如何开展家庭氧疗.ppt

家庭氧疗与无创正压通气,家庭氧疗,氧疗内容提要,概念氧疗的适应症氧疗的实施氧疗的注意事项氧疗的并发症及预防,定义,缺氧：氧是生命活动所必须的物质，如果组织得不到足够的氧或不能充分利用氧，组织的代谢、功能、甚至形态结构都可能发常改变，这一过程称为缺氧。低氧血症：是指循环系统中的氧分压低于正常，定义为PaO2低于60mmHg，PaO2是判断有无低氧血症的唯一指标。氧气疗法（oxygentherapy简称为氧疗）：指通过给氧，提高动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度(SaO2），增加动脉血氧含量（CaO2），纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。家庭氧疗：在住宅内放置氧气瓶、制氧机等装置，对慢性呼吸衰竭等患者进行长期氧疗的方法。,低张性缺氧,循环性缺氧,组织性缺氧,血液性缺氧,(大气21%),缺氧的类型,Hb,细胞,组织供氧量减少,组织利用氧障碍,1.低张性缺氧PaO2CaO2常见于高山病、COPD、先天性心脏病等,2.血液性缺氧Hb质和量改变CaO2，而PaO2正常，又称为等张性缺氧，常见于贫血、CO中毒、高血红蛋白血症等,3.循环性缺氧组织血流量减少组织缺氧，常见于休克、心力衰竭、栓塞等,4.组织性缺氧组织细胞利用氧障碍，常见于氰化物中毒、大量放射性照射等,失血性休克,临床上缺氧常为混合性,氧疗只能纠正低氧血症造成的组织缺氧！,氧疗内容提要,概念氧疗的适应症氧疗的实施氧疗的注意事项氧疗的并发症及预防,氧疗的适应症,PaO260mmHg的急性低氧血症PaO255mmHg的慢性低氧血症，或PaO2在55-60mmHg伴有慢性肺动脉高压所致的右心衰竭或继发性红细胞增多症或活动后PaO2明显下降睡眠性低氧血症或睡眠呼吸暂停低通气综合征,氧疗内容提要,概念氧疗的适应症氧疗的实施氧疗的注意事项氧疗的并发症及预防,氧疗方法,经气管给氧,高压氧,鼻导管给氧法,是将鼻导管前端插入鼻前庭，导管环固定稳妥即可（见下图）。患者感觉比较舒适，容易接受，因而是目前临床上常用的给氧方法之一。缺点：吸氧浓度不易控制、损伤鼻粘膜。,双侧鼻导管给氧法,鼻塞法,鼻塞是一种用塑料制成的球状物，操作时将鼻塞塞入一侧鼻孔鼻前庭内给氧(见下图）。此法刺激性小，患者较为舒适，且两侧鼻孔可交替使用。适用于长期吸氧的患者。,普通面罩,死腔增加可提供中等的FiO2仅适用于严重的单纯低氧血症,需要氧流量不低于56L/min防止CO2在面罩内聚集氧流量大于8L/min时FiO2不会进一步增加不宜用于伴明显CO2潴留的低氧血症患者,Venturi（文丘里）面罩,优点：FiO2恒定、可调节呼吸模式不影FiO2需严格控制FiO2需要高流量气体,吸氧浓度范围仅24-50%,BMJ,2019,317:798801.,储气囊面罩,重复呼吸面罩无重复呼吸面罩,FiO2较高重复呼吸面罩FiO2大约60%无重复呼吸面罩FiO280-90%,宜用于严重低氧血症,经气管给氧,适用于气管切开的患者缺点：分泌物粘稠是容易堵塞导管,氧气头罩法,将患者头部置于头罩里，罩面上有多个孔，可以保持罩内一定的氧浓度、温度和湿度（见下图）。头罩与颈部之间要保持适当的空隙，防止二氧化碳潴留及重复吸入。此法主要用于小儿。,氧气枕法,氧气枕是一长方形橡胶枕，枕的一角有一橡胶管，上有调节器可调节氧流量，氧气枕冲入氧气，接上鼻导管即可使用（见下图）。此法可用于家庭氧疗、危重患者的抢救或转运途中，以枕替代氧气装置。,高压氧疗,在密闭的高压氧舱内，使用23个标准大气压的纯氧的氧疗方法。