（社会保障专业论文）我国医疗保险支付方式选择研究.pdf

摘要 在医疗保险改革这一世界性难题中，医疗费用控制和支付管理又是难题中的 难点。近几年，医疗费用增长过快、医疗需求得不到充分满足等一系列问题在我 国显得十分突出。面对医药价格不合理，老百姓看病难，看病贵的问题日益凸显， 医疗费用逐年上升但是医疗需求却得不到满足的问题，我国为了保证医疗制度平 稳运行进行了一系列的改革探索。因为我国的收支方式的政策是以支定收，所以 作者认为支付方式应该是收支中的主线，只有采用了合理的支付方式才能更好的 为解决医疗保险中存在的不公平不合理的现象奠定基础。基于此，选择一种合适 的医疗保险支付方式显得尤其重要。 本文对我国医疗保险的发展历程以及研究医疗保险支付方式的现实意义进行 了阐述，并且总结了以往的主要观点和不足，重点论述我国医疗保险支付方式的 选择问题。首先对医疗保险支付方式进行界定，运用信息经济学的理论对医疗保 险过程中由于信息的非对称性而产生的逆向选择和道德风险问题进行分析，再用 博弈的方法分析在医疗保险制度下“医保患”三方的关系，然后把医疗保险支付方式 从总体上分为后付制和预付制以及衍生出来的混合制，并对各种支付方式进行分 类叙述，并且引入了博弈模型分析在不同情况下“医保患”三方的博弈关系进而选择 出最适合的支付方式。同时还列举了德国、美国、英国、新加坡等典型的国家的 医疗保险模式及其支付方式，并总结出国外的支付方式的发展趋势和对我国医疗 保险支付方式的借鉴意义。接着分别从需求和供给两个角度分析我国医疗保险支 付方式的现状，进而从宏观制度设计的层面和对供方管理等方面发现我国医疗保 险支付中存在的问题，以期能在充分考虑制度环境的情况下找到医患双方的均衡 点，选择最合适的医疗保险支付方式。论文针对我国医疗保险支付方式选择上存 在的法制不完善、信息不对称、监管不合理可操作性差等问题，从宏观和微观两 个角度提供改进的政策建议，主张在宏观上明确指导思想，完善政府制度，引入 一体化改革；微观层面应该加强供方服务意识，采用引导、控制、监管的方式， 实施多样化管理。作者认为应该在不同情况下采用不同的医疗保险支付方式，提 出“支付方式随着情况动态调整、精细化多样化管理”的理念，以求有助于医疗保险 支付方式的发展和完善，提高医疗服务的效率，增加医、保、患三方福利。 关键词：医疗保险支付方式一体化改革多样化管理 a b s t r a c t i nt h ei n n o v a t i o no ft h em e d i c a ls e c u r i t yw h i c hi saw o r l d w i d ep r o b l e m ，t h e c o n t r o la n dm a n a g e m e n tt ot h em e d i c a lc o s ti st h em a i nd i f f i c u l t yi nt h i sp r o b l e m a s e r i e so fp r o b l e ma p p e a r e di nr e c e n ty e a r s ，w h i c hc o n t a i nr a p i dg r o w t ho fm e d i c a l c o s t sa n dt h em e d i c a ln e e d sa r en o tb e e ns a t i s f i e d i nr e c e n ty e a r st h ep e o p l ei no u r c o u n t r ya l w a y sh a r dt or e c e i v et h e m e d i c a lt r e a t m e n t ，a n dt h e ys p e n dal o ti nr e c e i v i n g m e d i c a lc u r e m e d i c a lc o s t si n c r e a s e dy e a rb yy e a r ，b u tt h em e d i c a ln e e d sa r en o t s a t i s f i e d s oo u rc o u n t r yc a r d e do u tas e r i e so fr e f o l m sa n dd i s c o v e r i e si no r d e rt o e n s u r et h es m o o t hf u n c t i o n i n go ft h eh e a l t hc a r es y s t e m a c c o r d i n gt ot h eb a l a n c eo f p a y m e n t sm e t h o dp o l i c yo f c h i n a ，t h ec o s td e t e r m i n e st h ei n c o m e s o b a s eo nw h i c h ， i ti si m p o r t a n tt oc h o o s eas u i t a b l em e d i c a ls e c u r i t yp a y m e n t t h i