（外科学专业论文）64层螺旋ct血管造影在开颅夹闭动脉瘤术后随访中的价值.pdf

6 4 层螺旋c t 血管造影在开颅夹闭动脉瘤术 摘要 目的：探讨6 4 层螺旋c t 血管造影( a n g i o 脚h y ) 在颅内动脉瘤患者行开颅夹闭动脉瘤 值。方法：随访时间，收集2 0 0 9 1 2 0 0 9 1 l 泸州医 外科开颅夹闭动脉瘤患者术后c t 血管造影随访病例6 3 例。采用肘正 中静脉团注非离子型造影剂( 碘帕醇) 的方法进行c t a 检查，所得 原始图像在s u n 独立工作站中，应用g e 公司的a w 4 3 软件进行图 像后处理。图像重建主要采用容积显示重建( v o l u m er e n d e r i n gv r ) ， 同时结合多层面重建( m u l t i p l 锄er e c o n s t r u c t i o n ，m p r ) ，表面遮盖重建 ( s h a d es u r f a c ed i s p l a y ，s s d ) ，最大密度投影重建( m a x i m u mi n t e n s 毋 p r o j e c t i o n ，m i p ) 。图像重建后主要观察动脉瘤夹闭与否，有无残留， 有无再发动脉瘤，瘤夹位置与数量，瘤夹与周围结构的关系，对图像 多角度旋转，切割，可获得动脉瘤夹与载瘤动脉及邻近血管的空间关 系，以判断载瘤动脉与邻近血管的通常情况，同时观察有无血管痉挛 及部位，有无脑积水，有无梗死灶。结果：6 3 例患者，其中多发动 脉瘤5 例，均为2 个动脉瘤，用2 枚动脉瘤夹夹闭，5 8 例为一个动 脉瘤，5 7 例一枚瘤夹夹闭，1 例用2 枚瘤夹夹闭。l 例第一次未夹闭， 再次手术调整瘤夹位置，予以夹闭，l 例大脑前动脉夹闭，额叶内侧 面梗塞，9 例脑积水，行脑室腹腔分流术。所有病例均能清晰显示瘤 夹与载瘤动脉及邻近血管的空间关系，瘤夹的个数，载瘤动脉及邻近 血管的通畅情况，未见动脉瘤残留病例，脑室及脑实质也显示清楚， 脑血管痉挛缺血者9 1 0 例。结论：6 4 层螺旋c t 能准确显示动脉瘤 夹闭后颅内血管，脑室，脑实质的情况，提供信息丰富全面。且操作 简捷，价廉，风险低。可作为颅内动脉瘤夹闭术后病例的随访工具。 关键词：颅内动脉瘤；x 线计算机扫描；血管造影术；术后评估 2 e v a l u t i o no f6 4 一s l i c es p i r a lc ta n g i o g r a p h yi np o s t o p e r a t i v e f o u o w u po fi n t m c r a n i a la n e u r y s m s a b s t r a c t ：o b j e c t i v e ：1 oi n v e s t i g a t et 1 1 ev a l u eo f 6 4 一s l i c es p i r a lc t a n g i o g r 印h y ( c t a ) i nt 1 1 e p o s t o p e r a t i v ef o l l o w - u p f o ri n t r a c 啪i a l a n e u 巧s m s m e t h o d s ：f r o m2 0 0 9 o 1t 02 0 0 9 1 1 ，6 3 p a t i e n t s w h ow e r e o p e r a t i v e dc o n s e c u t i v e l yw i t ha n e u r y s mi nt h en e u r o s u 唱e 巧d e p 抓m e n t o fa 衔l i a t e dh o s p i t a lo fl u z h o um e d i c a lc o l l e g ew e r ec o l l e c t e d ，a n dt h e 6 3p a t i e n t sw e r ef o l l o w e d u pa r e ro p e r a t i v ew i t hc 7 i au s i n g6 4 一s l i c e h e l i c a lc t ao f m a r k i n g i n t r a v e n o u sb o l u sn o n - i o n i c c o n t r a s t m e d i u m ( i o h e x 0 1 ) a l li m a g e sw e r ep r o c e s s e dw i m g e sa w4 3s o r w a r e i nt h es u ni n d 印e n d e n tw o r k s t a t i o n w r eu s e dv r ，m p r ，s s da n dm i p t e c h n i q u e s t or e c o n s t r u c tt w o - d e m e n s i o n a lo rt h r e e - d e m e n s i o n a l i m a g e s o b s e r v a t