（外科学专业论文）外伤性脑梗塞的基础及临床研究.pdf

独创性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独 立进行研究工作所取得的成果。除文中已注明引用的内容以外，本论 文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文 的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本 人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。 ： 学位论文作者签名：略知 日期：2 0 11 年嗍可日 学位论文版权授予书 本学位论文作者同意学校保留该学位论文并向国家有关部门或 机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权 江苏大学可以将本学位论文的全部内容或部分内容编入有关数据库 进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位 论文。 本学位论文属于保密口，在年解密后适用本授权书。 不保密 口。 学位论文作者签名：锻 日期：2 0 1 1 年嘲7 日 导师签名：纠- 1 拐 日期：2 0 1 1 年寸月夕日 j 分类号区笪! u d c ! = q q ! 密级 公珏 编号1 0 2 9 9 s 0 8 1 3 0 5 2 江蒜大擎 硕士学位论文 m a s t e r ，sd i ss e r t a t i o n 外伤性脑梗塞的基础及临床研究 t h eb a s i ca n dc l i n i c a lr e s e a r c ho fp o s t t r a u m a t i cc e r e b r a li n f a r c t i o n 作者姓名： 申请学位：亟 学科专业： 垒企科堂 论文答辩日期： 2 0 11 0 5 2 7 学位授予单位：江苏太堂 学位授予日期：2 q ! ! 生q 鱼目! 鱼目 答辩委员会主席： 蔺垂昌圭堡医! 巫 评阅人： 江苏大学硕士学位论文 摘要 目的：通过对外伤性脑梗塞( p t c i ) 的临床流行病学调查、动物 实验及临床病例的救治，明确p t c i 的发病机制，寻找出早期诊断p t c i 快捷准确的方法，并规范其治疗，从而进一步改善p t c i 患者的预后。 方法：1 对6 2 侈l j p t c i 患者( 研究组) 与6 8 0 例未发生脑梗塞的重 型、特重型颅脑伤患者的性别、年龄、伤情( g c s 评分) 、颅底骨折、 脑疝、感染、手术、低血压、脱水药、活血药等因素进行调查和对照 分析；2 采用硬膜外球囊注水法制作急性颅高压动物模型，将13 0 只 健康新西兰白兔随机分成两组。实验组按加压大小及时间再次进行分 组。对照组球囊内不注入水。各实验组维持到预设时间后快速一次性 减压，减压1 2 d , 时后使用头颅c t 、m r j 以及组织病理学检查对各实验 组模型建立情况进行评价分析；3 回顾性分析3 0 例重型、特重型颅 脑伤并发p t c i 患者的常规c t 及头颅c t 血管造影成像检查的结果情 况及临床资料；4 将手术治疗的2 3 2 仞j 重型颅脑伤患者分成两组进行 前瞻性研究，两组术中及术后分别采用不同的治疗方案，通过对比两 组p t c i 的发生率及预后，探讨重型颅脑伤术后脑梗塞的防治策略。 结果；1 伤情、脑疝与否、感染与否、低血压、脱水药及活血药 的使用与否等因素与p t c i 的发生密切相关( p 0 0 5 ) ；2 在对照组及 2 0 m m h g 组，c t 、m 对检查、t t c 染色及组织学检查均无异常。3 0 m m h g 维持1 2 0 m i n 组8 只( 8 0 ) 模型制作成功，行m r i 检查见梗死区脑组织 弥散成像为高信号，t t c 染色可见异常表现。4 0 m m h g 维持1 2 0 m i n 组 1 2 h l 为死1 2 5 只，5 只建模成功，5 0 m m h g 组均在维持6 0 m i n p 勺死亡；3 c t 外伤性脑梗塞的基础及临床研究 血管造影成像在外伤性脑梗塞的检出时间上明显早于普通c t ；一侧 颈动脉或椎一基底动脉主干、脑干区域动脉穿支闭塞者预后较差。大 脑深静脉闭塞如大脑内静脉和基底静脉同时闭塞者预后极差，而对于 单支动脉主干和或动脉分支闭塞者经积极治疗后预后较好；4 在治 疗过程中，两组均有p t c i 发生。