sp a p e re x p a t i a t et h ee x p e r i e n c ea n dt h em e a n i n go fm e d i c a li n s u r a n c ep a y m e n t i nc h i n a ，s u mu pt h em a i np o i n ta n dd e f e c t si nt h ep a s t ，a n dm a i n l yf o c u so nt h e d i s c u s s i o no ft h ec h o o s eo ft h em e d i c a li n s u r a n c ep a y m e n t t h ep a p e rd e f i n e dt h e p a y m e n t o ft h em e d i c a li n s u r a n c e ，t h e nf i n dt h et h e o r yb a s e m e n t f r o ms o m ed i s c i p l i n e s w h i c hc o n t a i nt h ep u b l i ce c o n o m i c s ，i n f o r m a t i o ne c o n o m i c s ，g a m et h e o r y t h en e x t i st h ed e s c r i p t i o no fd i f f e r e n tk i n d so fp a y m e n t s a n di n t r o d u c et h eg a m em o d e lt o a n a l y z et h eg a m er e l a t i o na b o u tt h eh o s p i t a l ， i n s u r a n c e ，a n dt h ep a t i e n t si nd i f f e r e n t s i t u a t i o n s f i n a l l y ，w ew i l lc h o o s et h eb e s ts u i t a b l ep a y m e n t i na d d i t i o n ，t h ep a p e r l i s tt h et y p i c a lm e d i c a li n s u r a n c em o d e la n dt h ep a y m e n tf o r mt h ec o u n t r yo fg e r m a n y ， a m e r i c a ，t h eg r e a tb r i t a i na n ds i n g a p o r e a tl a s t ，t h ep a p e rs u m m e du pt h et r e n d o ft h ef o r e i g np a y m e n t sa n dt h er e f e r e n c et oo u rc o u n t r y sm e d i c a ls e c u r i t yp a y m e n t s o t h ea u t h o ri nt h i sp a p e rt h i n kt h a tt h ep a y m e n ts h o u l db et h em a i nl i n ei nt h ei n c o m e a n de x p e n d i t u r ep o l i c y o n l yu s er e a s o n a b l ep a y m e n ta n da c c o r d i n g l yf i n a n c i n gm o d e l c a l ls o l v et h eu n f a i ra n du n r e a s o n a b l es i t u a t i o ne x i s t si nm e d i c a li n s u r a n c e t h ep a p e r a n a l y z et h es t a t u sq u oo fo u rc o u n t r y st h em e d i c a ls e c u r i t yp a y m e n tf r o mt h en e e da n d t h es u p p l y ，a n df i n do u tt h ep r o b l e m i nt h eh o p et h a nc a nf i n dt h eb a l a n c ep o i n ti n t h ec i r c u m s t a n c e so fc o n s i d e r a t et h ei n s t i t u t i o n a le n v i r o n m e n tt h e nc h o o s et h eb e s t s u i t a b l em e d i c a l s e c u r i t yp a y m e n t a tt h es a m et