i o n s w e r e d o n et oj u d g ew h e t h e rt h ea n e u 巧s m i s c o m p l e t e l yo b l i t e r a t e d ，w h e t h e rt h ep a r e n ta n dd i s t a la r t e 拶i ss t e n o s i s ， w h e t h e rt h e p a r e n ta r t e 巧 i so c c l u d e d ，w h e t h e rt h e r ew a sc e r e b r a l i n f a r c t i o n ，a r t e 巧v a s o s p a s m ，h y d r o c e p h a l u s a n dr e c u r r e n ta n e u 巧s m ，t h e r e l a t i o n s h i pb e t w e e nt h ep a r e n ta n e 巧a n dc l i p s 锄dt h eq u a n t 时a n d l o c a t i o no fc l i p s r e s u i t s ：6 3p a t i e n t sw e r ec o n f i m e dw i t hi n t r a c r a n i a l a n e u 巧s m ，i n c l u d i n g6 8a n e u 拶s m s ，a n dt h e r e 、耽r e2a n e u r y s m se v e 巧o n e o ff i v ep a t i e m s ，57p a t i e n t sw i t h1i n t r a c 啪i a la n e u 巧s mw e r et r e a t e db yl c l i p ，o n ep a t i e n tw i t hli n t r a c r a n i a la n e u 巧s mw a st r e a t e db y2c l i p s o n e p a t i e n tw a so p e r a t e d ，b u tt h ea n e u d r s mw a sn o to b l i t e r a t e dt h r o u 曲c t a e x a m i n a t i o na r e rt h ef i r s to p e r a t i o n ，t h e nt h es e c o n do p e r a t i o nw a s p e r f o n l l e dt or e a d j u s tt h ec l i p a n t e r i o r c e r e b r a la r t e 哆o c c l u s i o nw 弱 f o u n di no n e ：h y d r o c e p h a l u sw 嬲f o u n dmn i n e ，m en i n ep a t i e n t sw e r e p e r f o r m e dv e n t r i c u l o - p e r i t o n e a l s h u n tf o rh y d r o c 印h a l u s f o rt h ec a s e s u s i n g6 4 - s l i c eh e l i c a lc t ac o u l dc l e a r l yr e v e a l t 1 1 eo c c l u s i o no ft h e a n e u 巧s m s ，t h er e l a t i o n s h i pb e t w e e n t h ep a r e n ta n e 巧a n dt h ec l i p sa n dt h e q u a n t i t ya n dl o c a t i o no fa n e u 巧s mc l i p s ，t h ep a r e n ta r t e 巧a n dv i c i n a l 狐e 巧a r e o c c l u d e d ，v e n t r i c l e 锄d b r a i nm a t t e rr e v e a l c l e a r l y c o n c i u s i o n ：6 4 - s l i c eh e l i c a lc t a c a nb eu s e da sp o s t o p e r a t i v e f o l l o w u pt o o l f o rt ：h e a n e u 巧s m s 臼e a t e db yt i t a l l i u mc l i p s a n d i ti s c o n v e n i e n t ，c h e 印a n dl o w r i s k i tc a np r o v i d em o r ei n f o m a t i o n k e y w o r d s1 1 1 t r a c r a n i a l a n e u 巧s mx - r a yc o i n p u t e d s c a l l a n g i o g r 印h yp o s t o p e r a t i v ee v a l u t i o n 前言 颅内动脉瘤( i n 舰c r a n i a la i l e u r y s m ) 系颅内动脉壁局部血管异常 而产生的动脉壁瘤样突起。