同一时间段，治疗组梗塞发生率明显 低于对照组( p o 0 5 ) 。按g o s 治疗结果，治疗组预后优于对照组， 死亡率较对照组下降了3 7 5 8 。 结论：1 伤情、脑疝与否、感染与否、低血压、脱水药的过量 使用等是p t c i 的常见危险因素，活血药的使用是p t c i 的保护因素； 2 通过硬膜外球囊加压，3 0 m m h g 维持1 2 0 m i n 组可以建立p t c i 模型； 3 c t 血管造影成像可用于重型、特重型颅脑伤并发外伤性脑梗塞的的 早期诊断及预后判定；4 对于需手术的重型颅脑伤患者，术中采用控 制减压的方式，术后根据颅内压、脑灌注压动态监测的结果及动态复 查c t a 的表现，适时调整治疗方案，不仅可以降低p t c i 的发生率，还 能明显改善p t c i 患者的预后。 关键词：重型、特重型颅脑伤；外伤性脑梗塞；发生机制；影响 因素；动物模型；早期诊断；预后评价；防治； u 江苏大学硕士学位论文 a b s t r a c t o b j e c t i v e t oe x p l o r et h ep a t h o g e n e s i sf o rp o s t t r a u m a t i cc e r e b r a l i n f a r c t i o n ( p t c i ) ，i n do u tf a s ta n da c c u r a t em e t h o do fd i a g n o s i n gp t c i e a r l ya n dr e g u l a t ei t st r e a t m e n t ，t h r o u g ht h ec l i n i c a le p i d e m i o l o g y i n v e s t i g a t i o n ，a n i m a le x p e r i m e n ta n dc l i n i c a lc a s e st r e a t m e n to fp t c i ，i n o r d e rt oi m p r o v et h ep r o g n o s i so f p a t i e n t sw i t hp t c i m e t h o d s g e n d e r , a g e ，g l a s g o wc o m as c a l e ( g c s ) ，t h e p r e s e n c eo ra b s e n c eo fb a s i c r a n i a lf r a c t u r e ，c e r e b r a lh e r n i ao ri n f e c t i o n ， s u r g i c a lm o d a l i t y ，h y p o t e n s i o n ，a n d t h eu s eo fd i u r e t i c sa n d h e m o r h e o l o g i ca g e n t sw e r er e c o r d e da n da n a l y z e di n6 2p t c ip a t i e n t s ( s t u d yg r o u p ) a n d6 8 0p a t i e n t sw i t h o u tp t c i ( c o n t r o lg r o u p ) f o l l o w i n g s e v e r ea n d e x t r e m e l y s e v e r eh e a d i n j u r i e s a c u t e i n t r a c r a n i a l h y p e r t e n s i o nw a si n d u c e db yi n f l a t i n gt h eb a l l o o n si n s e r t e di n t ot h e e p i d u r a ls p a c eo fr a b b i t s t h e13 0n e wz e a l a n dw h i t er a b b i t sw e r e r a n d o m l yd i v i d e di n t ot w og r o u p s t h ee x p e r i m e n t a lg r o u pw a sd i v i d e d i n t od i f f e r e n tg r o u p sa g a i n a c c