i m e ，t h ep a p e rg a v es o m e s u g g e s t i o n st ot h ep r o b l e me x i t e di no u rc o u n t r y sm e d i c a ls e c u r i t yp a y m e n t o n eo f t h es u g g e s t i o ni st h a tt h ep a y m e n tw i l l a d j u s ta c c o r d i n gt ot h es i t u a t i o n ， a n dt h e m a n a g e m e n ts h o u l db ep r e c i s ea n dd i v e r s e t h em e d i c a lp a y m e n ts e c u r i t yw i l lt a k e d i f f e r e n tm e a s u r e s a c c o r d i n g t ot h ed i f f e r e n ts i t u a t i o nw h i c hi s h e l p f u l t ot h e d e v e l o p m e n to ft h em e d i c a ls e c u r i t yp a y m e n ta n di m p r o v et h ee f f i c i e n c yo fm e d i c a l s e r v i c e ，s ot h a tt h ew e l f a r eo ft h eh o s p i t a l ，t h ep a t i e n t sa n dt h es e c u r i t y k e y w o r d s ： m e d i c a li n s u r a n c e p a y m e n t s i n t e g r a t i o no f r e f o r md i v e r s i t ym a n a g e m e n t 独创性声明 本人声明所呈交的论文是我个人在导师指导下进行的研究工 作及取得的研究成果尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢 的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写的研究成果，也 不包含为获得江西财经大学或其他教育机构的学位或证书所使用 过的材料与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在 论文中作了明确的说明并表示了谢意 签名：均礁日期：丛。2 q ，伽 关于论文使用授权的说明 本人完全了解江西财经大学有关保留，使用学位论文的规定， 即：学校有权保留送交论文的复印件，允许论文被查阅和借阅； 学校可以公布论文的全部或部分内容，可以采用影印、缩印或其 他复制手段保存论文 ( 保密的论文在解密后遵守此规定) 1 导论 1 导论 1 1 选题背景及意义 自二十世纪七十年代以来，医疗费用的急剧增长以及如何控制医疗( 保险) 费用 的过快增长已经成为世界各国面临的一个共同问题。我国医疗费用也是呈上涨趋 势，严重威胁着医疗保险制度的稳定运行。我国从建国初期的高度集中制到后来 一系列的医疗改革探索，医疗支付方式发生了很大的变化，为了医疗保险制度的 稳定运行，探索出一种适合我国的医疗保险支付方式显得尤其重要。 1 1 1 我国医疗保险的发展历程 一、建国初期的高度集中制 建国初期，我国大多数地方都处在一种温饱尚未解决的状态下。当时人均期 望寿命只有3 5 岁，所以我国当时的医疗保障也就停留在解决温饱和营养降低死亡 率和通过卫生防疫、妇幼保健、以及控制一些传染病和地方病等一系列基础的卫 生措施提高人均寿命的阶段。这种高度集中的医疗卫生体制，非常有效地利用了 有限资源，满足了当时历史条件下人们的基本医疗卫生需求，迅速地改善了国民 健康水平，一些国际机构评价中国当时的医疗卫生模式为发展中国家的典范。然 而，对任何一种医疗卫生体制的评价，我们都应该将它放在一个大的历史背景条 件下，联系各种有关的因素进行分析和判断，不能脱离一定的时间和空间。在当 时的历史条件下，人们对医疗卫生的需求水平以及医疗发展水平都不高，使得改 革前高度集中的医疗卫生体制较好地满足了当时的社会需要，取得了较好的宏观 效果。但是，随着我国经济水平的提高，至改革前我国的人均寿命比建国初几乎 翻了一番，增长到6 8 岁。这种高度集中制已经和当时的社会状况不相适应了，进 行医疗保险制度改革势在必行。 二、经济转型时期的医疗保险制度 不可否认，改革前虽然我国的医疗卫生事业取得了重大成就，人均寿命有了 显著提高。但受到整个国民经济发展水平的制约，医疗卫生事业的发展水平，包 括基础设施、医疗设备、医疗技术，都十分落后。在这期间由于中国国民经济的 飞速发展，人们对医疗服务的需求迅速增长，改革前的医疗设备和体制已经不能 满足日益增长的需求了。在经济转型时期我国医疗事业飞速发展。