老急性冠脉综合征党群.ppt

老年急性冠脉综合征,天津市南开医院：党群,什么是老年人？,西方国家:把4564岁称为初老期6589岁称为老年期90岁以上称为老寿期。发展中国家规定:男子55岁女子50岁我国情况:规定4559岁为初老期6079岁为老年期80岁以上为老寿期。,老年：65岁,老年：60岁,老龄是心血管病的独立危险因子,美国：在AMI住院病人中65岁：60%死亡率：80%75：37%死亡率：60%我国：OASIS和CREATE研究显示STEMI患者的平均年龄为63岁NSTEMI患者的平均年龄为62岁,第一次心脏事件发作平均年龄：男：65.8岁，女：70.4岁,老年ACS的特点,症状经常不典型心电图经常不能诊断从发病至就诊的间隔较长从发病到治疗的时间较长：目前即使在较年轻的患者中，也远远不及理想目标，而在老年患者中，治疗时间更加延迟。,老年ACS的临床特点,老年ACS的临床特点,心血管生理功能减退血管硬度增加、左室舒张功能受损、B肾上腺素能反应性下降、心脏储备功能减少、代偿能力差并存疾病多，常伴有瓣膜疾病、脑血管疾病、慢性肺部疾病、肾功能不全、糖尿病一旦事件发生，病情重，更容易失代偿，甚至导致多器官功能衰竭，导致ACS诊治困难,老年ACS的临床特点,老年ACS中女性比例增大；无症状心肌缺血多，尤其是合并糖尿病者；不稳定心绞痛和严重心绞痛多；陈旧心肌梗死多，左室功能受累多；若合并OMI、心脏传导异常、束支传导阻滞，可导致ECG改变不典型对大面积心梗的耐受力差，严重心律失常发生率高；,-诊断困难-合并症多-死亡率高,老年ACS的症状特点,首发症状不典型：老年人的认知功能减退、疼痛感知和缺血阈值均有变化，出现典型症状者不到40%。AMI时的疼痛性质或部位均不典型：表现为上腹部痛，伴有恶心、呕吐；头颈部、咽喉部、下颌部痛；牙痛、嗓子痛、肩背部痛者较多；无痛性心肌梗死是老年人AMI的重要特征。常在其他急性疾病或合并疾病（肺炎、COPD、骨折）恶化时，继发冠脉事件。最常见的症状是：气短，呼吸困难，恶心、呕吐、乏力、晕厥，急性意识丧失或迷走神经兴奋等非疼痛症状。,NRMI研究,以胸痛为发病症状：65岁77%，85岁40%。症状：气短：49%大汗：26%恶心、呕吐：19%老老年人群中仅有一半的NSTEMI的病人被诊断出来。,Framingham的研究,无症状性心梗和心梗误诊在老年人中常见：整个人群：25%老老年：60%。胸痛：65岁：89.9%85岁：56.8%AMI时心电图ST段抬高：65岁：96.3%85岁：69.9%老年ACS常常有伴发疾病：肺炎、COPD、晕厥等。,老年患者冠脉病变的特点,多支血管病变多病变程度严重复杂病变多：弥漫病变、钙化病变、迂曲病变慢性闭塞病变多，部分患者已存在侧枝循环,老年ACS并发症多,再发心梗率高75岁：4%75岁：2.8%，心功能不全发生率高75岁：15%75岁：6.3%。出血的发生率高输血的人数随年龄的增加而增加。尤其在85岁PCI术后的输血人数明显增加。,CRUSADE研究,非急诊老年患者,血管造影率低介入治疗率低-可能是由于对治疗风险的担忧，采取了“无害为重”的原则。-老年患者往往担心介入治疗给子女带来的负担，而多采取保守治疗。,老年ACS患者预后差,住院死亡率高：65岁的NSTEACS1%85岁10%一年死亡率高：GRACE75岁-84岁15%85岁25%其他死亡因素：常合并COPD、CKD、脑血管疾病等，也是影响死亡率的因素。,Copyright2019AmericanHeartAssociation,Alexander,K.P.etal.Circulation2019;115:2549-2569,不同年龄院内和30天死亡率,院内死亡率,30天死亡率,老年ACS的治疗,在ACS发生的前24小时内抗血栓治疗的应用率随着年龄增大而下降。阿司匹林的应用65岁：93.1%6574岁：90.6%7584岁：89.6%，85岁：88.5%。肝素的应用65岁：84.8%6574岁：83.7%7584岁：80.4%85岁：72.8%。在早期插管和血运重建治疗中也观察到相似的结果。,CRUSADE全国质量改善指导研究,美国443家医院56963例ACS患者分配到4个年龄组分析年龄相关的差异。,CRUSADE研究,已知指南推荐的治疗可使患者获益但CRUSADE提示，老年ACS患者比年轻患者更少接受指南推荐的治疗。,老年ACS的药物治疗,由于老年人的特殊药效反应、肝肾功能的减退及可能合并多种疾病，使其药物的代谢有所改变。,经肾脏排泄的药物要进行剂量调整多种药物同时使用，要考虑药物的相互作用体重也是常需考虑的重要因素,用药原则：,20,老年ACS的抗血小板治疗,治疗决策需个体化关于65岁以上老年人的亚组分析显示：老年人同样从阿司匹林和氯吡格雷中获益，并且其绝对和相对获益比65岁以下人群更显著对于阿司匹林和氯吡格雷长期治疗，剂量无需改变：阿司匹林的剂量建议不要超过100mg，急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用,阿司匹林,ACS患者除外有禁忌证，均应使用75-150毫克的阿司匹林，可降低22%的心梗发生率。