o r d i n gt ot h ep r e s s u r ef r o mt h eb a l l o o na n d i t sm a i n t a i nt i m e ；t h eb a l l o o n so ft h ee x p e r i m e n tg r o u pw e r ei n f u s e d w i t hw a t e r ，w h i l et h eb a l l o o n so ft h ec o n t r o lg r o u pw e r en o ti n f u s e d e a c he x p e r i m e n t a lg r o u pw a su n d e rq u i c ko n e t i m ed e c o m p r e s s i o na f t e r t h es c h e d u l e da r r i v a lt i m e ，t h e nu s i n gh e a dc t ，m r ia n d h i s t o p a t h o l o g y t oe v a l u a t et h em o d e l12h o u r sa f t e r d e c o m p r e s s i o n t oa n a l y z e r e t r o s p e c t i v e l yt h ei m a g e so fc t o rc t aa n dc l i n i c a ld a t ao f3 0s e v e r e i i i 外伤性脑梗塞的基础及临床研究 a n dt h em o s ts e v e r e l yb r a i ni n j u r i e sa c c o m p a n i e dw i t hp t c i ，c o m p a r et h e c o m p l e t i o nt i m eo fd i a g n o s i n gp t c ia n da n a l y z et h ec t ai m a g e s a t o t a lo f2 3 2c a s e so fs e v e r eb r a i ni n j u r i e sw h os u f f e r e dc r a n i o t o m ya r e d i v i d e di n t ot w og r o u p sr a n d o m l ya n da n a l y z e db yp r o s p e c t i v e l y ，u s i n g d i f f e r e n tt r e a t m e n t si nt h et w og r o u p s d u r i n ga n da f t e ro p e r a t i o n ， c o m p a r i n gt h ei n c i d e n c ea n dp r o g n o s i so fp t c is oa st oi n v e s t i g a t et h e p r e v e n t i o na n d t r e a t m e n ts t r a t e g i e so fp t c i r e s u l t s o g c s ，t h ep r e s e n c eo ra b s e n c eo fc e r e b r a lh e r n i aa n d o r i n f e c t i o n ，h y p o t e n s i o n ，t h eu s eo fd i u r e t i c sa n dh e m o r h e o l o g i ca g e n t s w e r ec l o s e l yc o r r e l a t e dw i t ht h eo c c u r r e n c eo fp t c i ( p 4 k p a 时，脑灌注压下降且脑血流明显减少；而当i c p 8 k p a 时，脑的灌注压为零， 脑血流则停止。本实验提示，超过一定程度的占位可使颅内压增高，维持的时 间越长脑梗塞的发生几率也就越高；2 低血压及高颅压：脑灌注压直接影响脑 组织的血供，灌注压不足必然引起脑组织血供不足，导致脑组织缺血缺氧。脑 灌注压的下降由动脉压下降或( 和) 颅内压增高所致，文献报道【3 s 】颅脑损伤后 持续的低血压与p t c i 的发生密切相关，外伤后引起的大量失血造成动脉压下 降以及继发性损伤引发的高颅压引起脑灌注压下降，局部脑组织出现灌注不足， 甚至出现无再灌注现象，导致脑缺血。