传导阻滞分析.ppt

,传导阻滞,窦房传导阻滞,一窦房结解剖与功能窦房结位于上腔静脉与右心房结合部的外面，界沟的最上端处，埋在心外膜下大约1mm处，表面无心肌覆盖，深部为心房肌，与心内膜面无接触。窦房结的形态是个狭长卵圆形，两头尖，中间粗，分窦房结头部，体部和尾部，是心脏最高起搏点，窦房结发出协调的激动，称为窦性心律。,心脏示意图,二定义,窦性冲动在传导心房过程中受阻，造成P波脱落。三分类按阻滞程度分：I度II度III度。,四心电图特点,I度窦房传导阻滞：心电图无法诊断单纯的I度窦房传导阻滞。,II度I型窦房传导阻滞（文氏型）,AP-R间期固定；BP-P周期逐渐缩短直至出现一次P-QRS脱落；CP波脱落前的P-P周期最短，之后的P-P周期最长；D长P-P周期非短周期P-P周期倍数；E规律性的变化周而复始出现；,II度I型窦房传导阻滞,3：2窦房传导阻滞文氏型需与窦性早搏鉴别,II度II型窦房传导阻滞心电图特点,鉴别点：,A窦性心律不齐时，长间期非基本心率的整倍数，此时可取最小的和最大的基本心率的均数作为基数测量；B慢而规则的心率要注意II度2：1窦房传导阻滞。,III度窦房传导阻滞,心电图P-P极为缓慢匀齐，或间有交界性逸搏，与窦性停搏极难鉴别。,房室传导阻滞一定义,房室传导系统某个部位（有时二个以上部位）的不应期延长，激动自心房向心室传布的过程中出现传导延缓、或者部分甚至全部激动不能下传的现象。一过性间歇性持久性器质性病变或损伤,器质性、迷亢、心内或心外因素,二.正常房室传导,心房房室结房室束（希氏束）左右束支浦氏纤维心电图：P-R间期,希氏束电图,P-A间期体表心电图P波的开始至希氏束电图上A波的开始（2545mm)。不受频率及自主神经的影响。A-H间期A波起始处至希氏束电位（H波）起始处(60-130mm)。（1）固有频率时房率增快，A-H时间延长；（2）受自主神经及药物的影响大。H-V间期H波起始处至心室波（V波）起始处（35-55mm)。通常保持恒定。,希氏束电图对P-R间期的分期,三.传导系统各部位的传导速度,窦房结50mm/s结间传导束心房8001000mm/s房室结100200mm/s希氏束4000mm/s浦氏纤维25004000mm/s心室肌300400mm/s,8501700mm/s,四.影响传导的基本因素,（一）生理因素：1.刺激的有效性：A0相上升速度及振幅；B产生反应时膜电位的水平；C阈电位的水平。,2.起反应细胞的兴奋性,二次冲动之间时间短：III相阻滞二次冲动之间时间长：IV相阻滞,A,B,右束支动作电位,右束支动作电位,ECG,P,ECG,0,1,2,3,0,1,2,3,4,III相阻滞,IV相阻滞,（二）解剖因素,纤维的直径：与直径呈正比，直径越大，传导速度越快，反之则慢。纤维的几何排列：A一根纤维分成几根纤维，电流密度降低，传导速度减慢；B几根纤维同时汇集到一根纤维，传导速度加快。,五.房室结和房室交接区的生理功能,（一）房室交接区：1.房室结的心房延伸部；2.房室结；3.希氏束近端。（二）房室结的分区：房结(AN)区：结（N)区:结希（NH）区：三个区域的划分是根据动作电位的差别，即电生理学特点进行。,房室结传导功能的特点：双向传导；双径路或多径路；传导的延搁。,六.房室传导阻滞的分类,（一）心电图传统分类法：I房室传导阻滞；II房室传导阻滞；I型II型2:1房室传导高度房室传导III房室传导阻滞。“度”与传导障碍的严重程度不一定相符。,传统分类法的若干问题,1.阻滞的定义不够精确，某些概念模糊：只强调房室传导比例，忽视了生理性干扰的存在。,P1,P8,P15,P22,P29,31个P波，下传5个，干扰13个，阻滞13个,心电图诊断,窦性心律II度房室传导阻滞伴房室连接处干扰房室连接处逸搏心律,2.阻滞分型与临床意义不一致：忽视了房率和室率的变化。