主要适用于CO中毒、缺氧性脑病、脑外伤、脑水肿、心梗、突发性耳聋、眼底病等,氧疗内容提要,概念氧疗的适应症氧疗的实施氧疗的注意事项氧疗的并发症及预防,用氧前，检查氧气装置有无漏气，是否通畅。严格遵守操作规程，注意用氧安全，做好“四防”，即防震，防火，防油，防热。在搬运氧气筒时，避免倾倒，勿撞击，以防爆炸。氧气应放阴凉处，在氧气筒的周围严禁烟火和放置易燃品，距火炉至少5M、暖气片1M。氧气表及螺旋口上勿涂油，也不可用带油的手装卸，以免引起燃烧。使用氧时，应先调节氧流量，再插管应用，停氧时，应先拔管，再关闭氧气开关，中途改变氧流量时，应先将氧气管与吸氧管分开，调节好氧流量后再接上。以免因开错开关，使大量气体突然冲出呼吸道而损伤肺组织。,氧疗的注意事项,用氧过程中，应密切观察病人缺氧症状有无改善，定时测量脉搏、血压，观察其精神状态、皮肤颜色及温度、呼吸方式等；还可测定经皮脉搏血氧饱和度（SpO2）和动脉血气分析判断疗效，以便选择适当的用氧浓度。,氧疗的注意事项,氧疗的效果评价,患者的全身情况：患者由烦躁不安变为安静、心率变慢、血压上升、呼吸平稳、皮肤红润温暖、发绀消失，说明缺氧症状改善。血气分析：是氧疗监护的客观指标。氧疗后PaO2,（正常值95-100mmHg)、PaCO2（正常值35-45mmHg)血氧饱和度的监测：正常值95%,血氧饱和度,氧疗内容提要,概念氧疗的适应症氧疗的实施氧疗的注意事项氧疗的并发症及预防,氧疗并发症,1、氧中毒（FiO260%持续24h以上）机制：氧自由基学说。主要表现：高浓度氧抑制纤毛运动气道分泌物不易排除肺部感染肺泡毛细血管通透性，肺间质肺泡水肿，毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞破坏，肺泡表面活性物质丧失，导致肺泡萎陷、肺不张、ARDS预防措施：避免长时间、高浓度氧疗，动态观察氧疗效果,并发症1,2.肺不张吸入高浓度氧疗后，肺泡内氮气被大量置换，一旦支气管有阻塞时，其肺泡内的氧气被肺循环血液迅速吸收，引起肺不张。表现为烦躁，呼吸、心率增快，血压上升，继而呼吸困难、发绀、昏迷。预防措施：降低吸氧浓度，鼓励患者深呼吸，多咳嗽和经常改变卧位，姿势，防止分泌物阻塞。,并发症2,3.呼吸道分泌物干燥氧气是一种干燥气体，吸入后导致呼吸道粘膜干燥，分泌物黏稠，不易咳出，且有损纤毛运动。预防措施：氧气吸入前一定要先湿化再吸入，定期雾化吸入。,并发症3,4.晶状体后纤维组织增生仅见于新生儿，以早产儿多见。高浓度氧使视网膜毛细血管受损，视网膜纤维化，最后出现不可逆的失明。预防措施：控制氧浓度和吸氧时间。,并发症4,5.呼吸抑制见于型呼衰患者，吸入高浓度氧气，解除缺氧对呼吸的刺激作用，使呼吸中枢抑制加重，甚至呼吸停止。预防措施：对型呼衰患者应给予低流量（1-2L/min)持续吸氧，维持氧分压在8kPa即可。,并发症5,家庭氧疗方法,随着便携式供氧装置的面世和家庭用氧源的发展，一些慢性呼吸系统疾病和持续低氧血症的患者可以在家中进行氧疗，一般采用制氧器、小型氧气瓶，对改善患者的健康状况，提高生活质量和活动耐力有显著疗效。,家庭供氧装置,小型氧气瓶,制氧机,呼吸衰竭的氧疗原则,型呼衰,型呼衰,急性呼衰,可以高于较高浓度（35%）吸氧,在保证PaO2迅速提高到60mmHg或SaO2达90%以上的前提下，尽量降低吸氧浓度,应给予低浓度（30%）持续吸氧,急性心力衰竭的氧疗原则,首先保证有开放的气道立即给予高流量（6-8L/min)鼻导管或面罩吸氧病情特别严重的采用呼吸机给氧,给氧方法,通过氧疗将血氧饱和度维持在95%水平是非常重要,慢性阻塞性肺疾病的氧疗原则,呼吸困难伴低氧血症者，遵医嘱给予氧疗。一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量1-2L/min,应避免吸入氧浓度过高而引起二氧化碳潴留。