脑缺血后又导致更严重的脑水肿、脑梗 塞、脑软化，脑组织细胞水肿，脑组织容量急剧增加，使颅压进一步增高，脑 疝形成，又进一步影响了脑灌注，导致脑梗塞加重，从而出现恶性循环；3 模 型中特别需要注意的是按照设定的颅内压维持一段时间后，快速一次性减压， 相当于人为造成缺血再灌注损伤：球囊持续加压、迅速减压后引起的脑组织缺 血及缺血再灌注过程可诱发脑梗塞的发生。此外，缺血再灌注过程中发生的炎 症反应也是引起缺血脑梗塞的另一个重要原因【3 6 1 。外伤后脑组织、缺血：缺氧 使病灶及周围组织产生大量有害物质过氧化脂质，同时使抑制过氧化反应的 超氧化物歧化酶( s o d ) 活性降低，引起脂质过氧化损害，使细胞膜通透性改 变，细胞内环境紊乱，能量合成障碍，也可导致微血管内凝血，引发脑梗塞。 本实验也存在一定的不足，建模的成功率、动物存活率尚有待提高，梗死 范围的可控性不强。考虑p t c i 的发生除与以上因素有关外，颅脑损伤后的继 发性损伤在一定的程度也参与p t c i 的发生发展，术后给予必要的补液支持， 延长观察时间窗，可能会进一步提高建模成功率，降低实验动物的死亡率。 硬膜外球囊持续加压法外伤性脑梗塞动物模型的建立，有利于进一步阐明 外伤性脑梗塞的发病机制，为临床探索外伤性脑梗塞的救治提供了实验平台。 1 3 外伤性脑梗塞的基础及临床研究 附图 图1 示实验所需的器材 图2 示实验装置图 图3 示实验组与对照组c t 图像：3 a 实验组中红色箭头示脑梗塞灶，可见兔脑 双侧额顶叶低密度改变，而3 b 对照组中未见明显改变。 1 4 h a e5 掰h i 争$ l ： ： j j 。 “0 系 善：- ： 嚣糍 ，露，。黢9 扎鍪； 。莓象 s e f o 蕾 j ? - ：0 瀵；管2 麓 a 鼬5 黉；j l 鬻鎏 一，t + ：“： i ：。一j j1 。一一。：+ ： f 嘛5 ，。，二| ： 誉羞誊； - 。j i 毒_ j ： ， ： 毒貉， “0 7 。，o 。 4 e o ti 5 ： v _ + ： * ? ? 。 。_ 。 j ；、：一 量_ ：o ，乏、一一 ，_ _ ， n x 盟；屠离瞄曩t i i 誓五 ，。00 o 一 奠，奠0 豢嚣黪 、 j 一， 。、 i 一 一：纂 ，、 = 。 荔，一 一鬈一凌瓣一 一，|。誓_=：-； 。：誓缨、_!。 ，i弘t0一j_j ，叠_、蠢一 o疋妒j g。， ，鹭扩0 ；l|￥ ，j髫_ 矗。舻置， 一j 魍 i _ j ， 一 强薅挚 外伤性脑梗塞的基础及临床研究 图5 示造模成功组与对照组胍图像5 a 、5 b 、5 c 灰白色部分示实验组左侧大 脑半球脑梗塞病灶，5 d 示对照组脑组织大体观正常。 图6 光镜下变化h e x 4 0 06 a 示梗塞组光镜下观缺血中心区大量神经元消失及 肿胀、胞体缩小，核同缩，核仁看不清，出现较多的红色细胞和大量鬼影细胞 以及极少数形态完全的可逆性受损细胞；6 b 示对照组光镜下观：脑组织变性坏 死程度轻。 1 6 江苏大学硕士学位论文 图7 示i c p 3 1 2 0 m i n 组死亡的4 只兔，死后立即取脑行t t c 染色，见 脑干区域白色梗死灶。 图8 a 示微泵经球囊持续推注生理盐 图8 b 示实验加压球囊及颅内压探头 水加压。的放置位置。 图9 a 示实验兔颅内解剖结构。图9 b 示兔脑经低温冷冻后作切片。 1 7 外伤性脑梗塞的基础及临床研究 第三章c t 血管造影对外伤性脑梗塞的早期诊断及预后判 定作用 外伤性脑梗塞( p t c i ) 是继发于颅脑损伤后脑血管严重痉挛或闭塞，并致 闭塞血管供血区脑组织缺血、梗死的一种严重并发症。因此，对颅脑损伤后颅 内血管及血流的动态变化进行监测显得尤为重要。然而，由于受到患者病情及 影像学检查条件等的限制，目前关于重型颅脑伤后脑血管变化的直接影像学证 据较少【4 刀4 0 l ，如何就脑血管变化对p t c i 患者进行早期诊断、病情评估及预后 判定也少有文献报道。回顾我科自2 0 0 8 年8 月至2 0 0 9 年8 月3 0 例确诊p t c i 的患者行头颅c t 血管造影( c t a ) 及常规c t 检查的结果情况，分析发现头颅 c t a 对p t c i 患者诊断及预后的判定起到了积极的作用，现报告如下。 一、材料与方法 1 一般资料 共收集p t c i 病例3 0 例，均因颅脑创伤入院，其中男性2 1 例，女性9 例。 