,A,B,C,D,V5,V5,II,II,116,56,100,84,100,56,84,V5,I,心房频率对房室传导比影响示意图,A,A-V,V,60bpm,60bpm,79bpm,不应期,不应期延长但长度相等，传导阻滞严重程度未变，在房率增快时传导比由1:1转为2:1,（二）部位分类法,（根据希氏束电图的分布概况462例分析）,同一种类型的房室传导阻滞发生于不同部位，意义截然不同，而同一部位出现的不同类型阻滞却有大致相近的临床意义。高位阻滞房室交接区和房内阻滞低位阻滞希氏束主干和束支系统阻滞,七.房室传导阻滞发生原理与交接区的不应期有关,正常,IAVB,III型AVB,IIII型AVB,IIIAVB,有效不应期,相对不应期,应激期,（一）不应期的基本概念,心肌细胞或组织因内在兴奋或外在刺激发生激动后在一定的短时间内完全的或部分的丧失兴奋性即为不应期。一个心电周期由兴奋期和不应期2部分组成。阈刺激是衡量兴奋性的指标，它是能够稳定引起激动反应的最低刺激强度。阈刺激值越高，提示该组织的兴奋性越低。,（二）不应期分类,绝对不应期：应用阈刺激值100倍强度的刺激也不引起兴奋反应时称之。临床电生理检查不可能应用如此强的刺激，心电图学和心电生理学几乎不用此术语。,有效不应期（ERP):,定义：应用比阈刺激值高出24倍强度的刺激，不能引起兴奋反应的时期称之。持续时间：200300ms，兴奋性从100降至为0。,相对不应期（RRP),定义：应用比阈刺激值高出24倍的强度刺激能够引起扩布性激动反应的间期称之。持续时间：50100ms，兴奋性逐渐从0开始恢复，此期中，时间越早，兴奋性越低。,八.房室传导阻滞心电图表现,(一）I房室传导阻滞：诊断标准：(在窦性心律下)成人P-R间期0.21s，儿童0.18s；P-R间期超过该心率的正常上限；心率无显著变化，或心率增快，P-R间期较前增加0.04s。,I房室传导阻滞的部位可根据QRS的宽度作大致的估计：,QRS窄多见AH延长，或HH延长；少见H-V延长，与双侧束支延长程度相等有关。QRS宽1.呈RBBB型正常电轴，A-H延长；2.呈RBBB型电轴左偏，A-H、H-V延长；3.呈LBBB型电轴右偏，H-V延长。异常延长的P-R间期（0.40s以上），往往是房室结内阻滞。隐匿型I房室传导阻滞只能依靠希氏束检查。,诊断I房室传导阻滞应注意的有关问题：,房性早搏的P-R间期延长：插入性早搏后的P-R间期延长；隐匿性交界早引起的P-R间期延长；,4.房室结双径路所致的P-R间期延长,室早中止慢通道开放,心电图诊断,窦性心律室性早搏早搏诱发房室结慢径路开放伴快经路蝉联,(二）II房室传导阻滞：,心房活动间歇下传心室的现象称谓II房室传导阻滞，分为I型和II型。1、I型房室传导阻滞文氏现象（1）典型：a.PR间期逐搏延长，直至心室漏搏；bR-R间期逐搏缩短（P-R增量呈递减）；c长间歇后第一个RR间期长间歇前的RR间期；d长R-R间距短R-R间距的两倍；eRP与PR呈反比关系；f.周而复始。,A,V,600,600,600,600,600,600,600,150,350,450,150,350,450,800,700,900(1200-300),800,700,R-P与P-R呈反比关系,A,A-V,V,P5,P4,P3,P2,P1,典型文氏示意图,R,A-V,B不典型文氏：,a.文氏周期中第一个心搏的PR间期不缩短，或文氏周期以两个P波连续受阻而结束；,bP-R增量非进行性缩小，R-R也不呈进行性缩短：,I文氏周期中，第一个增量不是最大II.文氏周期中，PR出现一次或一次以上的重复不变；III.文氏周期中，PR出现一次或一次以上的缩短；IV文氏周期中，最后一次增量加大或最大，造成长RR间期短R-R间期的两倍,增量无规律的P-R间期,不典型文氏中的P-R间期多变，但周期中第1个P-R间期总是小于周期中最后1个P-R间期。,c可以反复心搏结束文氏周期，不造成QRS波群脱落，亦可引起折返性心动过速；,II,V1,d早搏中止、参与或打乱文氏周期；,e长间歇后出现交界处逸搏，若发生于3：2文氏周期中，酷似逸搏夺获二联律；,顿挫型3:2文氏,心电图诊断,窦性心律II度I型房室传导阻滞呈3：2顿挫型房室连接处逸搏,2、II型房室传导阻滞,P-R间期固定，伴QRS波群（一般为1次）脱漏。