从1 9 7 8 年至2 0 0 4 年之间，在人均g d p 增长3 5 倍的情况下( 从3 5 3 元增长到1 2 3 3 6 元) ，人均卫生 总费用增长了近5 0 倍，由人均1 2 元达到5 8 4 元。卫生机构总数增长了7 6 ，医 院总数则从9 0 0 0 家增长为1 8 0 0 0 多家，医院床位数则从1 1 0 万张增长到2 4 4 万张。 与此同时，卫生人员数和医生数也分别增长了7 5 和8 8 ，总人口在同一时期只 我国医疗保险支付方式选择研究 增长了3 6 。卫生总费用的增长也反映了改革开放以来医疗卫生资源和服务得到 了飞速增长。 随着公办医疗机构的扩张，财政对医疗机构的经费投入日趋不足，医疗机构 通过不必要的过度服务进行“创收”，“看病贵”问题已经呈现。这一时期将费用控制 的重点由需方转向供方，加强对医疗服务机构的约束。主要通过改革支付方式， 将经费按享受人数和定额标准包给医院，节支留用，超支分担，激励医院主动控 制成本和费用开支。同时为了控制药品费用的过多支出，制定了公费医疗报销目 录，这在很大程度上缩减了报销范畴。同时采用三方付费，即提供经费的政府、 享受者所在单位和提供医疗服务的医疗机构，都要承担部分经济责任。这些措施 和办法使医疗保障的社会化程度有所提高，企业之间互助共济、分担风险的能力 有所增强，对控制医疗费用的过快增长、缓解财政经费紧张和企业之间医疗费用 负担的畸轻畸重现象起到了一定的作用。 三、近年来医疗保险制度改革的探索 根据1 9 9 3 年党的十四届三中全会通过的关于经济体制改革若干问题的决定 提出的建立社会统筹和个人账户相结合的社会医疗保险制度的要求，1 9 9 4 年开始 了“两江试点”，1 9 9 6 年试点进一步扩大，在海南、青岛、深圳等地按照“统账结合” 的原则，对支付方式进行了一些改革探索。主要形成了三种模式：九江镇江的“三 段通道式”即职工发生医疗费用时先由个人医疗账户进行支付，个人账户用完后， 再由个人自己支付本人工资的一定比例，最后由社会统筹医疗基金按比例支付； 青岛烟台的“三金式”即由个人医疗账户、企业调剂金和社会统筹基金三种资金共同 支付医疗费用；海南深圳的“板块式”指这种方式明确社会保险统筹基金和个人医疗 账户的支付范围，二者分别核算，分开管理。 1 1 2医疗保险支付方式研究的现实意义 医疗保险支付是医疗保险制度运行中的二个重要环节，而且是一个关键性环 节。医疗保险基金支付管理，是医疗保险制度稳健运行和可持续发展的重要基础， 对支付过程进行风险防范也是医疗保险管理工作的重点。可以说，在医疗保险改 革这一世界性难题中，医疗费用控制、支付管理及风险防范又是难题中的难点。 由于医疗保险基金支付过程是医疗保险过程中涉及保险各方经济利益的最直接、 最敏感的环节，因而对医疗保险的状况有着重大影响。 医疗保险承担医疗费用、抗御疾病风险的功能最终都是通过其支付被保险人 的医疗费用来实现的。世界上没有一个国家不重视医疗保险支付方式的，不同的 费用支付方式，会影响医疗费用的丌支，医疗资源的配置以及患者所得到的医疗 3 资料来源于 f ：会保障h ：h t t p ：x 、w c n 疏c n x y z x x s g d x ，i l b z j i n d e x j h t m 2 1 导论 服务质量。对于医疗服务的提供者而言，不同的支付方式对其提供了不同的经济 诱因，会影响他的医疗行为或引发他的不同的医疗行为，导致不同的经济后果， 进而引起不同的保险资源流向；对于医疗需求者而言，支付方式也会在很大程度 上影响他们对医疗服务的需求。医疗保险支付方式的合理与否，直接关系着保险 的保障能力和水平，关系着社会保险的成败。费用支付方式的改革和完善，是控 制医疗费用的最重要、最有效的办法。 因此，通过对医疗保险支付方式的深入研究，分析各种支付方式的利弊得失 和实际效果，对于有效地控制医药费用，防范医疗保险支付环节中的风险，满足 参保者的基本医疗需求，确保医疗保险制度平稳运行都是至关重要的。 1 2 文献综述 1 2 1以往研究的基本观点 随着世界经济的发展，人们的健康状况得到了很大的改善，但是也出现了一 系列困扰各国医疗保险制度发展的问题。特别是由于社会的发展和人们生活节奏 的加快，促使新型疾病的出现和重大疾病的发病率日益上升，导致医疗费用高涨。 面对这些问题，理论界积极探索，期望能找到适合本国国情的医疗保险制度。而 支付方式是医疗保险制度的重要部分，合理的医疗保险支付方式是保证医疗保险 高效运行的条件，人们对此做了很多的探讨。 美国耶鲁大学卫生研究中心研究的病例分类方法即按病种付费方式，这种方 式对医方的费用约束力度较强，使医方为了获得较多收益必须降低治疗成本和增 加服务的效率，从而有效地降低了医疗费用和医疗资源的浪费。预期支付制度( p p s ) 是以d r g s 为付费基准，对医方在住院治疗方面进行预先支付一定额度费用的支 付方式。这种方式对医方产生了一定程度的激励，使医方一方面能够改变住院治 疗方法，降低成本来获得更大经济利益，另一方面又在一定程度上遏制了医方有 可能采取的增加住院次数等弊端。因此这种方式会激励医方减少费用、提高效率 从而有效控制费用。 王绍光认为我国应该建立公平的医疗社会保险制度，应该依据人们支付能力 而非所获得的医疗服务来付费；在医疗服务利用方面，应该由需求而不是由支付 能力决定。