年龄1 6 - - - , 5 7 岁，平均3 9 3 岁。入院时g c s 6 - - , 8 分6 例，3 - - - 5 分2 4 例。p t c i 诊断标准为：排除原有脑梗塞病灶，治疗中病情出现由原发性损伤及脑水肿不 能解释病情加重，同时经影像学检查证实继发脑梗塞的病例。患者入院前常规 行头颅c t 检查，首次c t 检查时间为伤后4 0 分钟6 小时，平均2 4 3 4 - 1 5 2 小 时。首次c t 检查显示硬膜下血肿1 3 例，硬膜外血肿2 例，脑内血肿1 l 例， 脑挫裂伤1 2 例，所有患者均有程度不等的蛛网膜下腔出血。术前双瞳散大7 例， 单瞳散大1 3 例。 2 影像学检查方法及参数 所有患者入院后( 伤后第1 天) 均行常规c t 及头颅c t a 检查，存活者分 别在伤后第3 天、第7 天及第1 4 天行c t a 动态复查。同时，对于考虑有脑梗 塞发生的可能，即治疗中病情出现原发性损伤及脑水肿等不能解释的病情加重 时，首先进行头颅c t 扫描，如果未发现梗塞灶或发现的梗塞灶仍不能解释病 情时行头颅c t a 扫描。头颅c t a 检查采用美国通用公司6 4 排1 2 8 层螺旋c t 机，先常规做全颅脑平扫，层厚为5 m m ，再切换至c t a 程序，在定位像上选取 苏大学硕士学位论文 第4 颈椎水平颈总动脉作为触发水平定位线，触发域值设为1 5 0 h u 。探测器排 列6 4 x 0 6 2 5 m m ，层厚0 6 2 5 m m ，层距0 5 m m ，螺距o 516 ，重建间距0 6 2 5 m m ， 1 2 0 k v ，5 0 0 m a ，旋转一周采集信息时间0 4 0 s ，扫描范围从颈2 至颅顶。采用 高压注射器经肘正中静脉推注优维显( 3 7 0 m g i m 1 ) ，对比剂剂量7 0 - - 一9 0 m l ，注 射速率4 5 m l s ，造影剂注射完毕后，再以同样速度注射生理盐水2 0 m l 。动脉 期扫描结束后，约注射造影剂后4 0 s 再行静脉期扫描。 3 c t a 图象处理和分析 在工作站上利用a w 4 4 版本软件对每个病例进行处理。主要利用薄层块最 大密度投影( t h i n - s l a bm a x i m u mp r o j e c t i o n ，t s - m i p ) j 容积再现( v o l u m e r e n d e r i n g , v r ) 及高级血管分析，对三维图像中进行旋转、切割、加减结构等处 理，去除组织技术立体合成，使血管与周围组织对应解剖尽显清晰。图像分析 由一位神经外科主治以上医师和两位放射科主治医师合作完成。 4 统计学方法 一 将各病例经常规c t 与头颅c t a 检查确诊脑梗塞的时间进行统计，并进行 t 检验，以p o 0 5 ) ，具有可比性。 2 两组外伤性脑梗塞发生几率对比( 见表1 ) ： 术后4 8 h ，治疗组发生脑梗塞4 例( 3 4 5 ) ，对照组发生脑梗塞1 3 例 ( 1 1 2 1 ) ，其中治疗组中单一大脑后动脉梗塞2 例，大脑中与大脑后动脉同时 闭塞l 例，大脑后动脉与深静脉同时闭塞1 例。对照组梗塞病例中单一大脑后 动脉梗塞2 例，大脑中动脉梗塞1 例，大脑中和大脑后动脉同时梗塞4 例，大 脑中和大脑后动脉分支梗塞1 例，一侧颈内动脉闭塞l 例，一侧颈内动脉和椎 基底动脉同时闭塞2 例，深静脉闭塞2 例。经统计学分析( x 2 检验) ，两组结果 间有统计学差异，治疗组发生率低于对照组，p 0 0 5 。 术后4 8 h - 1 4 d ，治疗组发生脑梗塞7 例( 6 2 5 ) ，对照组发生1 7 例( 1 6 5 0 ) ， 外伤性脑梗塞的基础及临床研究 其中治疗组单一大脑后动脉梗塞2 例，大脑中动脉分支梗塞2 例，大脑前动脉 梗塞l 例，大脑中和大脑后动脉同时梗塞1 例，大脑中和大脑后动脉分支闭塞 1 例。对照组梗塞病例其中单一大脑后动脉梗塞5 例，大脑中动脉梗塞4 例， 大脑中和大脑后动脉同时梗塞8 例。两组治疗后脑梗塞发生率比较，差异有显 著性( p 0 0 5 ) 。 4 治疗组与对照组p t c i 患者临床疗效比较( g o s ) 4 l 例p t c i 患者伤后6 个月g o s 结果对比( 见表2 ) 。 表24 1 例p t c i 患者治疗结果( g o s ) 经统计学分析( w i l c o x o n 秩和检验) ，两组治疗结果间有统计学差异，治疗 组预后优于对照组，p 0 0 5 。治疗组死亡率( 9 0 9 ) 较对照组死亡率( 4 6 6 7 ) 明显下降。 