生物危害物质之医疗处置.ppt

生物性危害物質之醫療處置,中華民國災難醫學會,生物性危害物質,WHEN？,什麼時候會接觸到生物性危害物質？,學習目標,瞭解生物性危害物質的特性瞭解執行任務時的一般防護瞭解生物性危害物質污染的外在指標瞭解生物性危害物質的特性與處理,實例,1979，蘇聯的一個小鎮，有些居民開始發生發燒，畏寒等症狀數天之後，更多的人罹患相同的症狀。並有一些居民死亡。政府宣稱這是個因為居民誤食污染的肉類食品所引起的炭疽病流行？,生物性危害物質之特性,生物性危害物質的特性,潛伏期經由皮膚傷口、腸道或是呼吸道進入人體會經由空氣、食物、以及飲用水傳播不會蒸發比化學物質更有破壞力容易被忽略,生物性危害物質的特性,在現場很難被確認各種生物物質的特性不盡相同在自然界就可以存在可被環境因子破壞有些是接觸傳染,生物性危害物質的外在指標,出現不正常的疾病:吸入性的炭殂病、天花突發性的地區大流行附近的工廠、實驗室有特殊的生物性危害物質外洩時有其他的證據顯示,生物性危害物質選擇考量,大量公共衛生危害的作用大量傷患會癱瘓醫療系統造成很多病人的罹病或是死亡具傳染力需要廣泛的公共衛生準備計畫治療物質的儲備需要有高度的監測與診斷的計畫緊急應變計畫高度的公眾認知,熱門的生物戰物質,天花Variolamajor(Smallpox)炭疽病Bacillusanthracis(Anthrax)鼠疫Yersiniapestis(Plague)兔熱病Francisellatularensis(Tularemia)肉毒桿菌Botulinumtoxin(Botulism)病毒性出血熱FilovirusesandArenaviruses(Viralhemorrhagicfevers),生物戰的重點認知,對於所有的疑似病例或是確定的生物戰病例，應立即通報相關衛生的單位,為什麼是這些物質?,能夠經由飛沫散佈經由飛沫散佈時相當的穩定容易傳染給居民大眾高罹病率與高死亡率有些會經由人與人之間互相傳染(譬如，天花,鼠疫,病毒性出血熱)不易診斷與或是治療先前已經被廣泛的運用在生物戰之中,生物性危害物質的一般防護,預防勝於治療,一般防護,眼睛：護目鏡呼吸道保護一般口罩或是特殊防護面罩如N95或是HEPA介質（Barrier)的防護手套：在一般皮手套內套入橡膠手套,一般防護,制服：長袖工作服，多層次的穿著時常清潔（尤其是在勤務輪替的時候）安全針頭的注射系統保護傷口,特別防護裝置,A級防護衣B級防護衣C級防護衣D級防護衣,個人的去污,洗手用肥皂及大量的清水清潔用酒精或水溶性消毒液消毒0.5%Hypochorite工作服的更換傷口的清潔與消毒,裝備的去污,大量的清水沖洗液態肥皂沖洗5%HypochoriteSoak的沖洗,其他保護措施,防止蚊蟲叮咬DEET，Permethrin食物的處理熟食處理預先無菌包裝的食物飲用水的安全煮沸的開水瓶裝水,疫苗的預防注射,破傷風疫苗注射（10年一次）腮腺炎、麻疹、德國麻疹疫苗H.influenzatypeb疫苗B型肝炎疫苗小兒麻痺疫苗流行性感冒疫苗,疫苗的預防注射,A型肝炎的免疫球蛋白注射瘧疾疫苗狂犬病疫苗肺炎球菌疫苗黃熱病疫苗傷寒疫苗天花疫苗,生物性危害物質之特性,一般的生物性危害物質VS常用的生物作戰武器,生物性危害物質,1細菌(Bacteria)2病毒(Virus)3毒素(Toxin),一般的生物危害物質,細菌類：金黃色葡萄球菌腦膜炎球菌破傷風細菌性腦炎結核菌,一般的生物危害物質,病毒類：A型肝炎B型肝炎C型肝炎HIV,B型肝炎,傷口與血液接觸，被針頭或是尖銳物品刺傷人咬傷身體的黏膜與患者的一般體液接觸危險性較低身體的黏膜與患者的含血的體液接觸危險性較高,B型肝炎,執勤的預防措施：一般性的防護措施對於沒有抗體者施打疫苗接觸後的處理：病患的評估測HBsAg通常不會發燒,炭疽病：治療,抗生素盤尼西林或是(FDAapproved),orCiprofloxacin(animalandinvitrostudies)支持性療法治療的時間：根據炭疽病的形式/是否使用疫苗，而有不同的療程早期治療可以改進存活率抗生素的敏感度試驗可以作為治療計畫的方針,炭疽病：接觸後的處理,在”可能”接觸炭疽病之後盡早開始治療CiprofloxacinorDoxycyclineorAmoxicillin/Penicillin(如果PCNsensitive)單用抗生素治療需長達60天用抗生素治療並且用3劑疫苗的接種(animalstudies)可能需要長期的抗生素治療因為孢子可以長期存留在肺部或是淋巴結之中,炭疽病：疫苗,現在在美國有炭疽病疫苗(FDALicensed)FDAapprovedforpersons18-65yearofage主要的成分是從非活菌的減毒性ProtectiveAntigen(PA)可以保護皮膚型炭疽病(人類研究)，以及可能可以保護吸入型的炭疽病(動物實驗研究)FDA建議在18個月中接重6劑3劑的疫苗接種(0,2,and4星期)可能可以作為與炭疽病接觸後的治療(animalstudies)疫苗的產量與來源有限,炭疽病:總結,潛伏期：1至7天死亡率：80%到90%接觸傳染力：很低。