65岁者收益更加明显，高危人群也更明显。但增加阿司匹林至每日300毫克以上，并不能增加有效性，却提高了胃肠道的出血并发症。,氯比格雷,氯比格雷可作为另一个抗血小板药物，或作为不能耐受阿司匹林的替代治疗。对老年患者，DES植入后仍强调阿司匹林与氯比格雷联合应用至少12个月。但应密切注意引起出血的副作用。NSTE-ACS患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300mg，以后75mg/d，持续应用12个月。年龄75岁和出血高危的患者，可不用负荷剂量。,肝素和低分子肝素,ACC/AHA和ESC指南均建议：在使用阿司匹林的同时，加用抗凝治疗，且不必根据年龄而调整剂量。FRAXIS研究：普通肝素和低分子肝素钙在不同年龄的有效性没有区别。AtoZ研究：普通肝素和依诺肝素，65岁的有相似的心血管事件。ESSENCE研究：65岁患者使用依诺肝素较年轻人有更大益处。,肝素和低分子肝素,普通肝素剂量应根据体重进行调节：老年身体组织成分和蛋白质水平的改变往往造成肝素用量的过度，有较多的肝素相关的出血。LMWH剂量应根据肾功能调节：老年人肾功能减退，经肾脏清除的抗凝因子减少，其活性（抗a水平）增加，可使LMWH的作用增强，应根据肾功能调节老年人的药物剂量。,IIb/IIIa受体拮抗剂,在老年亚组病人中使用IIb/IIIa受体拮抗剂是有优势的，应当首先考虑。已有证据说明，在除外肾功能不全，介入病人获益明显。出血的发生在老年人群趋向增加，这和联用抗栓药物种类的数量有关。老年人使用GPIIb/IIIa拮抗剂需尤其注意剂量，应根据肾功能和体重加以调整。,磺达肝癸钠,OASIS-5研究：65岁以上患者出血发生率明显高于65岁以下患者，与依诺肝素比较，磺达肝癸钠出血危险仍较低，无肾功能受损的老年患者（75岁）无需调整剂量,OASIS-5,NEnglJMed2019;354:1-13,老年患者的再灌注治疗,再灌注治疗的策略主要由就诊时间、能得到何种治疗方法、是否有卒中、合并疾病情况决定，而不是根据年龄。资料显示，即使85岁的老年亚组，也可以从再灌注治疗中获益。老年STEMI患者经常有再灌注治疗的相对或绝对禁忌症，再灌注治疗比例随年龄下降。老年患者即使满足适应证要求，也较少接受再灌注治疗。,老年患者的再灌注治疗,PAMI研究显示：65岁老年人PCI比溶栓治疗者再发MI和死亡率低GUSTOB研究显示：70岁老年人中，直接PCI可降低30天的死亡率10个直接PCI治疗随机临床试验显示：N=2635例，70岁老年人中，直接PCI组比溶栓治疗可更有效降低30天的死亡率对没有条件采取介入治疗的老年AMI患者，仍应强调溶栓治疗的重要性,溶栓治疗不是禁区,冠状动脉闭塞的病理机制并不与年龄相关，老年人不应是溶栓治疗的禁忌证导致静脉溶栓治疗使用减少的原因：就诊较晚、症状不典型、ECG不典型导致心肌梗死诊断时间的延误时间窗对溶栓治疗出血风险的顾虑就诊较晚的老年STEMI患者，最佳治疗手段是直接PCI,指南推荐,2019年ACC/AHA更新的STEMI治疗指南强调：,直接、急诊和补救性PCI不仅适用于年龄75岁并伴心源性休克的患者。,老年患者介入治疗：,目的：比较介入治疗和药物保守治疗6个月和一年的结果。结果：6个月的终点事件介入组低于保守组：介入组：8.3%保守组：10.3%一年死亡率介入组低于保守组：介入组：2.2%保守组：3.9%65岁人群的临床终点事件的减少比65岁的更明显治疗收益一直延续到两年的随访。,FRISC-II试验,老年患者介入治疗,目的：比较早期介入治疗和保守治疗的结果。结果：死亡、心肌梗死和再次入院的联合终点介入治疗组更低：介入治疗组：15.9%保守治疗组：19.4%年龄亚组获益/风险分析显示：随年龄增加，介入治疗组获益增加。和非老年病人比较：65岁：减少死亡和心肌梗死的获益，介入治疗组更好75岁：减少死亡和心肌梗死的获益更大但75岁高龄老年，受益伴随着3倍的严重出血并发症的发生（16.6%：6.5%P=0.009）。,TACTICS-TIMI18试验,高危人群早期介入同样适用于老年人,ACC/AHA和ESC指南：早期介入适用于NSTEACS高危病人。指征包括：再发心绞痛、低活动量时的缺血症状、心肌损伤标记物升高、S-T段压低、合并心功能不全或射血分数低于40%、既往CABG史或6个月内曾有心脏介入史等。虽然治疗的选择根据危险分层，这不仅针对普通人群，对老年人也是同样。,NSTEACS,需要关注老年人特殊性,ICTUS结果显示：肌钙蛋白阳性的NSTEACS患者一年的联合终点并没有区别，仅是介入治疗组的心绞痛发作减少，而非致死MI增多。这一研究的平均年龄是62岁，在65岁人群中，早期介入未显示益处。CRUSADEDE注册资料：没有显示75岁接受介入治疗的老年人早期