三、讨论 外伤性脑梗塞是颅脑损伤病人严重的并发症，一旦发生，多数预后较差， 江苏大学硕士学位论文 特别是大面积脑梗塞患者的死亡率和致残率极高。关于p t c i 的治疗，国内相 关文献报道的临床病例大部分治疗效果并不理想 4 6 , 4 7 1 。本研究拟通过病例对照 研究，进一步阐述重型颅脑伤术后p t c i 的防治策略，从而改善重型颅脑伤患 者预后。 1 重型颅脑伤术后早期l r r c l 的防治策略及理论依据 对于伤后并发颅内血肿需手术的重型、特重型颅脑伤患者，文献报道【4 8 】伤 后早期在快速清除血肿的基础上行去骨瓣减压术能预防p t c i 并改善p t c i 患者 的预后。尽管如此，国外文献报道【4 9 】以及我们以往的临床实践发现，重型颅脑 伤术后早期脑梗塞的发生率仍无明显改观。我们体会原因如下：当颅内占位 性血肿快速清除后，移位的脑组织因压力的解除迅速回位，回位脑组织的移位 会再次牵拉血管，容易造成血管内膜的再次损伤，导致梗塞；以往对于伤后 颅内血肿量大或者合并脑疝的患者，多强调快速开颅减压。而快速减压可以引 起颅内压力瞬间突变，导致颅内血液动力学改变。t a m a k i h 鲫发现血肿快速清除 使i c p 迅速下降的同时会引起血液流变学严重恶化，并提出颅内血肿应该逐步 清除，以获得逐步降低的i c p 和稳定的脑灌注压：受压闭塞或狭窄的脑血管 快速减压后迅速扩张，引起供血组织的再灌注损伤也与p t c i 的发生密切相关。 控制减压是在术中采取一定措施，使颅内压力逐步降低，移位的脑组织逐步回 位，减少或避免因手术造成脑血管的二次损伤。本研究中采用常规手术方式的 对照组术后4 8 h 脑梗塞的发生率为1 1 2 1 ，而采用控制减压治疗组p t c i 的发 生率仅为3 4 5 ，较对照组下降了7 7 6 ，两组结果有统计学意义( p o 0 5 ) 。 我们体会术中实施控制减压能最大限度地减少或避免血管内皮损伤、减轻缺血 再灌注损害，可以有效预防术后早期脑梗塞的发生。 2 重型颅脑伤术后迟发脑梗塞的防治 研究表明，颅脑损伤伤情的轻重、伤后低血压史、脱水药以及活血药的使 用等因素与外伤性脑梗塞的发生密切相关。因此，伤后早期对上述危险因素实 施干预，可以降低p t c i 的发生率。通过本研究发现，以下几点可以有效防治 术后晚期脑梗塞( 4 8 h 后) ：动态监测颅内压及血压，维持脑灌注压。重型颅 脑伤后颅内压增高，脑灌注压降低导致脑血流下降，是伤后早期脑缺血最主要 的病理过程【3 3 】。s m r c k a 5 0 】通过对2 9 例小脑幕切迹疝患者术后脑i c p 、c p p 以及 外伤性脑梗塞的基础及临床研究 血压实施动态监测后显示，术后c p p 均正常的1 5 位患者，8 0 预后理想。我们 也发现，术后脑灌注压维持在8 0 m m h g 以上，术后治疗过程中p t c i 的发生率 明显下降，且闭塞血管再通的可能性也大大增加。通过调整补液量等措施，脑 灌注压仍维持在较低水平时( 7 0 m m h g 以下) ，可予以小剂量多巴胺静脉滴注， 以增加脑灌注，改善脑组织供血；引流血性脑脊液，防治脑血管痉挛。对于 部分伤情允许者应在术中植入脑室颅内压探头，除能术后早期动态监测颅内压 外，其附带的脑室外引流装置可在术后早期引脑脊液降低i c p ，解除血性脑脊 液引发的血管痉挛；对于放置脑室探头困难的伤者，术中放置脑组织探头，应 术后早期腰椎穿刺引流血性脑脊液；合理使用止血药、活血药与脱水药。术 前头颅c t 示有血管闭塞，即使头颅c t 未有明显改变者，在术中确切止血的基 础上，术后慎用或不用止血药。同时，伤后3 天复查c t 无迟发出血倾向者，即 可使用活血药。本组病例对照研究发现，术后慎用止血药并未导致治疗组迟发 出血的几率加大。大剂量甘露醇脱水，容易使血液浓缩，引发p t c i 。根据颅内 压，按照量出为入的原则，交替使用人血白蛋白与速尿联合脱水，其脱水作用 温和稳定且持续时间长，并可维持有效循环血量，保证脑组织灌注；根据c t a 的表现，采取有差别的治疗方案对于主干血管通畅，分支血管狭窄或闭塞的， 采用高容量及活血治疗；对于脑动脉主干闭塞，在出血停止的前提下可早期采 用静脉溶栓或血管内介入治疗；对于脑静脉狭窄或闭塞者，不主张采用高容量 的方法，应在降低颅内压的基础上，采用溶栓或活血的方法。 总之，重型颅脑伤后p t c i 的发生及预后与伤后的诊疗密切相关。对于需 手术的重型颅脑伤患者，术中采用控制减压的方式，术后根据颅内压、脑灌注 压动态监测的结果及动态复查c t a 的表现，适时调整治疗方案，不仅可以降低 p t c i 的发生率，还能明显改善p t c i 患者的预后。 