其他：可形成孢子，對於環境有很好的抵抗力人畜共通菌格蘭氏陽性菌，桿菌,炭疽病:總結,臨床表現：12天：非特異症狀，發燒，全身不適，胸痛35天：發紺，呼吸窘迫，心跳快，血壓下降皮膚性炭疽病：癢皮膚病變，腫大亦可侵犯肺部或腸道治療方式：可用口服的doxycycline,penicillin,或是ciprofloxacin,天花:概論,1980全球消除人類是唯一的宿主人與人之間會相互傳染(飛沫傳染/接觸傳染)如果沒有接種疫苗可能有高達30的死亡率,天花：臨床的特徵,前驅期Prodrome(incubation7-17天)即性發作的發燒、全身不適、頭痛、背痛、嘔吐暫時性的皮膚紅疹（Transienterythematousrash）皮膚疹的特徵(Rash)開始時發生在臉部、手掌、前臂，之後擴散到四肢、然後到軀幹部7days丘疹macules水泡疹vesicles膿丘疹pustules結痂scabs主要在手掌/腳掌,天花：併發症,腦炎Encephalitis1in2,000casesVariolaminor1in500casesVariolamajor結膜炎或角膜潰爛導致1%眼盲懷孕時的感染高妊娠死亡率先天性感染,潛伏期7-17天14-21天前驅期2-4天輕微/沒有皮疹分佈離心性centrifugal向心性centripetal病程的演變同時synchronous非同時asynchronous結痂皮疹10-14天後皮疹4-7天之後結痂脫落皮疹14-28天候皮疹出現後14天之內,天花vs.水痘Smallpoxvs.Chickenpox,天花,水痘,天花疫苗,從活的天花病毒製備而來的用分叉針頭（bifurcatedneedle）皮下接種(scarification)接種後68天後會在接種的中心旁，出現膿皰/腫塊，之後會結痂/潰瘍的皮膚反應台灣俗稱“種牛痘”接種後會有輕微發燒，腋下淋巴結腫大的現象永久性的結疤表示成功的接種疫苗免疫力並非終生有效,天花疫苗的併發症,最常見的：輕微的起疹(皮膚,眼睛)比較不常見的全身性的天花(242人/百萬人)接種後的腦炎(Post-vaccinationencephalitis)(2.9人/百萬人)較不常見的致死性的天花Eczemavaccinatum(38/million)Vaccinianecrosum(0.9/million)首次接種的死亡率1人/百萬人再度接種的死亡率-0.1人/百萬人,天花的免疫球蛋白(VIG),用於治療天花疫苗接種後的一些不良反應（adversereactions，簡寫成AR）大概25ARs/100,000接種人*AR的比例在現代社會可能會更高，因為有更多的免疫機能不全的人,*StrmJ.,ZetterbergB.,ed.(1966)SmallpoxoutbreakandvaccinationproblemsinStockholm,Sweden,1963.ActaMedicaScandinavica,supplementum,464:1-171,天花疫苗的運用,接觸後的預防懷孕的病人(VIG+Vacciniavaccine)濕疹Eczema(VIG+Vaccinavaccine)免疫機能不全的病人，目前的治療尚無定論(VIGalonevs.VIG+Vacciniavaccine?)現在的天花疫苗有限,StrmJ.,ZetterbergB.,ed.(1966)SmallpoxoutbreakandvaccinationproblemsinStockholm,Sweden,1963.ActaMedicaScandinavica,supplementum,464:1-171,天花的醫療處置,嚴格的呼吸與接觸隔離病人的傳染力一直維持到所有的痂皮都脫落為止只要有懷疑的病例立即通報衛生主管機關自然界之中，無天花病人了確認病人發病17天內所有接觸的人，是否有被感染,天花的醫療處置：接觸者,對與所有與病人接觸的人與醫療人員，應立即接種疫苗（或boosting)在接觸後的4天之內接種疫苗，有助於預防或是減輕天花的感染應該持續追蹤17天，觀察是否有發燒或是皮疹的現象被動免疫治療(VIG)對於接種天花疫苗容易有高併發症的病人，應該使用天花免疫球蛋白治療(懷孕,免疫機能不全者),天花:總結,潛伏期：10至12天死亡率：30%（未接受疫苗注射者）接觸傳染力：有WHO已經宣佈天花在世界免疫，現在只有在實驗室之中有天花病毒的種株,天花:總結,臨床表現：全身不適，發燒，嘔吐，頭痛，背痛2至3天後，全身起水泡治療方式：無特別的治療方式支持性療法只有預防注射,鼠疫的概論,來自於天然的媒介鼠蚤（rodentflea）哺乳類的宿主老鼠,松鼠,花栗鼠,兔子以及其他的肉食動物人畜共通病在美國會每年約有15個病例主要發生在西南部的州一般以淋巴腺腫型（Bubonicform）每年大概只有1-2病例/年.