颅内动脉瘤是蛛网膜下腔出血的首位病 因，约占7 0 。动脉瘤引起蛛网膜下腔出血的年发病率为6 3 5 3 l o 万。颅内动脉瘤的危害主要来自动脉瘤破裂出血、瘤体对周围组织结 构的压迫、继发性脑血管痉挛及栓塞、脑积水等。在脑血管意外中居 第三位，本病高发年龄段位4 0 6 0 岁，最小者5 岁，最大者7 0 岁。 本病破裂出血病人的1 3 就诊以前死亡，l 3 于院内死亡，1 3 经过治 疗得以生存。它仍是人类致死致残的常见脑血管病【1 1 。 颅内动脉瘤发病机制总体说来仍不清楚，主要是发生于w i l l s 动 脉环上的血管性病变。其临床表现：出血症状、局灶症状、癫痫、迟 发性缺血性神经功能障碍等。因其严重危害人类健康及高致死致残 率，需及时正确诊断及治疗。开颅夹闭动脉瘤颈及血管内介入治疗是 目前治疗颅内动脉瘤的主要方法，其中开颅夹闭动脉瘤颈被认为是治 疗颅内动脉瘤的“金标准 。1 9 3 1 年，d o t t 成功完成第一例颅内动脉 瘤开颅术，术中用肌肉行动脉瘤壁包裹加固。1 9 3 3 年，d o t t 发明结 扎颈内动脉治疗颅内动脉瘤方法。1 9 3 7 年，d a i l d y 首次用银夹夹闭 颅内动脉瘤成功，但此时颅内动脉瘤的直接治疗效果差。2 0 世纪6 0 年代手术显微镜运用于神经外科后，颅内动脉瘤的手术疗效大为改 观。到目前为止，利用显微神经外科技术开颅夹闭颅内动脉瘤蒂仍是 首选方法【1 1 。动脉瘤的手术原则：将动脉瘤排除于血循环之外，使之 免于破裂；同时保留载瘤动脉的通畅，防止脑缺血。目前最常用的方 法是动脉瘤颈夹闭术【2 1 。术后主要并发症：脑缺血、动脉瘤夹闭不全、 瘤夹脱落、载瘤动脉及周围血管的狭窄或闭塞、脑血管痉挛、动脉瘤 复发等。故术后的随访、评价手术效果，是外科医生及患者都极为关 注的问题。因而选择一种及时、简便、价廉、安全有效、提供信息丰 富的影像检查方法是神经外科医生和患者都共同期待的问题。 关于颅内动脉瘤开颅夹闭术后的医学影像随访方法研究近来报 一 道较多，人们期望寻求一种优秀的评价颅内动脉瘤术后的检查技术。 d s a 、眦、t c d 、3 d t c c s 、c t 均可对颅内动脉瘤术后进行评估， 但都有一定的局限性，d s a 、m r a 、t c d 、3 d t c c s 的术后随访都 只关注血管及血管内情况，而c t 平扫却不能直接了解血管的情况。 国内关于颅内动脉瘤术后的c t a 随访也有报道【3 ，4 1 ，但也仅关注血管 的情况及动脉瘤夹与载瘤动脉的关系，而未能就c t a 不仅能了解血 管内情况同时还能了解血管外的情况如脑实质、脑积水、动脉瘤夹的 空间关系等做出全面的对比研究。本研究就c t a 不仅能了解血管内 情况同时能了解血管外情况，提供了丰富全面的信息，与其他影像随 访方法进行对比研究。 1 9 8 9 年单层螺旋c t 的出现，开创了c t 容积扫描模式，从而使 c t 血管造影术( c o n l p u t e dt o m o g r 印h ya n g i o 朗l p h y ，c t a ) 成为可能， 1 9 9 0 年k a l e n d e r 等【5 】首次进行了三维血管重建诊断脑血管疾病( 主要 是颅内动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病等) ，1 9 9 8 年随着多层螺旋c t ( m u l t i s l i c ec o m p u t e dt o m o g r 印h y ) 的问世，解决了普通单层螺旋c t 面临的扫描范围和空间分辨率之间的矛盾，为c t a 发展提供了新的 契机。多层螺旋c t 血管造影，特别是近年来6 4 层螺旋c t 的出现， c t a 迅速发展起来，成为一种无创血管成像技术，是螺旋c t 在临床 运用方面的重要进步【6 1 。 c t a 作为一种无创快速的血管检查方法，在检出颅内动脉瘤方 面有较好的敏感性和特异性，能准确显示动脉瘤的位置、形状、大小、 瘤壁钙化、腔内血栓以及瘤颈与载瘤动脉、颅底骨结构的关系等，可 作为临床筛选、诊断动脉瘤的重要方法和术前确定手术方案的重要参 考( 见图1 5 ) 。c t a 诊断颅内动脉瘤及作为术前确定手术方案的重 要参考已经得到学者共识，正是基于它已有的术前诊断价值，术后 c t a 进行影像随访，便于手术前后对照研究，这也是其显著优点。 c t a 由于操作简便、快速、无创、可靠性高，已实际运用于颅 内动脉瘤开颅夹闭术后的影像随访及术后评价，并且积累了一定量病 例。本文通过对颅内动脉瘤开颅夹闭术后患者行6 4 层螺旋c t 血管 造影给予术后随访及影像评估，明确瘤颈夹闭情况、载瘤动脉及其远 端分支、周围血管是否通畅，瘤夹位置，有无脑血管痉挛及脑积水， 脑梗死，有无动脉瘤残余及复发，对其进行综合评估。