心房颤动、窄QRS波心衰患者的CRT治疗.ppt

心房颤动、窄QRS波心衰患者的CRT治疗,2019观点,中山大学第二附属医院王景峰,CRT类适应证,缺血性或非缺血性心肌病充分抗心衰药物治疗后NHYA级或不必卧床的级窦性心律左室射血分数35%左室舒张末期内径55mmQRS波时限120ms伴有心脏不同步,其他的心衰患者能否获益,？,慢性房颤，符合类适应证其他条件QRS时限120ms，符合I类适应证其他条件,心房颤动心衰患者的CRT治疗窄QRS波心衰患者的CRT治疗,心房颤动心衰患者的CRT治疗,慢性心衰中心房颤动的流行病学,房颤与心衰的程度密切相关（NYHA）NYHA房颤发生率51025约50,两者互为直接危险预测因素1、房颤非生理、不规律、快速心室率心肌病变、心衰恶化2、心衰心动过速模型中：心房结构重塑、电生理特性改变3、新发房颤预示心衰恶化4、进展性心衰中，已合并房颤或新发房颤均是死亡率增加的一个独立预测因子,慢性心衰中心房颤动的流行病学,CRT是否减少房颤的发生？,CRT减少房颤可能机制,减少二尖瓣返流左房负荷改善心功能神经内分泌系统活性,临床研究（一）84例窦律患者年龄:679yearsLV-EF:247%QRS宽度:17425msNYHA：随访3月，植入CRT后房颤发生情况,AFBurdenduringthepost-ImplantPeriodafterCRTusingDevice-basedDiagnostics.Hgletal.;JCE2019;17:813-817,结果房颤发生减少房颤持续时间缩短治疗前：9.8812.61（小时/天）治疗后：4.209.24（小时/天）,AFBurdenduringthepost-ImplantPeriodafterCRTusingDevice-basedDiagnostics.Hgletal.;JCE2019;17:813-817,临床研究（二）96例窦律患者NYHA:LV-EF:35%QRS宽度:130ms平均随访6个月,CardiacResynchronizationTherapyResponseisAssociatedwithShorterDurationofAtrialFibrillation.Nicolas,etal;PACE2019,30.,结果54例心衰改善，42例心衰无改善心衰改善者左房直径缩小（47.544.6cm）房颤负荷：持续性AF发生率AF持续时间心衰改善27.543.3小时无改善1948.8129.0小时结论：CRT治疗可逆转左房重构，减少房颤负荷。,CardiacResynchronizationTherapyResponseisAssociatedwithShorterDurationofAtrialFibrillation.Nicolas,etal;PACE2019,30.,CARE-HFStudy813例窦律患者(CARE-HFStudy)年龄:66years（平均）LV-EF:25%QRS宽度:160msNYHA：404例单用药物治疗409例植入CRT评估房颤的发生率观察新发房颤对CRT疗效的影响,结论,CRT治疗不能减少房颤的发生合并房颤的患者死亡率较高CRT疗效不受新发房颤的影响,CRT对心衰合并房颤是否有效？,两个早期研究11例AF和17例窦律的心衰患者植入CRT，应用双心室起搏或左室起搏时，肺动脉契压和收缩期左房压均明显下降。(Evaluationofleftventricularbasedpacinginpatientswithcongestiveheartfailureandatrialfibrillation.Am.J.ofCardiol.2019,83,11381140)15例AF和22例窦律患者在CRT治疗后，临床症状和运动耐量均明显改善;AF组的患者获益更明显。(Comparativeeffectsofpermanentbiventricularpacingforrefractoryheartfailureinpatientswithstablesinusrhythmorchronicatrialfibrillation.AmericanJournalofCardiology,2000,85,11541156),MUSTIC研究前瞻性、对照研究NYHA：III级LV-EF：60mmQRS-宽度：窦律组：150ms持续性AF组（3个月)：200ms右心室起搏、双心室起搏各3个月一级终点：6分钟步行距离二级终点：明尼苏答生活质量评分、峰值摄氧量、因心衰住院率59例AF患者入选，37例完成随访。,结论1、窦律和房颤两组间疗效无差别2、CRT增加6分钟步行距离、提高峰值摄氧量；12个月随访，CRT组的临床获益更明显。,CRT在房颤中应用的难点,CRT疗效依赖于心室夺获的比例。房颤伴随快速心室率，CRT难以达到完全夺获。房颤心室律不规则，容易发生心室起搏的融合、假融合，心室夺获比例下降。,解决方案（1）,心室感知后触发模式（右心室感知，双心室触发）心房跟踪反应以上方案可能导致心室率过快，影响心功能。,解决方案（2）,增加房颤诊断和治疗系统，减少房颤发生。,RENEWAL3AVT研究目的：评估联合应用房颤诊断治疗系统与CRT-D的疗效符合CRTD植入指征，入选前12月内有房扑/房颤记录159例患者植入CRTD，随访约6个月。结论：在有房颤记录的患者中，25的人在植入后6月内反复发生房颤，联合应用两系统没有明显益处。,解决方案（3）,房室结消融双心室起搏,临床研究（PAVE研究）前瞻性、对照研究184例房颤患者NYHA：LVEF：4616房室结消融，植入CRT，随机分为两组，分别行双心室起搏/右心室起搏。随访6个月。,结果1、BiVRV6MHW提高3124LVEF增加46412、生活质量无明显改善,临床研究（2）前瞻性、对照研究，两个中心。入选超过600例心衰患者：1、162例永久性房颤植入CRT，其余511例为窦律患者。2、48例药物控制下，心室夺获85，持续2个月，为非消融亚组。3、114例心室夺获不足，行房室结消融，为消融亚组。4、年龄:629yearsLV-EF:267%NYHAIII-IV:97%QRS宽度:16536ms随访4年，观察各组/各亚组间在CRT逆转重构、心功能改善、死亡率等方面的疗效。