是肺部型（pneumonicform）,淋巴腺腫型鼠疫,Bubonic在鼠蹊部，腋下，或是頸部的淋巴節最為常見80%會演變為菌血症（bacteremic)如果沒有治療，死亡率可以高達60%前伏期:2-6天突發性頭痛，全身不適，發燒，肌肉酸痛，淋巴結腫大局部的淋巴結腫，稱之為Buboes皮膚的發現在細菌進入處，可能會有丘疹（papule）,水泡疹（vesicle）,或是膿皰疹晚期會有紫斑出現Purpuriclesions,肺部型鼠疫,Pneumonic經由空氣的飛沫傳染或是菌血症擴散到肺部可以經由人與人的接觸（Person-to-persontransmission）飛沫傳染不治療的話會有100%死亡率潛伏期:1-3days突發性頭痛，全身不適，發燒，肌肉酸痛，咳嗽肺部型的鼠疫會很快的變成，呼吸困難，發黚，咳血死亡的主要原因是因為呼吸衰竭或是敗血症,敗血症的鼠疫SepticemicPlague,可以是原發性的或是次發性的次發性的主要是因為bubonicorpneumonic如果沒有治療100%死亡率Systemicinflammatoryresponsesyndrome休克或是瀰漫性血管內凝血(DIC)成人呼吸窘迫症(ARDS),鼠疫的鑑別診斷,BubonicStaph/streptococcaladenitisGlandulartularemiaCatscratchdiseasePneumonicOtherbioterrorismthreatsAnthraxTularemiaMelioidosisOtherpneumonias(CAP,influenza,HPS)Hemorrhagicleptospirosis,SepticemicOthergram-negativesepsisMeningococcemiaRockyMountainSpottedFever(RMSF)ThromboticThrombocytopenicPurpura(TTP),鼠疫的醫療處置,抗生素治療GentamicinorStreptomycinTetracyclinesSulfonamidesChloramphenicol(如果有併發腦膜炎/肋膜發炎)支持性療法對於病人的飛沫傳染應該予以隔離，直到痰液培養呈現陰性反應曾經有抗藥性菌株被報導過,鼠疫的預防,淋巴腺腫型的接觸如果有接觸到，考慮用口服的Doxycycline,Tetracycline,orTMP/SMX治療7days如果只是一般近距離接觸,觀察7天是否有發燒，如果發燒就必須治療肺部型的接觸(呼吸道/飛沫暴露)考慮使用口服Doxycycline,Tetracycline,orTMP/SMX在最後一次接觸後，持續使用7天鼠疫疫苗，在美國已經停產了.對於肺部型的鼠疫，並無保護作用,鼠疫:總結,潛伏期：2至3天死亡率：90%至100%接觸傳染力：肺部型（pneumonicform)有傳染力淋巴腫型（bubonicform)沒有傳染力由鼠蚤傳染，通常發生在下肢格蘭氏陰性菌,鼠疫:總結,臨床表現：高燒，畏寒，頭痛，呼吸急促治療方式：可以用Ciprofloxacin治療現在有疫苗可以使用，但是只能防止淋巴腺腫型，不能預防肺部型的鼠疫,兔熱病:概論,北半球的疾病在美國，大部份的病例都是因為與兔子/野兔接觸（冬天），或是壁蝨（ticks）(夏天)美國每年約有200cases.大都發生在南部與西部的州大都發生在夏天(tickexposure)低感染劑量1到10個微生物經由飛沫或是皮下接觸傳染人與人之間部會直接傳染,兔熱病的臨床分類,潰瘍淋巴病變型（Ulceroglandular）潰瘍合併有局部的的淋巴節病變淋巴病變型（Glandular）局部的淋巴腫大，但是沒有皮膚症狀眼睛淋巴病變型（Oculoglandular）疼痛的化膿性結膜炎（purulentconjunctivitis），合併有淋巴節病變傷寒型Typhoidal敗血症但是沒有淋巴病變adenopathy肺部型（Pneumonic）primaryorsecondary,肺部型兔熱病,潛伏期:一般3to5天(可以1-21天)突發性的發燒，寒顫，頭痛，肌肉酸痛，乾咳Segmental/lobarinfiltrates,hila