提倡长期家庭氧疗，氧疗有效的指标：患者呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。氧疗的时间：运动和睡眠时都需要，每日氧疗时间至少15小时,无创正压通气,概念,无创正压通气（Non-invasivePositivePressureVentilation，NIPPV/NPPV）：以鼻塞、鼻罩或面罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气目前使用的机械通气基本均是正压通气,无创呼吸机的种类,负压通气,无创通气的适用场合,NPPV的适应症,COPD急性加重期和稳定期有创通气提前拔管之序贯治疗有创通气拔管失败免疫抑制患者急、慢性心功能不全睡眠呼吸暂停综合症低通气ALI-ARDS支气管哮喘急性发作,高龄、肥胖、肺功能不全患者围手术期的通气支持(术前适应、术后支持)神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭器官移植术后的通气支持肺间质纤维化胸廓畸形肺减容术后的通气支持矽肺,绝对禁忌症心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷误吸可能性高合并其它器官功能衰竭面部创伤/术后/畸形不合作,相对禁忌症气道分泌物多/排痰障碍极度紧张严重低氧血症PaO290%的最低氧流量（慢性缺氧者85%以上）,无创通气的参数调节,初始设置,评估通气效果漏气人机协调性并发症,参数调节,无创通气的参数调节,参数调节/再调节,评估/再评估,注意事项,避免强求患者闭口呼吸避免强求患者随医务人员的指令呼吸减少不必要的漏气选择合适的最低压力监测,无创通气的常见问题与处理,面罩漏气：增加固定带拉力、粘贴胶布、降低通气压力面部压迫性损伤：选择优良面罩、间断使用胃胀气：降低压力、置胃管刺激性结膜炎：防止面罩漏气幽闭恐惧症：加强教育、观察其他患者的使用，增加自信心气压伤：合并肺大疱患者，控制通气压力,无创通气的成功指征,病人感觉舒适，同步满意呼吸频率下降潮气量增加心率下降PaO2升高，SpO290%上机1-2小时后，PaCO2改善,无创通气的失败指征,病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明显改善出现新的症状或并发症患者严重不耐受血流动力学不稳定意识状态恶化,无创正压通气失败发生率及其危害,判断标准：如前所述发生率：5%60%NPPV失败是患者死亡的独立危险因素尤其对于急性呼吸衰竭可信区间3.24（1.61-6.23）,IntensiveCareMed2019,32:17561765.,BMCPulmonaryMedicine2019,14:19,Noninvasivepositive-pressureventilationinacuterespiratoryfailureoutsideclinicaltrials:experienceattheMassachusettsGeneralHospital.,CritCareMed2019;36(2):441-447.,NPPV失败率,NPPV失败患者的病死率,急性低氧性呼吸衰竭,拔管后呼吸衰竭,非慢阻肺患者低通气,慢阻肺急性加重,心源性肺水肿,NPPV失败的时间分布,立即失败（15%）48小时,68%,15%,17%,68%,15%,17%,BMCPulmonaryMedicine2019,14:19,患者因素,NPPV失败的常见原因,NPPV应用时机呼吸机及其参数设置临床NPPV操作经验NPPV操作场地呼吸机的选择无创连接方式的选择气道湿化问题床旁的护理和监护,非