从而探讨6 4 层螺旋c t 血管成像在颅内动脉瘤开颅夹闭术后影像随访及术后评估 中的运用价值。 资料与方法 1 一般资料 收集2 0 0 9 0 1 2 0 0 9 1 1 我院神经外科经c t a 或和d s a 检查诊 断为颅内动脉瘤行开颅夹闭动脉瘤术且临床资料完整者，共计6 3 例。其中男31 例，女3 2 例。年龄1 3 7 6 岁，平均年龄5 2 4 岁。 术前全部行c t a 检查，其中2 0 例再行d s a 检查，4 例行2 次c t a 检查。共检出6 8 个动脉瘤，动脉瘤直径在1 9 9 8 m m 。6 3 例全部 开颅行动脉瘤夹闭术，其中4 3 例直接依据c t a 检查结果开颅手 术。 检出动脉瘤结果如下表： 2 方法 2 1 患者在气管插管全麻下行翼点入路或额下入路开颅用钛夹夹 闭动脉瘤颈。术后入i c u 监护治疗，清醒后拔管回病房。 2 2 术后1 天3 月复查c t a 。 2 3 检查设备：美国g e 公司生产的l i g h ts p e e dp r o6 4 排螺旋c t 0 机及s u i l 独立工作站。 2 4 c t a 扫描 扫描前先作头颅侧位定位，扫描线以听眦线( o m 线) 为基 线，向上扫描至冠、矢缝平面。扫描参数为：1 2 0 k v 4 0 0 m a ，球管 转动时间o 4 s 周，层厚0 6 2 5 m m ，层间距o 6 2 5 m m ，螺距( p i t c h ) o 9 6 9 ：l ，s f o v ：2 5 m m ，g f o v 2 3 r i u i l ，矩阵：5 1 2 5 1 2 ，标准函数重 建。高压注射器为u l r i c hm e d i c a lx d 2 0 51 ，以3 5 4 5 m l s 流量经 肘静脉注入3 7 0 碘帕醇6 0 8 0 m l ，作实时增强监视手动触发扫描， 其原始图像数据采集在5 8 s 内完成，扫描所得图像在s u n 独立 工作站进行图像后处理。 一h 。 2 5 图像后处理 在s u n 独立工作站应用g e 公司的a w 4 3 软件进行图像后处 理，主要用容集再现( v o l u m ei 沁n d e r i n g ，v r ) 和最大密度投影 一 ( m a x i m u mi n t e n s i t yp r o j e c t i o n ，m i p ) ，辅助以表面遮盖重建( s h a d e s u r f a c e d i s p l a y ，s s d ) 和多层面重建( m u l t i p l a n e r e c o n s t m c t i o n ，m p r ) 技术对图像进行血管成像后处理。 2 6 图像分析 为避免阅片产生偏移，由a 、b 两阅片小组分别独立阅片。 每阅片小组成员：经验丰富的影像学专家1 名，我科医师1 名， 图像后处理技师1 名。分别独立阅片，必要时在工作站上动态回 放复习。着重了解瘤颈消失情况，有无残留，瘤夹的数量及位置， 载瘤动脉通畅情况，有无脑积水，有无脑梗塞，有无脑血管痉挛， 有无新生动脉瘤等。阅片结果如下： a 组 b 2 7 统计分析 两组阅片结果仅有脑血管痉挛例数不同，行x 2 检验，a _ o 0 5 ， p = o 0 6 2 ，p o 0 5 ，无统计学意义。术后并发症发生率见下表： 仕田 耋口禾 6 3 例患者中多发动脉瘤5 例，均为2 个动脉瘤，用2 枚动脉瘤 夹夹闭。5 8 例为一个动脉瘤，5 7 例一枚瘤夹夹闭，l 例用2 枚瘤夹 夹闭。1 例第一次未完全夹闭，再次手术调整瘤夹位置，予以夹闭， 1 例大脑前动脉夹闭，额叶内侧面梗塞，9 例脑积水，行脑室腹腔分 流术。所有病例术后应用6 4 层螺旋c t a 影响随访，均能清晰显示瘤 夹与载瘤动脉及邻近血管的空间关系，瘤夹的个数，载瘤动脉及邻近 血管的通畅情况，未见动脉瘤残留，脑室及脑实质也显示清楚。 图l 钆显示第一次手术动脉瘤夹闭不全，图l b 显示再次手术调整瘤夹位置，动脉瘤夹闭完全， 载瘤动脉通畅，瘤夹及瘤颈显示清晰。 图2 a 术前d s a 显示右后交通动脉瘤，未见其余部位有动脉瘤，图2 b 术前c t a 也显示右后 交通动脉瘤，未见其余部位有异常。 图2 c 显示动脉瘤夹与载瘤动脉及颅底结构的空间关系，同时显示三个不同部位的新生动脉 瘤，图2 d 局部放大并旋转角度，显示动脉瘤夹夹闭右后交通动脉瘤。无瘤颈残留，显示清 楚，无伪影干扰。 图3 a 显示术前右后交通动脉瘤，瘤颈及载瘤动脉显示清晰。图3 b 术后第二天c t 复查，见 双侧梗死灶，右侧考虑穿通支闭塞，左侧考虑血管痉挛所致。 1 3 图3 c 术后3 月c 1 a 随访，见动脉瘤夹与载瘤动脉的空间关系，载瘤动脉通畅，瘤体消失， 无残颈，但仍见多部位血管呈节段性痉挛。图3 d 显示动脉瘤夹的空间关系，颅底骨质与瘤 夹均无伪影，显示清晰。 图4 a 显示术前右侧后交通及大脑中动脉动脉瘤，显示了它们与颅底结构的空间关系。图4 b 显示术后c 1 a 随访重建图像，见两动脉瘤夹，瘤体消失，无瘤颈残留，载瘤动脉通畅，图 像质量与瘤夹个数和角度无关，图像清晰。 