江苏大学硕士学位论文 总结儿：产；口 一、结论 1 颅脑损伤的伤情、脑疝和或外伤引发的占位性脑血管机械性移位与p t c i 发生密切相关。脑损伤同时合并有多发伤的患者，低血压及p t c i 的发生 几率将大大增加。大剂量的脱水药及利尿药会使血液浓缩，脑灌注压下降 加重脑梗塞。开放性颅脑伤患者以及部分老年患者由于肺功能较差，伤后 或术后容易合并有颅内或肺部感染，炎症反应是引发缺血细胞梗死的重要原 因。颅脑损伤后适当使用活血药既能保障有效循环血量，又可改善血液粘 滞度，有助于防治血管痉挛、改善脑灌注和减少梗塞发生。 2 采用硬膜外放置球囊持续加压，当给予3 0 m m h g 压力维持1 2 0 m i n 时可以制 作成相对比较稳定的p t c i 动物模型。 3 对于重型、特重型颅脑损伤患者，术前c t a 检查及术后动态c t a 复查可在 超早期对p t c i 做出准确的诊断，为p t c i 患者的病情实施全面、微创的监 测，给临床采取即时、有效的诊疗手段提供重要依据。 4 重型、特重型颅脑伤p t c i 的发生及预后除与患者本身的伤情轻重有关外， 还与伤后的诊疗密切相关。对于需手术的重型、特重型颅脑伤患者，术中采 用控制减压的方式，术后通过对颅内压、脑灌注压监测，同时根据c t a 表 现，及时妥当的调整治疗方案，不仅可以降低p t c i 的发生率，还能明显改 善p t c i 患者的预后。 二、存在的不足 1 对p t c i 流行病学的调查仍不够深入，如p t c i 的好发部位，临床特点及其 与预后之间的关系等涉及较少。 2 对于p t c i 动物模型：本研究仅仅能初步说明通过硬膜外球囊持续加压可以 建立p t c i 的动物模型，而模型的稳定性有待提高。同时，实验中没有对实 验动物实施有效的生命体征监护。建立p t c i 的最理想的球囊压力及维持时 间有待进一步研究。 3 尽管头颅c t a 可以为患者p t c i 发生前后提供直接、动态的影像学根据，但 对脑血流的检测能力有限。 4 通过临床病例的诊治发现采取一些措施可以对重型、特重型患者术后脑梗塞 3 l 外伤性脑梗塞的基础及临床研究 的防治起到积极的作用，尚未能探索出完整的治疗p t c i 的治疗方案。 三、展望 随着p t c i 动物模型的进一步完善，不仅可以从更深的水平上去了解p t c i 的发生机制，也可以为新的p t c i 诊治的方法提供实验的平台。而随着经颅多 普勒的普及，将6 4 排c t 与动态t c d 联合使用将能更快捷准确地诊断p t c i 。 3 2 苏大学硕士学位论文 参考文献 脑梗塞的研究进展 j 】国际神经病学神经外科学杂 s t t r a u m a t i cc e r e b r a li n f a r c t i o n ：i n c i d e n c e ，o u t c o m e ， a n dm s kf a c t o r s j 】jt r a u m a , 2 0 0 8 ，6 4 ：8 4 9 8 5 3 【3 】t i a nh l ，g e n gz ，c u iy h ，e ta 1 鼬s kf a c t o r sf o rp o s t t r a u m a t i cc e r e b r a l i n f a r c t i o ni np a t i e n t sw i t hm o d e r a t eo rs e v e r eh e a dt r a u m a n e u r o s u r gr e x , , 2 0 0 8 ， 3 1 ：4 3 1 4 3 7 【4 】m i r v i ss e ，w b l fa l ，n u m a g u c h iye l ：a 1 p o s t t r a u m a t i cc e r e b r a li n f a r c t i o n d i a g n o s e db yc t p r e v a l e n c eo r i g i n a n do u t c o m e a j n ra mjn e u r o r a d i o l ，19 9 0 ， 1 1 ：3 3 5 5 】u l r i c hp t a c u t ee p i d u r a lh e m a t o m aw i t hi n f a r c t i o no ft h er i g h th e m i s p h