目前，单就医疗保险支付方式而言，可以划分为开放式、半开放半封 闭式、封闭式三种模式：一是开放式模式，即按医疗服务项目付费，其特征是医 疗服务量越多，医保支付费用越高，单次服务的服务项目越多，单次服务支付标 准越高，医保支付费用越高；二是半开放半封闭式模式，即按医疗服务单元付费， 每一服务单元则按确定的单元付费标准( 次均费用、床日费用、病种费用) 支付，与 我国医疗保险支付方式选择研究 实际单元服务价格多少无关；三是封闭式模式，医保支付费用与医院提供服务量 的多少和单元服务价格的高低脱钩。从控费效果来看，从开放式、半开放半封闭 式到封闭式逐渐增强；从保障水平来看，逐渐降低；从配套条件来看，对医疗服 务体系、定点医疗体系和转诊体系的要求逐渐递增( 王绍光，2 0 0 6 ) 。 丛树海教授指出了各级政府在医疗保障方面需要明晰化责任，要求各级政府 在医疗费用分担方面承担一定的责任，具体讲是要求政府通过预算每年向医疗保 障领域提供资金。并且在费用分担上，缴费人除了按工资收人水平的一定百分比 缴费，其在享受医疗保险给付的同时应当自行承担一部分医疗费用( 丛树海， 2 0 0 6 ) 。顾听认为我国实行社会医疗保险，让民众个人、工作单位和政府都出一点 钱，共同分担医疗费用( 顾听，2 0 0 6 ) 。王沛陵提出建立强制的基金收缴机制，保 证医保基金来源的稳定和适度基本医疗保险采取了强制手段征集保险费用，并由 政府社会保险部门执行，建立单位和职工共同缴费的机制。保险基金是一个大的 “蓄水池”，基金来源的稳定、适度是保证每个职工医疗需求能得到保障的基本条件 ( 王沛陵，2 0 0 7 ) 。 邓大喜分析指出加大供方约束力度，形成强有力的供方约束体系，是我国医 疗保险体系深化改革的关键。医疗保险制度实施过程中，医疗承担着提供医疗服 务和控制医疗费用的双重任务。由于医疗保险费用采用第三方付费，且医疗消费 具有供方主导性，医生常常兼有“患者咨询人”和“服务提供者”的双重身份。医患之 间存在委托代理关系和信息不对称的市场缺陷，直接导致了逆向选择和道德风险 问题的出现，存在医患双方激励不相容的可能，容易导致供方利用信息优势诱导 需求、创造消费和提供过度服务( 邓大喜，2 0 0 5 ) 。 郑伟一、林枫、刘艳萍围绕基金风险和医疗服务质量这两个核心因素展开的， 提出具体五种支付方式：一是按服务项目付费( f e ef o rs e r v i c e ，f f s ) 这是一种 医疗保险最传统、运用最广泛的一种支付方式。其通常做法是j 保险人根据患者 在医院接受服务( 如诊断、治疗、化验、药品和护理等) 所花费的费用按收费单 据报销，所偿支付用的数额取决于各服务项目的价格和实际服务量，这种支付方 式属于后付制。二是总额付费( s c a l ep a y m e n t ) 具体做法：以前期医院总支出为依 据，在剔除不合理支出后按年度拨付医院费用总额。在总额预算制下，医院预算 制度一旦确定，医院的收入就不能随服务量的增长而增长，一旦出现亏损，保险 机构不再追加支付，亏损部分由医院自负。三是按服务单元付费( f l a tr a t e ) 医疗 保险机构按预先确定的住院床日费用标准支付住院病人每日的费用，按预算规定 的每次费用标准支付门诊病人费用。同一医院所有病人的每日住院或每次门诊费 用支付都是相同的、固定的，与每个病人每同或每次治疗的实际花费无关。四是 按人头付费( c a p i t a t i o n ) 医疗保险机构根据医院提供服务的被保险人的总人数， 4 1 导论 定期向医院支付一笔固定费用，医院提供合同规定的一切医疗服务，不再另行收 费。这种付费方式也是属于预付制的一种，医院的收入也随着病人数的增加而增 加。五是按病种付费( d i s e a s e sr e l a t e dt og r o u p s ) 按病种付费是以国际疾病诊断分类 标准( i c d 9 ) 将疾病按诊断、年龄和性别等分为若干组，每一组又根据病种病情 轻重程度及有无合并症、并发症确定疾病诊断相关组分类标准，结合循证医学 ( e b m ) 依据，通过临床路径( c p ) 测算出病种每个组各个分类级别的医疗费用 标准，并预先支付给医疗服务机构的医疗保险费用支付方式( 郑伟一、林枫、刘 艳，2 0 0 4 ) 。 韩玉珍、周胜利认为采取总额预付制有利于从宏观上控制卫生费用的增长规 模，而且有一定的弹性，对微观上医疗服务的质量影响较小，如与后付制的一些 支付方式结合，可以取得较好的效果( 韩玉珍、周胜利，2 0 0 3 ) 。学者钱海波、黄 文龙提出了医疗保险支付方式应以复合式付费方式和“就诊人头”为核心，以“总额 预算”为基础，融合了“项目付费”、“定额付费”、“病种付费”和“人头付费”等付费 方式( 钱海波、黄文龙，2 0 0 7 ) 。李晓针对药品的提供问题，提出了“自设药房”的 方案。“自设药房”支付模式是在克服“第三方支付”模式弊端的基础上设计的。并且， 理论上能够在不影响医院正常经营和发展、对参保病人利益几乎不变除了医疗服 务价格会有提高的情况下，有效抑制医保费用过度增长。但是这个模式的设计没 有考虑到各种医疗仪器检查的提供和住院治疗的提供等等，所以说具有很大的局 限性。而且，这种新模式的有效运作必须依赖于以下几个关键前提，即医院提供 的医疗服务合理定价、医保中心对医院的有效诊疗补贴和药方控制，以及医院和 药房之间在药品配备上的科学衔接，因此尚需做更进步的调查研究( 李晓， 2 0 0 4 ) 。