1 4 图5 a 图5 b 显示前交通动脉瘤，瘤颈与载瘤动脉显示清晰，同时显示了动脉瘤与颅底结构的 空间关系。 图5 c 显示动脉瘤夹及左侧额叶内侧面梗死灶，图5 d 显示动脉瘤夹，左侧大脑前动脉远端不 显示，同时瘤体消失，无瘤颈残留，考虑左侧大脑前动脉交通后段被瘤夹夹闭。 1 5 讨论 颅内动脉瘤( i n 仃a c r a l l i a la n e u r y s m ) 系颅内动脉壁由于局部血管 异常而产生的动脉壁瘤样突起。颅内动脉瘤是蛛网膜下腔出血的首位 病因，约占7 0 。动脉瘤引起蛛网膜下腔出血的年发病率为6 3 5 3 1 0 万。颅内动脉瘤的危害主要来自动脉瘤破裂出血、瘤体对周围组织结 构的压迫、继发性脑血管痉挛及栓塞、脑积水等。在脑血管意外中居 第三位，本病高发年龄段位4 0 6 0 岁，最小者5 岁，最大者7 0 岁。 本病破裂出血病人的1 3 就诊以前死亡，1 3 于院内死亡，1 3 经过治 疗得以生存。但它仍是人类致死致残的常见脑血管病【1 1 。 颅内动脉瘤发病机制总体说来仍不清楚，主要是发生于w i l l s 动 脉环上的血管性病变。其临床表现：出血症状、局灶症状、癫痫、迟 发性缺血性神经功能障碍等。因其严重危害人类健康及高致死致残 率，需及时正确诊断及治疗。到目前为止，利用显微神经外科技术开 颅夹闭颅内动脉瘤蒂仍是首选方法【。术后主要并发症：脑缺血、动 脉瘤夹闭不全、瘤夹脱落、载瘤动脉及周围血管的狭窄或闭塞、脑血 管痉挛、动脉瘤复发等。尽管显微神经外科技术有极大的提高，但仍 有其不足之处，即使使用术中造影，也仍有假阴性或血管痉挛或动脉 瘤复发。d s a 造影所需设备昂贵，需专门的人员，操作费时( 需l5 6 0 m i n ) ，此操作为有创检查，术中需要肝素化，o 4 3 5 患者 出现造影相关并发症：由于移动式数字减影机分辨率不高，一些小的 穿支血管不显影，所以术中d s a 只适用于一些复杂动脉瘤，并只能 在大的神经外科开展，常规进行术中d s a 造影不太现列7 1 。术中d s a 虽然是判断血管影像的金标准，但仍然存在一定的假阴性和假阳性结 果，假阳性一般不会造成严重临床后果，人们更多关注假阴性结果， 如果术中造影未能发现血管狭窄、闭塞或动脉瘤残留，将造成严重的 临床后果。文献报道【引，术中d s a 的准确性为8 8 9 5 ，假阴性 率为5 9 。荧光血管造影的缺陷在于它所提供的血管影像只是通 过显微镜能观察到的血管影像，被血凝块、脑组织、动脉瘤或动脉瘤 夹等遮挡的血管无法显现，如果在显微镜下看不到动脉瘤有残颈，那 么在荧光血管造影上也无法显示残颈，荧光血管造影的观察范围局 限，只有动脉瘤远端的一级血管可以显现，对于瘤壁钙化和粥样硬化 明显的动脉瘤或瘤腔内有部分或完全性血栓的动脉瘤荧光血管造影 显影欠佳【9 1 。任何术中血管成像技术都不是绝对可靠的，故术后的随 访、评价手术效果，是外科医生及患者都极为关注的问题。 颅内动脉瘤开颅夹闭术后的医学影像随访方法研究近来报道较 多，但病例相对较少。多层螺旋c t 血管造影，特别是6 4 层螺旋c t 的出现，c t a 迅速发展起来，成为一种无创血管成像技术，是螺旋 c t 在临床应用方面的重要进步f 6 】。 超声检查( t r a n s c r a n i a ld o p p l e ru l t r a l l s o n o g r a p h y ，t c d ) 主要用 于了解脑血管狭窄及痉挛情况，在脑血管痉挛时呈现血流加速，血管 阻力加大，血流频谱紊乱，其敏感度较d s a 达8 5 。t c d 有助于血 管痉挛的诊断，并可在床边对脑血流进行连续动态监测，并指导用药 和监测用药疗效。重复性好，实时显示。t c d 检测到得脑血管痉挛 与血管造影结果有很好的相关性。t c d 还可观察到原动脉瘤处栓塞 的弹簧圈以及瘤内残余血流。但t c d 局限：与操作人员关系密切， 声束的角度，颅骨窗影响，左右血流的对等情况，血液中二氧化碳浓 度等，均为影响因素。超声图像的三维重组( t l l r e e d e m e n s i o n a l t r a l l s c r a n i a lc o l o r c o d es o n o g r a p h y 3 d t c c s ) ，计算机三维成像技术的 成熟，给超声声像系统也带来了革新。3 d t c c s 可真实反映血管的 解剖学变化，提高检查结果的可重复性和客观性。3 d t c c s 的限制 在于声衰使切面存在一定盲区，对于w i l l i s 环远端顶、枕叶、小脑等 区域的动脉显示困难，同时图像质量也不及d s a 。 d s a 是检测动脉瘤并明确其特征的“金标准，对动脉瘤的诊断 具极其重要价值，同时d s a 在动脉瘤术后随访中也有重要价值。血 管造影检查可显示病变部位，栓塞的弹簧圈或夹闭的动脉瘤夹数目， 有无动脉瘤残余，再通，侧枝循环情况和有无动脉粥样硬化，瘤腔有 无附壁血栓以及脑血管有无痉挛。进行常规的双侧颈内动脉造影和双 侧椎动脉造影，可发现远处血管痉挛。但d s a 本身是一项侵入性检 查，存在禁忌症，操作繁琐，耗时较长，花费较大，有一定并发症。 