心电图特点：无P-R间期延长，房室的关系为可传可不传。II型的阻滞区几乎全限于希氏浦肯野系统内。,3、形成2:1房室传导,1、可能是I型，也可能是II型，不能作分型诊断；2、阻滞部位可能在房室结，也可能在希浦系统；,根据P-R间期区分I型或II型,I型AVB,II型AVB,I型AVB,.26,.18,2：1房室传导阻滞酷似窦缓,1.50s,2.26s,3.0s,3.I型和II型阻滞的区别,I型II型,病程常是急性的、暂时性的常是慢性的、永久性的病因下壁心梗多见，迷亢及前侧壁心梗多见，原发性传导心得安等药物作用系统病变，心肌病解剖常是房室结、有时为希氏总是结下阻滞，常为希浦系统束水平的阻滞电生理相对不应期延长，有效不应期延长，很少或无呈递减传导相对不应期，呈全或无传导心电图R-P/P-R呈反比关系固定的P-R间期P-R间期逐渐延长P-R间期正常QRS波群正常束支阻滞图形多见预后很少转为完全阻滞常转为完全阻滞,文氏周期中P-R间期增量幅度很小，高度提示阻滞区在希浦系统内,（三）高度房室传导阻滞,房室传导比在3:1以上者称之，但必须遵循：1、合适的心房率：130bpm；2、排除干扰、隐匿等因素引起的P波未下传；3、逸搏心率最好45bpm;4、除外2:1交替文氏；5、可以是II度I型或II型演变。,2:1AVB演变成高度AVB,窦性诊断,窦性心律II度2:1至高度房室传导阻滞房室连接处逸搏,2:1房室传导伴房室交界性逸搏,房率70bpm，逸搏频率36bpm，夺获P-R显著延长，推测为I型AVB,心电图诊断,窦性心律II度I型房室传导阻滞呈2：1传导频发房室连接处逸搏，时呈逸搏心律,2:1房室传导合并室性逸搏心律,房率90bpm室率47bpm夺获P-R正常，推测为II型,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,心电图诊断,窦性心律II度II型房室传导阻滞呈2：1传导频发室性逸搏，时呈逸搏心律,3:1房室传导阻滞合并室性逸搏心律,心电图诊断,窦性心律高度房室传导阻滞（呈3：1房室传导）室性逸搏心律（时与窦性心律干扰，形成短阵干扰性房室分离）,II度I型AVB演变成高度AVB阵发性房室阻滞,55bpm,60bpm,60bpm,66bpm,68bpm,在束支水平阻滞的房室传导阻滞三支阻滞,心电图诊断,窦性心律II度II型房室传导阻滞完全性右束支传导阻滞间歇性左前分支传导阻滞（快频率依赖型),（四）III房室传导阻滞完全性房室阻滞,诊断标准：1.心房率快于心室率；2.心室率缓慢而匀齐，通常在3045bpm，先天性完全房室阻滞频率则快；3.排除其他原因引起的房室分离；4.QRS形态随阻滞区的不同位置而有差别。,完全性房室分离的主要原因：,一级起搏点（窦房结）频率缓慢；次级起搏点（交接或室性）频率的加速；窦房或房室传导阻滞；上述3项原因的不同组合。,房颤时诊断III房室传导阻滞要排除干扰竞争现象,*,*,心电图诊断,心房颤动伴完全性左束支传导阻滞短阵加速性室性自主心律不完全性干扰性房室分离,房扑伴IIIAVB诊断需注意F-R间期,AF伴IIIAVBF-F相等，R-R相等，F-R不等,AF伴4:1房室传导F-F相等，R-R相等，F-R相等,AF伴不规则房室传导F-F相等，R-R不等，F-R不等,有关传导阻滞时的逸搏问题,1.同时存在2个（罕见2个以上）室性逸搏频率,33bpm,37bpm,心电图诊断,窦性心律频发房性早搏III度房室传导阻滞室性逸搏心律,2.逸搏可伴III型或II型传出阻滞,3.逸搏节奏点不稳定，频率可不规则；4.经常合并室性早搏，应与夺获伴差传相鉴别（提前搏动之前的P-R间期固定为夺获，反之则为早搏）；,心电图诊断,窦性心律III度房室传导阻滞房室连接处逸搏心律伴3：2传出阻滞,逸搏周期2倍的P-P周期；心室率45bpm；依靠长程心电图检查；观测应连续性，注意与阻滞+干扰的鉴别。,诊断III房室传导阻滞的要点：,九、房室传导阻滞的病因、预后和治疗,（一）病因：1、I及III型AVB：迷走神经张力过高：IAVB偶见正常人、心动