1 1 2 2 以往研究的局限 以往研究的支付方式，要么简便易行但科学性较差，费用控制效果有限，要 么损害患者利益，要么调动不了医疗服务提供者的积极性；要么出发点和科学性 都较好，但要执行起来难度很大要建立起完善的配套体系来支撑其运作且成本极 高。因此，还没有找到一种在大多数情况下适用的支付方式，在以往选择支付方 式的研究中主要有以下不足： 一是对患者是否真正受益研究较少。多以政府主办部门或医疗保险经办机构 从基金收支平衡的角度去研究医疗保险支付方式，似乎基金收支平衡了，改革就 取得成绩了。基金平衡应该是在适度保障前提下的平衡，是在维护公平前提下的 平衡，是在合理补偿医疗服务前提下的平衡，而非单独意义上的平衡。二是对医 疗服务需求方控制的研究过多，对供方的管理研究的比较少。而且对供方管理的 研究也多是从如何限制的管理角度，而未能从引导管理的角度来研究。应该加强 我国医疗保险支付方式选择研究 多供方的引导性控制，因为对需方控制只能减少患者到医院去的次数，并不能有 效控制医药费用增长，而且限制性的控制可能会适得其反。三是以往的研究没有 充分的考虑在不同情况下医疗服务质量对医疗需求的影响程度不同也没有顾及到 医疗产品的需求弹性。 基于上述的以往研究局限，本文以相关理论为基石，在选择合适的支付方式 的同时给出政策建议。 1 3 研究方法与内容 本文以医疗保险制度及相关的理论为基石，通过文献调研法，理论分析，博 弈模型，比较分析法的研究方法来分析我国医疗保险支付方式的选择问题。 本文对我国医疗保险的发展历程以及研究医疗保险支付方式的现实意义进行 了阐述，并且总结了以往的主要观点和不足，重点论述我国医疗保险支付方式的 选择问题。首先对医疗保险支付方式进行界定，运用信息经济学的理论对医疗保 险过程中由于信息的非对称性而产生的逆向选择和道德风险问题进行分析，再用 博弈的方法分析在医疗保险制度下“医保患”三方的关系，然后把医疗保险支付方式 从总体上分为后付制和预付制以及衍生出来的混合制，并对各种支付方式进行分 类叙述，并且引入了博弈模型分析在不同情况下“医保患”三方的博弈关系进而选择 出最适合的支付方式。同时还列举了德国、美国、英国、新加坡等典型的国家的 医疗保险模式及其支付方式，并总结出国外的支付方式的发展趋势和对我国医疗 保险支付方式的借鉴意义。接着分别从需求和供给两个角度分析我国医疗保险支 付方式的现状，进而从宏观制度设计的层面和对供方管理等方面发现我国医疗保 险支付中存在的问题，以期能在充分考虑制度环境的情况下找到医患双方的均衡 点，选择最合适的医疗保险支付方式。论文针对我国医疗保险支付方式存在的问 题提供政策建议，提出“支付方式随着情况动态调整、精细化多样化管理”的理念， 主张不同情况下采用不同的医疗保险支付方式，以求有助于医疗保险支付方式的 发展和完善，提高医疗服务的效率，增加医、保、患三方福利。 本文运用公共选择理论、信息经济学、博弈论等学科知识对医疗服务的性质 及其特殊性进行分析界定。在对中国医疗保险发展历程进行阐述的基础上，运用 博弈模型分析对医疗保险支付方式进行选择。我国医疗保险的支付方式进行分类 分析并借鉴国外经验，以期能找到可以满足各方成本最小化和收益最大化的共赢 目标的医疗保险支付方式。同时提出医疗保险支付方式应该充分考虑外部环境因 素( 经济环境、人文环境) ，加强供方的管理，引导供方主动提供较优质的服务， 给出支付方式随着情况动态调整、精细化多样化管理的政策建议力求有所创新。 但是由于作者的水平有限，时间仓促，尚未提出一个完整有效支付体系，有待于 今后的进一步深入研究。 6 2 理论分析：医疗保险支付方式 2 理论分析：医疗保险支付方式 医疗保险支付方式在医疗保险制度中具有重要的杠杆作用，其合理性直接决 定了医疗保险制度的效果，也决定了医疗保险在医疗服务的供方、需方和医疗卫 生费用支付方的政策导向关系。本章从医疗保险的支付方式的概念入手，通过公 共选择理论，信息经济学和博弈论的知识对医疗服务的特殊性进行界定和分析。 然后对几种主要的支付方式进行理论分析，并引入博弈模型分析不同情况下不同 支付方式产生的效果。 2 1医疗保险支付方式概念 医疗保险是保证公民因生病、事故、灾害等原因造成的，需要进行医疗救治 时，为得到更好的医疗救治，医疗费用由个人与保险公司共同支付，减轻人们因 重大医疗救治而给家庭和个人带来的损失。医疗保险支付即公民在享受医疗保险 时，需要经过那些程序，提供什么证据才能更快的得到赔付等等。医疗保险制度 是筹集、开发、配置和利用卫生资源的一种制度，支付方式就是被保险人在获得 医疗服务后，被保险人或社会医疗保险机构向服务提供方支付费用，以对被保险 人所消耗医疗的医院进行经济补偿的方式。 医疗保险制度决定了医疗保险的支付方式，它对公民的医疗救治、对保险制 度的支持、对参保人员的信心都有影响，不方便、不及时、低效的医疗保险赔付 将会被淘汰。医疗保险分担和抵御风险的功能主要是通过医疗保险费用的支付来 实现的。支付方式在医疗保险制度中具有重要的杠杆作用，并占据主导地位，其 合理性直接决定了医疗保险制度的效果，也决定了医疗保险在医疗服务的供方、 需方和医疗卫生费用支付方的政策导向关系，它有利于推动医疗保险、医疗机构 和药品生产流通体制三项改革。