文献报道，d s a 有l 神经系统并发症和0 5 的永久性神经功能缺 失危险【l l 】。在出血最初6 小时内行d s a 检查可能增加出血危斛1 2 1 ， 同时又约5 一1 0 的病人出现假阴性结果。已有脑血管痉挛者， d s a 结果不能显示病变，甚至可能加重痉挛，导致患者病情恶化。 m 对检查，磁共振血管造影( m a g n e t i c r e s o n a n c e a n g i o 铲a p h y 眦) 作为一种不用造影剂的非侵入性检查技术，可用 于测量血流速度，也可观察血流特征。通过造影增强首次通过法使 m r a 图像清晰细腻，对术后非磁性动脉瘤夹或弹簧圈栓塞治疗术后 随访有较高价值，是一种较理想的非损伤血管检查方法【1 3 ，1 4 1 。m r a 缺点，成像速度慢，m r a 不能复查有磁性动脉瘤夹和弹簧圈术后患 者【1 4 ，1 5 】。空间分辨力和血管精细度不及目前d s a 和c t a 。 6 4 层螺旋c t a 作为一种非侵袭性颅内血管病变检查工具已被广 泛应用于颅内动脉瘤的诊断。但在颅内动脉瘤开颅夹闭术后随访中也 有一定的运用，仅有零星报道，且病例数量较少。6 4 层螺旋c t 的应 用，其空间及时间分辨率进一步提高，重建图像质量高，能更好显示 动脉瘤术后的情况。6 4 层螺旋c t a 具有用时短，费用低，无创伤性， 并发症少，可快速获得脑血管解剖学影像等特点【插】，尤其适合病情重， 术后早期病人。( 术后早期病人不宜行d s a 检查，肝素化可能诱发颅 内出血。) 在同次检查中可同时明确有无颅内出血，出血程度；是否 有脑积水，脑梗死及颅内压等基本情况，为颅内动脉瘤术后提供更为 详尽丰富的信息。在很大程度上可代替d s a 进行影像随访。作为颅 内动脉瘤开颅夹闭术后的首选影像随访方法【3 1 。 1 6 4 层螺旋c t a 在颅内动脉瘤术后随访的成像技术 1 16 4 层螺旋c t a 成像的基本原理 ： 6 4 层螺旋c t a 成像的基本原理是经静脉注射对比剂后，在循环 血中及靶血管内对比剂浓度达到最高峰的时间内进行螺旋c t 容积扫 描，经计算机重建成靶血管数字化的立体影像。影响6 4 层螺旋c t a 的图像质量因素有：( 1 ) 注射对比剂的速度及剂量的选定，这直接关 系到血管内对比剂的显影峰值的快慢；( 2 ) 扫描时间的选择，关系到 动脉血管尤其是终极小血管的显示；( 3 ) 扫描层厚、螺距以及重建层 厚的选择，窗宽、窗位以及图像的亮度、对比度的选择设定及靶血管 的c t 阈值的设定，对血管的影响也较大，必须精心考虑【1 7 墙j 。空间 分辨力也是决定颅内动脉图像质量的重要因素，是图像所能显示最小 结构的大小。对于断层影像，它包括平面内分辨力和层面间分辨力， 前者是指横轴位方向即x y 平面的分辨力，有矩阵和f o v 决定：后 者是z 轴方向的分辨力，由探测器的宽度决定。6 4 层螺旋c t 探测器 的宽度为4 0 m m ，其最大空间分辨力为0 3 n 珈0 3 m m o 3 删n o 4 伽n o 4 舢n o 4 m m 。6 4 层螺旋c t 在z 轴方向的分辨率有了显著提高， 保证了重建图像的各向同性，且十分接近颅内动脉造影的空间分辨 力。6 4 层螺旋c t 能显示很细的颅内动脉分支和颅内动脉主干近段的 血管壁，可用于颅内不同大小动脉瘤的研究。三维重建图像可将掩盖 它的周围血管移走，更好的显示动脉瘤颈，而且不增加图像量和造影 剂用量。 1 2 容积数据的采集 首先平扫定位确定扫描范围，根据扫描范围的大小及临床需要确 定扫描层厚和螺距。常规采用单相注射，且以较高速度注射，射流率 为3 5 m l s ，以使对比剂在靶血管内保持相对高的浓度。扫描时间的 确定，推荐使用机器配备的职能团注跟踪技术，先设定扫描开始时目 标血管的对比剂浓度的阈值( c t 值7 0 8 0 h u ) ，达到此阈值时机器 自动启动扫描程序。 一 1 3 图像的重建 ! 将采集的原始数据传输到工作站，进行各种图像的重建工作。目 前可以应用的后处理软件包括多平面重建( m u l t i p l ep l 锄a r r e f o m a t i o n ，m p r ) ，曲面重建( c u e dp l a n n a rr e 南m a t i o n ，c p r ) ，最大 密度投影( m a x i m u mi n t e n s i 妙p r o j e c t i o n ，m i p ) ，表面遮盖显示( s u r f l a c e s h a d o wd i s p l a y s s d ) ，容积再现( v o l u m er e n d e 咖g ，v r ) 以及仿真内 镜( v i r t u a le n d o s c o p y ，) 等。 多平面重建( m u l t i p l ep l a m a rr e f o m a t i o n ，m p r ) 是以横断面图像 为基础，在后处理中重建出矢状面、冠状面和任意角度斜位二维图像， 能消除所选平面意外的像素重叠，而完全显示包含在重建平面内的所 有像素。对病灶的定位和空间关系的判断有重要意义。