和右心室运动功能均正常者的病例，不推荐溶栓。,禁忌证,绝对禁忌证,有活动性出血近期自发性颅内出血,相对禁忌证,2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血的血管穿刺；2个月内的缺血性脑卒中10天内的胃肠道出血15天内的严重创伤1个月内的神经外科或眼科手糖尿病出血性视网膜病变,难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg,舒张压110mmHg）近期曾行心肺复苏血小板计数100109/L妊娠细菌性心内膜炎严重肝肾功能不全；,溶栓时间窗,一般定为14天以内对有溶栓指征者宜尽早开始溶栓。,溶栓治疗的并发症,出血最严重的是颅内出血，发生率约1%2%。,常用的溶栓药物,尿激酶（UK）链激酶（SK）重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。,溶栓方案与剂量,尿激酶（UK）,负荷量4400IU/kg，静注10分钟，随后以2200IU/kg.h持续静滴12小时；另可考虑2小时溶栓方案：按20000IU/kg剂量，持续静滴2小时,链激酶（SK）,负荷量250000IU，静注30分钟，随后以100000IU/kg持续静滴24小时SK具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。,重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）,50100mg持续静脉滴注2小时以rt-PA溶栓时必须同时使用肝素治疗,溶栓注意事项,当使用UK、SK溶栓时不强调同时使用肝素，但以rt-PA溶栓时必须同时使用肝素治疗。溶栓治疗结束后，应每24小时测定一次PT(凝血酶原时间)或APTT（活化部分凝血活酶时间），当其水平下降至正常值2倍时，即应开始规范性肝素治疗。溶栓后，应动态观察临床及相关辅助检查，评估溶栓疗效。,抗凝治疗,抗凝血药物,肝素低分子肝素华法林。,普通肝素的推荐用法,予30005000iu或按80iu/kg静注，继之以18iu/kg/h持续静滴。在开始治疗后的最初24小时内每46小时测定APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.52.5倍。达稳定剂量后，改每天测定APTT一次因可能会引起肝素诱导的血小板减少症，在使用肝素的第35天必须复查血小板计数。,低分子肝素的用法,根据体重给药不需监测APTT和调整剂量。,肝素和低分子肝素需至少应用5天某些情况下至少要用10天或更长，如大面积PTE或髂股静脉血栓,华法林,在肝素开始应用后的第13天加用口服抗凝剂华法林初始剂量为3.05.0mg由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与肝素需至少重叠应用45天，当连续两天测定的国际标准化比率（INR）达到2.5（2.03.0）时，或PT延长至正常值的1.52.5倍时，方可停止使用肝素，单独口服华法林治疗。一般口服华法林疗程至少为36个月,华法林的主要并发症,出血可用维生素k诘抗妊娠前3个月和最后6周禁用华发林，可用肝素或低分子肝素治疗。,肺动脉血栓摘除术,风险大，死亡率高，需要较高技术条件仅适用于经积极内科治疗无效的紧急情况。致命性肺动脉主干主要分支堵塞的大面积PTE有溶栓禁忌症者。,肺动脉导管碎解和抽吸血栓,适应证为肺动脉主干或主要分支的大面积PTE,并存在以下情况者溶栓和抗凝治疗禁忌经溶栓或积极的内科治疗无效缺乏手术条件者。,放置腔静脉滤器,为