一个好的支付方式既能把医疗费用的增长控制在 合理的范围内，又能激励定点医疗机构提高服务效率，促使医疗保险与医疗服务 健康协调地发展。 2 2 理论基础 本节运用公共选择理论对医疗产品的特殊属性进行界定，通过信息经济学中 的知识对医疗保险过程中由于信息的非对称性而产生的逆向选择和道德风险问题 进行分析，并用博弈论分析在医疗保险制度下“医保患”三方的博弈关系。 2 2 1公共选择理论对医疗产品特殊属性的界定 公共产品( p u b l i cg o o d s ) 一般是和“私人物品”( p r i v a t eg o o d s ) 相对而言的。 7 我国医疗保险支付方式选择研究 所谓公共产品，就是那些在消费上同时具有非排他性和非竞争性的产品。非排他 性是指一种物品可以同时供一个以上的个人联合消费，无论个人对这种物品是否 支付了价格，要排除他人消费这种物品是不可能的。非竞争性是指一个人对某种 物品的消费不减少或不影响其他人对这种物品的消费。换句话说，增加一个人消 费公共物品的边际社会成本或机会成本为零。同时具有非排他性和非竞争性的物 品称作纯公共物品，如国防、经过污染治理的空气、医疗领域中的计划免疫、传 染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等。供给公共物品需要成 本，这些成本应该由公共物品的受益者共同负担，而公共物品一旦提供出来以后， 又无法排除那些没有负担成本的消费者对它进行消费，这就存在“逃票乘车”的可能 性，直接结果就是：公共物品通常不能由市场生产和供给，必须由公共部门或政 府来承担公共物品供给的责任。政府通过税收使每一个社会成员都为公共物品的 供给负担成本。 同时具有排他性和竞争性的物品是私人物品。有些物品只具有非排他性和非 竞争性这两种属性中的一种是准公共产品，如具有非排他性但它达到某一使用水 平以后又具有竞争性，这种公共物品称作拥挤性的准公共品，达到某一使用水平 的这一点称作拥挤点。在拥挤点，容纳或供应一个追加的消费者的边际成本将大 于零。准公共物品拥挤性的特点为市场提供此类物品创造了条件。当公共物品的 实际使用者超过公共物品的拥挤点时，公共物品就具有了部分私人物品的性质。 如公路在超过一定的行人和车辆最大容量时就会拥挤，医疗领域中除上段列举的 纯公共物品外大部分都是准公共物品。 通过上述分析可以看出，医疗保障同绝大多数医疗服务一样也属于准公共产 品范畴，既具有公共产品性质，又具有私人产品性质。这类产品的消费既要由个 人付费，又需要由政府支付部分成本，以保证这类产品的有效供给。 2 2 2 信息经济学理论对医疗保险的分析 _ 信息经济学是研究在非对称信息情况下，当事人之间如何制订合同( 契约) 及对 当事人行为的规范的问题，又称契约理论。信息经济学将不对称信息条件下市场 参与者的经济关系称为委托代理关系。委托一代理关系事实上就是居于信息优势 与处于信息劣势的市场参加者之间的相互关系。委托一代理关系可以理解为一种社 会契约关系。简单地说，只要在建立或签订某种契约或合同前后，市场参加者双 方所掌握的信息不对称，这种经济关系都可以被认为属于委托一代理关系。掌握信 息多( 或具有相对的信息优势) 的市场参加者称为代理人，掌握信息少( 处于信息劣 势1 的市场参加者称为委托人。以信息不对称发生的时问为标准，将事( 发生委托 5 刘汉研：公共绎济学中罔| j ! 寸政绛济版 ，2 0 0 2 年版第8 5 页 8 2 理论分析：医疗保险支付方式 代理关系) 前的信息不对称称为逆向选择，而事后发生的不对称称为道德风险。 表2 1信息经济学的基本分类 ( 一) 医疗保险市场的不确定性 医疗保险市场存在着许多特殊性和不确定性，其同标准竞争性的差异( 如表 1 2 ) 导致极度信息贫乏。主要表现为：首先，患者对有关医疗的信息缺乏，不具 备专业方面常识；第二，患者要想了解这些信息就只有向医生咨询，而医生恰恰 是出售商品的人，很可能隐瞒真实信息；第三，假设患者带两个医学专家陪他看 病，不同医生用药、诊疗方式方法也可以完全不同，没有统一的衡量标准，更没 有对错之分。 表2 2 标准竞争性市场与医疗市场的区别 标准竞争性市场医疗市场 有许多卖者 商品具有同质性 买者的信息是充分 公司的目标是利润最大化 消费者直接付款 医院的数量有限( 除少数大城市以外) 商品具有不同质性 买者的信息是不充分的 大部分的医疗不以营利为目的 消费者只支付一部分费用 ( 二) 逆向选择问题 当人们迸行交易时，产品的质量是重要的特征。在许多情况下买主不了解产 品质量，真正了解产品质量的是卖主。不同的卖主提供的产品质量不同，那些质 量差的产品( 次品) 的卖主为了自己的利益将质量特征的信息“隐藏”起来。这个时 候所有的卖主都说自己的产品是好产品。而对于买主而言，他们无法区分谁在说 真话，谁在说假话，只能根据对整个市场的估计决定购买数量以及决定支付的价 格。在好产品和次品被顾客以同样的方式对待时，次品在成本上具有优势，从而 可能在销售上占有优势。当顾客发现所购产品并非如估计的那样好时，他们会进 一步降低对产品质量的估计水平，降低愿意支付的价格。此时，则可能将成本高 的好产品淘汰出市场，留下的是次品。