但有时m p r - 一，? 掌功一j 多层面、多方向重建不能满意显示靶组织或靶组织与周围结构的关 系。 i 证 ? _ 曲面重建( c u r v e dp l 锄a rr e f o 吼a t i o n ，c p r ) 是在m p r 基础上沿 ，产 扭曲的血管画一条曲线，对沿该曲线的体积元资料进行重组从而获得 新的重组图像，它可将行径扭曲的血管展现在一张图像上。但在曲面 图像上，血管病变的测量以及与邻近结构的空间关系并不能完全反映 真实情况j 需和其他重建图像结合进行诊断。 最大密度投影( m a x i m u mi n t e n s i t yp r o j e c t i o n ，m i p ) 是将观察视野 中沿视线方向上每个最大密度的像素进行投影。它的图像与数字血管 造影图像相似，能保持血管的连续性，精确识别血管的重度狭窄和闭 塞，可鉴别钙斑和腔内对比剂，对显示瘤壁钙化及狭窄较为可靠，而 且m i p 还可以显示载瘤动脉与动脉瘤的空间关系。调节窗位、窗宽 还可以去除颅底骨质伪影的影响，这优于常规血管造影，被广泛应用 于c t a 中。m i p 的不足是受部分容积效应的影响，整个背景密度的 增加，可导致小血管的遗漏。在原始图像上可以显示的最小动脉，在 m i p 重建图像上往往不能显示出来【1 9 】。血管边缘亦可能变得较模糊， 导致血管的狭窄被高估【2 0 1 。一 表面遮盖显示( s u r 蠡l c es h a d o wd i s p l a y ，s s d ) 是按表面模式进行 计算处理，将超过预设c t 阈值的相邻像素连接而重组成影像，影像 表面有明暗之分，且可以对不同组织赋予不同的伪色彩。该技术对正 常及病变结构的空间立体观显示优良，解剖关系清晰，有利于病灶定 位，在颅内动脉瘤的诊断中应用广泛。且s s d 图像重建血管壁较毛 糙，对直径小于2 5 m m 的动脉瘤检出困难。 容积再现( v o l u m er e n d e r i n g ，v r ) 是最高级的三维成像方法【2 1 1 ，它 的功能非常强大，可获得真实的三维显示影像，它能1 0 0 地利用容 积内的扫描数据，通过计算每个像素内各物质的百分比，并以不同灰 度的形式显示出来，通过对不同结构的色彩编码和使用不同的透明 度，可以同时显示表浅和深在结构的影像，保留了扫描容积内血管、 骨骼及周围结构的三维空间关系。v r 图像较s s d 图像精细，具有很 强的三维空间感，立体感优于m 琅可根据需要调节不同组织的透明 度以显示血管及瘤体的表面，尤其适合显示重叠的血管、血管与邻近 结构的三维关系。v r 技术在显示颅内动脉瘤形状、瘤颈的宽窄、突 出方向、与载瘤动脉和颅底的毗邻关系以及发现血管解剖变异等方面 有很大的优势。并且v r 技术对瘤颈的多角度旋转使其对瘤颈的宽度、 位置及形态显示优于d s a ，便于术者选择合适的动脉瘤夹。 仿真内镜( v i n u a le n d o s c o p y ，) 是利用计算机软件功能将螺旋 c t 容积扫描所获得的影像数据进行后处理，重建出空腔器官内表面 的立体影像，类似纤维内镜所见。的仿真内镜成像对显示颅内动 脉瘤瘤颈的宽度、瘤颈与载瘤动脉的关系、瘤腔内的血栓、钙化等很 有帮助。 2 6 4 层螺旋c t a 在颅内动脉瘤开颅夹闭术后随访中的应用价值一： 动脉瘤开颅夹闭术后常见的并发症有：颅内出血、脑血管痉挛、 脑梗死、血管内栓塞、迟发性缺血性神经功能缺失、脑积水、。瘤夹 脱落、瘤颈残留、新生动脉瘤等。所有这些并发症都需要神经影像盼一t 弧o j 一。 随访。 ： ：，： 2 1 脑梗塞、血管内栓塞及迟发性缺血性神经功能缺失 警4 、 謦_ 。与操作相关血管内栓塞发生率为2 4 1 0 o 之间口2 之4 1 。c r o n q u i s t 。：。，_ 等认为，术中未见血管内栓塞发生，术后出现脑梗死，可能与血液存 。 在高凝状态。蛛网膜下腔出血后颅内压增高，导致脑灌注压降低。同 时可能与手术操作、蛛网膜下腔出血严重脑血管痉挛有关。本组病例， 术后早期c t a 复查，甚至术后清醒第一次c t 检查时就行c t a 检查， 更有利于及早发现颅内血管及血管外情况。本组病例中老年人偏多， 术前补液少，病人食欲差，还要适当控制血压，所以其血液存在高凝 状态及脑灌注压降低的可能，有血管内栓塞存在的风险。早期c t a 检查，能一次发现痉挛血管，轴位像能发现半暗区甚至梗死灶等脑缺 j 血性改变。其中l 例患者( 见图3 ) ，术后c t 平扫见手术对侧有梗死 ：7 j - 。： 灶，3 月后行c t a 检查仍见脑血管痉挛，患者呈睁眼昏迷，同时对 侧梗死灶变得很小。此患者未能及早行c t a 检查，不能明确是血管 内栓塞还是严重脑血管痉挛所致，无论哪种情况，术后早期c t a 检 查都是有意义的，为及时扩张脑血管，提高灌注压，改善脑缺血，挽 救半暗带提供有力证据，从而指导治疗。在术后早期，特别是术日， 患者清醒后行d s a 检查风险大。文献报道【2 5 】：出血最初6 小时内行 d s a 检查，可能增加出血危险，同时又有约5 1 0 的病人出现假阴 性结果。已有脑血管痉挛者，d s a 结果不能显示病变，甚至可能加 重痉挛，导致患者病情恶化。