,Four-YearEffecacyofCRTonExerciseToleranceandDiseaseProgressioninAFPatients.Gasparinietal.;JACC2019;48:734-743,:AbnahmedesLVESV10%,白色：窦律组灰色：AVN消融组黑色：非消融AF组,结果,Four-YearEffecacyofCRTonExerciseToleranceandDiseaseProgressioninAFPatients.Gasparinietal.;JACC2019;48:734-743,结果（3）,房颤组与窦律组：临床症状、心功能改善疗效相似。亚组分析：1、消融组明显逆转重构:左室收缩末径减少36，NYHA改善率96，LV-EF增加5。2、CRT治疗有效率：消融亚组67非消融亚组203、4年全因死亡率：消融亚组4.3非消融亚组15.2,Four-YearEffecacyofCRTonExerciseToleranceandDiseaseProgressioninAFPatients.Gasparinietal.;JACC2019;48:734-743,AVERTAF研究随机、多中心研究AVN消融CRT治疗VS药物保证心室夺获预期结果：AVN消融组在改善运动耐量及心功能等方面疗效更显著进行中,窄QRS波心衰患者的CRT治疗,宽QRS是心室不同步的心电图标志QRS增宽是CRT指征之一但是，临床上2030宽QRS患者对CRT治疗无反应窄QRS心衰患者是否存在心室不同步？,Bleeker等人对比了QRS与心室同步性：A组：QRS120ms，30例B组：QRS120150ms，30例C组：QRS150ms，30例组织彩色多谱勒（TDI）检测：室间隔与左室游离壁（侧壁）收缩峰值时间差，60ms为不同步。结果：心室不同步比例：A组：27B组：60C组：70,RelationshipbetweenQRSdurationandleftventriculardyssynchronyinpatientswithend-stageheartfailure.BleekerGB,etal.JCE15:544-549,2019,QRSduration(ms),Septaltolateraldelay,RelationshipbetweenQRSdurationandleftventriculardyssynchronyinpatientswithend-stageheartfailure.BleekerGB,etal.JCE15:544-549,2019,QRS与心室同步性,慢性心衰伴宽QRS波（120ms）比例：2530宽QRS波不伴心室不同步比例：2030窄QRS波伴心室不同步比例：2743,窄QRS心室不同步机制,正常电机械耦联间期：4060ms心衰病态心肌耦联间期延长（60ms）电活动正常（QRS正常）但机械活动不同步CRT延迟耦联部位先激动机械同步改善QRS正常的部分心衰患者可获益,检测心室机械不同步：超声心动图组织多谱勒成像（TDI）更直观，更可靠,美国心脏病学会2019.12,TDI,CRT可以纠正心室机械不同步CRT是否也对窄QRS心衰患者有效？,临床研究（1）52例严重心衰患者NYHA：LVEF：35经TDI证实存在心室不同步A组：QRS120ms，38例B组：QRS120ms，14例,Long-termeffectivenessofcardiacresynchronizationtherapyinpatientswithrefractoryheartfailureandnarrowQRS.AchilliA,etal.JACC42:2117-2124(2019),结论窄QRS组CRT治疗后QRS宽度稍增加两组在心功能、左室重构、二尖瓣返流、6MHW均明显改善，且两组间无差异。对TDI证实的心室不同步，CRT治疗有效，其疗效与QRS宽度无关。,Long-termeffectivenessofcardiacresynchronizationtherapyinpatientswithrefractoryheartfailureandnarrowQRS.AchilliA,etal.JACC42:2117-2124(2019),临床研究（2）目的：了解CRT对窄QRS心衰的长期疗效人数：376例年龄：65岁（平均）LVEF：29（平均）QRS宽度：165ms（平均）6MHW：325m（平均）QRS120ms，331例QRS120ms，45例,ThreeYearsofCardiacResynchronizationTherapy:CouldSuperiorBenefitsbeObtainedinPatientswithHeartFailureandNarrowQRSMaurizio，etal.PACE30(S1):S34-S39(2019),结果,两组在6MHW增加、心功能改善、左室重构逆转方面均有效，且两组间近期疗效无差异。时间相关的心功能改善有不同：窄QRS的疗效持续至23年，相比较长期心衰死亡率下降。,ThreeYearsofCardiacResynchronizationTherapy:CouldSuperiorBenefitsbeObtainedinPatientswithHeartFailureandNarrowQRSMaurizio，etal.PACE30(S1):S34-S39(2019),临床研究（3）目的：评估CRT对QRS小于120ms的患者的疗效66例心衰患者NYHA：LVEF：35组1：QRS120ms，33例组2：QRS120ms，33例经TDI证实存在左心室不同步，室间隔与左室后壁收缩峰值时间差65ms观察终点：LVESV,LV-EF，QoL-Score,6-minWT,CardiacResynchronizationTherapyinPatientsWithaNarrowQRSComplex.Bleeker,etal.JACC2019;48:2243-2250,结果,QRS120ms,CardiacResynchronizationTherapyinPatientsWithaNarrowQRSComplex.Bleeker,etal.JACC2019;48:2243-2250,结论CRT对窄QRS波的TDI证实存在明显左室不同步的心衰患者是有益