市场的这种结果使得好产品在竞争中失败， 而次品却留在市场中，违背市场竞争中优胜劣汰的选择规则。 在医疗服务中，并不是所有的医院都会提供高质量的医疗服务，在医院的医 霄张维迎：博弈论与信息经济学，j 二海，上海三联f l j 版社，上海人民 ：版社，1 9 9 6 版，第3 9 9 页 。资料来源十：s t i g l i t zje e c o n o m i c so f t h ep u b l i cs e c l o r2 ”e d i t i o n n e w y o r k ：u ：n o o na n dc o m p a n y , i n c 9 我国医疗保险支付方式选择研究 疗服务质量之间存在很大差别，有的医院的医疗服务质量很高，有的则比较低而 那些质量比较低的医院会将医疗服务质量特征的真实信息掩盖起来，这个时候， 整个医疗服务市场上的医院都向患者宣传，说自己的医疗服务质量一流。由于信 息不对称，患者缺乏医疗服务质量的真实信息。因此，无法判定哪个医院进行了 真实的宣传，哪个医院的信息是虚假的，在这种情况下，患者只能根据自己对医 疗市场中医疗质量的主观判断进行决策，按照平均质量支付价格。当不同质量的 医疗服务被患者以同样的态度对待时，低质量的医疗服务由于成本优势，可能会 占据上风。当患者发现实际的医疗服务并没有预期的好时，就会进一步降低对整 个市场中医疗质量的估计水平，降低愿意支付的价格水平，如此循环反复，就有 可能将成本比较高但质量也比较好的医院淘汰出局，留下的只是质量较次的医疗 服务。 根据1 1 表信号传递模型，医院通过注重信誉讲求职业道德、建立信息公开制 度等发挥信号传递的作用，那些经营状况好，医疗质量高的医院更愿意将自己的 信息向社会公开，以区别于其他的医院。医疗保险机构掌握着大量的医疗数据， 可以披露已掌握的信息，也可以利用费用支付方式这一经济杠杆迫使医疗服务提 供方披露信息，通过取消违规医院定点医院资格等措施帮助患者鉴别医疗提供方 的优劣。在医疗保险中，那些知道自己的身体状况不佳，随时都可能住院的人最 有积极性参加保险，而那些身体状况良好的购买保险的愿望就会小一些。在这种 情况下，保险公司提高保险价格有可能将风险较小的顾客逐出保险市场，而留下 了那些随时会发生危险或需要赔偿的顾客。在这种情况下，医疗保险机构就应该 注意加强对高危险人群入保的审核，防范基金风险，可通过风险池的扩大能一定 程度减缓逆选择。还可通过1 1 表信号甄别模型分析解决。根据投保人不同的风险 程度提供不同的保险合同。例如，一类合同为高保险费率，并提供全面的保险； 另一类合同为低保险费率，但只提供部分保险。高风险投保人因自身的高风险性， 只能选择第一类合同以规避风险；而低风险投保人则会选择第二类合同。这样， 低风险投保人也进人了保险市场，市场效率得以优化。 ( 三) 道德风险问题 委托人与代理人在签订合同时，双方拥有的信息是相互对称的，但是建立委 托人代理人关系之后，委托人无法观察到代理人的某些私人信息，尤其是代理 人努力程度的信息，或者说，委托人要观察的话，需付出高昂的成本。因此代理 人可以利用独占的私人信息做出损害委托人的事。供给者诱导需求就是典型的道 德风险表现形式。他是指医疗服务提供者拥有并运用自己知识优势，出于自己的 利益影响需求。这一理论最早可以追溯到罗莫1 9 6 1 年发表的文章，他发现短期可 获得的每千人床位数与医院中每千人床位占有率之间有密切相关，这种关系在美 i o 2 理论分析：医疗保险支付方式 国各州统计数字中都成立，这种“有多少病床创造多少需求”的现象被称为罗莫定 律。假定开始医疗服务的供给、需求分别是s 1 和d 1 ，均衡价格和数量是p 1 和 q 1 ，由于医院具有增加对医疗服务的供给的动机，提供过量的医疗服务导致医疗 服务的价格会有所下降，这意味着医院面临收入的下降。因此，在信息不对称下， 医院会诱导需求，使得患者的需求曲线也向右移动，形成新的均衡( p 2 ，q 2 ) 。在 医患双方信息不对称下，由于医院诱导需求的存在，医疗服务供给的增加，不但 不会使价格下降，而且会使价格和医疗服务的数量上升( 如图2 1 ) 。 p 2 p 1 图2 1供给者诱导需求情况下的供给需求曲线图 为消除道德风险带来的损失，现代信息经济学认为，最好的方法是采用激励 机制。激励机制就是委托人使代理人从自身效用最大化出发，自愿或不得不选择 与委托人目标和标准相一致的行动的机制。信息激励机制需要通过合作和分担风 险一系列合理的制度来实现。在医疗保险的实践中，由于存在着“第三方”付费，因 此，对医疗保险机构和对医疗服务机构的机制设计更为重要。在医疗费用支付实 践中存在着各种方式，最主要的目标就是运用激励机制引导医疗服务机构采取有 利于医疗保险机构的行为。医疗需求方患者在参加医疗保险后同样存在道德风险， 由于面临比未参加保险时较低的医疗价格，一旦患病，投保人缺乏自我约束动力 将会增加总消费，消费比未投保时更多的医疗服务、更长的住院时间、更加昂贵 的药物及采用更先进的设备进行诊疗。这将导致医疗保险机构更高的保险支付， 进而导致更高保险金水平。如图2 2 上面，d 代表医疗需求曲线，s 代表供给曲线 ( 边际成本曲线) 。在未参加医疗保险的情况下，人们一旦患病，其消费的医疗服务 量是q 1 。当完全保险时，患者面临医疗价格为零，消费最是q 2 。医疗保险领域