而c t a 检查相对较安全、简捷，无此 禁忌症，特别适合于术后早期、甚至术日检查。 2 2 术后脑积水 相关文献报道【2 6 ，2 7 1 ，蛛网膜下腔出血后，急性脑积水发生率为 2 0 3 0 ，慢性脑积水发生率为7 4 8 。v a l 将s a h 后的脑积水 分为三期，急性期( s a h 后3 天内) ，亚急性期( s a h 后4 1 3 天) ， 慢性( s a h 后1 4 天以上) 。本组病例脑积水9 例，占比例为1 4 2 9 。 依据该分类标准，本组均为慢性脑积水( s a h 后1 4 天以上) ，其中 最早脑积水1 例于动脉瘤夹闭术后1 3 天，最迟1 例脑积水术后8 4 天 被证实。该9 例脑积水患者均行脑室腹腔分流术，术后恢复良好。其 典型临床表现为：动脉瘤术后早期意识清楚，而后出现逐渐加重的高 级神经活动障碍，如神智淡漠、反应迟钝、定向力减退等，或术前意 识障碍术后意识好转缓慢或好转停止，需排除电解质紊乱及脑血管痉 挛等。c t a 检查轴位片的典型表现为：侧脑室对称性扩张和三、四 脑室扩张，伴侧脑室旁低密度区，该现象是因脑积水引发脑室扩张撕 裂室管膜上皮细胞后，脑脊液进入室管膜下形成间质性脑水肿所致。 d o r a i 【2 9 1 报道7 1 8 例动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人因出现脑积水而需 行分流术者高达1 5 2 例，占2 1 2 。作者进一步指出脑积水的高危因 素为：高龄、女性、h 戚h e s s 高级别、广泛s a h 、脑室内出血、早 期即有脑积水、后循环动脉瘤、脑血管痉挛和血管内治疗。本组病例 脑积水者被发现：s a h 的广泛程度和出血量的多少、年龄大、脑室 有无出血及术前有无脑积水等关系密切。开颅夹闭动脉瘤术后患者当 出现意识改变、病情恶化、或恢复停滞，需排除脑血管痉挛，行c t a 检查时必要的，除了了解血管内情况，同时也能了解血管外情况及脐，p t ，。：， 积水程度，以便决定是否行分流术。 _ ： 2 3 脑血管痉挛絮? 。 颅内动脉瘤术后脑血管痉挛是一个多因素的病理过程，除术前蛛 一。 网膜下腔出血( s a h ) 外，手术入路、时机选择、麻醉用药、。d s a ， 检查、术中脑血管和脑组织的损伤、动脉瘤破裂、术后蛛网膜下腔积 血及脑内脑室出血，都是可能的影响因素。蛛网膜下腔出血后血红蛋 白的降解产物氧化血红蛋白能直接引起脑血管收缩，还能刺激血管收 缩物质如内皮素1 ( e t - 1 ) 的产生，并抑制内源性血管扩张剂如一氧 化氮( n o ) 的生成，进一步降解产物超氧阴离子引起脂质过氧化反 应，刺激血管平滑肌收缩，诱发炎症反应，激活免疫反应和细胞因子 作用，从而形成恶性循环，加重血管痉挛。 ： 动脉瘤术后需了解脑血管痉挛情况，及时防治，阻止恶性循环， 防止症状性脑血管痉挛进一步演化成器质性脑血管痉挛，从而避免迟 发性缺血性神经功能障碍的发生。其中( t r a n s c r a n i a ld o p p l e r u l t 啪s o n o g r 印h y ，t c d ) 主要了解脑血管狭窄及痉挛情况，t c d 在动 脉瘤术后有辅助作用，可用于床旁无创监测。t c d 是根据血流速度 ： 快慢来判断脑血管痉挛程度，但血流速度受多重因素影响。临床和试 验表明，血管直径至少要缩小5 0 6 0 才能引起明显的血流减少 【3 0 ，3 1 1 。因此单独应用t c d 检查可能造成对脑血管痉挛程度估计不足 【3 2 】。头颅d s a 检查作为研究脑血管痉挛的“金标准 ，广泛应用于临 床，但头颅d s a 所需造影剂量大、时间长、需麻醉、危重病人及出 血6 小时内为禁忌症，有再出血风险和病情恶化可能。本组6 3 例病 例，c t a 检查有9 1 0 例脑血管痉挛，发生率为1 4 2 9 1 5 9 。y o o n d y 等【3 3 】在临床研究中认为c t a 在诊断脑血管痉挛方面总的准确性、 敏感度、特异性分别为9 7 5 、9 8 1 和9 8 o ，完全可以取代d s a 。 c t a 在m i p 重建时，受部分容积效应影响，整个背景密度增加，可 导致小血管遗漏，在重建图像上血管边缘亦可能变得模糊，导致血管 的狭窄被高估【2 0 1 。但这些缺点仍不能掩盖c t a 术后随访明确脑血管 情况的优越性。 2 4 瘤夹及周围情况、瘤颈残留、新生动脉瘤、载瘤动脉的通畅情况 颅内动脉瘤开颅夹闭术后评估和随访是每个神经外科医生都非 常关注的问题。术后定期随访，了解有无瘤颈残留，瘤夹有无脱落、 移位，有无新发动脉瘤，载瘤动脉的通畅情况等都是需要尽早及时发 现，以便提高动脉瘤的最终治疗效果【3 4 1 。 ： 对于颅内动脉瘤开颅夹闭术后病人的评价和随访，由于d s a 费 用昂贵、创伤大、操作复杂、患者不易接受，还有1 的神经系统并 发症和o 5 的永久性神经功能缺失危险。术后早期，特别是术日行 d s a 检查，有增加出血的危险，同时可能使脑血管痉挛加重，加重 ， 患者病情而难以行d s a 检查。此时6 4 层螺旋c t a 凸显术后评价和 随访的优越性，不受时间和病情限