e r ei n a5 - m o n t h - o l dc h i l d ：c a s er e p o r tw i t hal o n g - t e r mf o l l o w - u pa n dar e v i e wo f t h el i t e r a t u r e j o u r n a lo fc h i l d 【j 】，n e u r o l o g y , 2 0 0 8 ，9 ：10 6 6 - 10 6 9 6 】x uf h ，c h e n w j ，y a n gy j ，e ta 1 e v a l u a t i o no fm u l t i s l i c ec o m p u t e dt o m o g r a p h i c p e r f u s i o ni m a g i n ga n dc o m p u t e dt o m o g r a p h i ca n g i o g r a p h y o nt r a u m a t i cc e r e b r a l i n f a r c t i o n ，c h i n e s ej o u r n a lo f t r a u m a t o l o g y j 】，2 0 0 8 ，3 ：1 8 6 1 8 9 【7 】d ec r ，m u n a r ip f , p a r e n t ia m i d d l ec e r e b r a la r t e r yt h r o m b o s i sf o l l o w i n gb l u n t h e a dt r a u m a c l i nn e u r o p a t h o l 【j 】，1 9 9 8 ，1 7 ：1 - 5 【8 】张春华外伤性脑梗塞的影像表现和临床相关因素分析【j 】中国实用医药， 2 0 0 8 ，3 ：1 1 6 1 1 7 【9 】o z d o b ac ，s t u r z e n e g g e rm ，s c h r o t hgi n t e r n a lc a r o t i da r t e r yd i s s e c t i o n ：m r i m a 酉n gf e a t u r e sa n dc l i n i c a lr a d i o l o g i cc o r r e l a t i o n 【j 】r a d i o l o g y , 19 9 6 ，19 9 ( 1 ) ： 1 9 1 - 1 9 8 【1 0 s c h i e v i n kwi ，m o k r ib ，of a l l o nw m ，e ta 1 r e c u r r e n ts p o n t a n e o u s c e r v i c a l a r t e r yd i s s c t i o n ne n g ljm e d ，19 9 4 ，3 3 0 ( 6 ) ：3 9 3 3 9 7 11 m a t t h i a so ，b o s c a r d i nw j ，e ta 1 p o s t t r a u m a t i cv a s o s p a s m ：t h ee p i d e m i o l o g y , s e v e r i t y ， a n dt i m ec o u r s eo fa nu n d e r e s t i m a t e dp h e n o m e n o n ：ap r o s p e c t i v es t u d y p e r f o r m e di n2 9 9p a t i e n t s jn e u r o s u r g 【j 】，2 0 0 5 ，9 ：8 12 8 2 4 3 3 外伤性脑梗塞的基础及临床研究 1 2 】郭京，赵雅度重型颅脑损伤临床治疗的若干问题中华神经外科杂志【j 】， 1 9 9 8 ，1 ：6 1 6 4 13 n a k a y a m ak ，o b a r ak ，t a n a b ey e ta 1 i n t e r a c t i v er o l eo ft y r o s i n ek i n a s e ，p r o t e i n k i n a s ec ，a n dr h o r h ok i n a s es y s t e m si nt h em e c h a n o t r a s d u c t i o no fv a s c u l