太阳病篇变证.ppt

太阳病篇变证,概要,本节主要论述太阳病变证治则和辨寒热真假、发热恶寒与无热恶寒的机理及其辨证意义。栀子豉汤证及其类证、麻杏甘石汤证、白虎加人参汤证、葛根芩连汤证的辨证论治。,一、辨证纲要,（一）辨证治则,【提要】太阳病误治而成变证的治疗原则【原文】太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之（16上）,词解,坏病：因误治而病情恶化，证候错综复杂难以六经证候称其名者。不中:不中即不可的意思。观：指应用四诊的方法诊察病人的脉证。,解析,病程三日辨治经过已发汗若吐若下若温针诊断坏病治则观其脉证，知犯何逆，随证治之,太阳病,仍不解,（二）辨寒热真假,【提要】根据病人的喜恶辨寒热的真假。【原文】病人身太热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。(11),词解,太：通大。广雅疏注：“太亦大也”。皮肤：指在外，浅表。骨髓：指在内，深层,解析,真寒假热-身大热，反欲得衣-热在皮肤，寒在骨真热假寒-身大寒，反不欲得衣-寒在皮肤，热在骨,病人,太阳病误吐损伤脾胃的变证,【原文】太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒发热，关上脉细数者，以医吐之过也。一二、日吐之者，腹中饥，口不能食；三四日吐之者不喜摩粥，欲食冷食，朝食薯吐，以医吐之所致也，此为小逆。（120）,词解,过：过错，即误治。小逆：指误治所引起的比较轻的变证。,解析,当恶寒、发热-寒邪束表，正邪交争自汗出-中阳不足，卫阳受损，开合失度不恶寒发热-表证已解；关脉细-阴液不足数-脾胃虚阳躁动一二日误吐饥而不欲饮食胃伤不重，尚有食欲三四日误吐朝食暮吐-不能腐熟水谷胃伤较重欲食冷食-阳虚躁动不喜糜粥-不能纳食化谷,吐后中阳损伤邪陷中焦,观证,两种情形,太阳病,辨汗后引起胃寒吐逆而见假热之证,【原文】病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。（122）,词解,消谷引食：消化谷物而能食，即易饥而多食的意思。膈气：膈，即横膈膜。膈气指膈间阳气。客热：此指假热。,解析,因机：误汗，过汗-胃中虚寒，胃气上逆证呕吐（清冷）-胃寒气逆不思饮食-胃中虚冷，纳化不佳脉：数无力-胃中虚阳躁动-数为客热因机：胃热亢盛，机能亢奋证：消谷引食-胃热亢盛脉：数有力-胃中实热,虚证,实证,脉数,（三）辨虚实,【提要】汗后，虚实两种不同的转归【原文】发汗后，恶寒者，虚故也，不恶寒，但热者实也，当和胃气，与调胃承气汤。（70）,解析,恶寒甚，不发热汗后伤阳阳气大虚，机体失温治则-温阳益气方药-根据三阴证而选不恶寒但热，必烦、便秘-汗后阴伤邪从燥化，内结阳明治疗：当和胃气-通腑泻热，顺承胃气方药：调胃承气汤,虚证,实证,脉数,汗下后致阴阳两虚的变证,【原文】下之后，复发汗，必振寒，脉微细所以然者，以内外俱虚故也（60）,词解,振寒：战慄恶寒。内外俱虚：指表里阴阳俱不足。,解析,因机先攻下-阴亏里虚后发汗-阳气外耗脉微-阳虚推动无力细-阴虚脉道不充证振寒-筋脉失温，身乏自持恶寒-阳气亏虚，机体不得温煦治法：温阳和阴方药：以四逆加人参汤化裁。,内外俱虚,太阳病,重发汗损伤心阳,【原文】未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此，发汗后，饮水多必喘，以水灌亦喘。（75）,解析,望诊：病人叉手自冒心-心阳虚故喜按闻诊：教试令咳而不咳心肾不足耳窍失养诊断：耳聋无闻病因：重发汗，虚故也-虚证耳聋转机：饮水多必喘以水灌之亦喘,病人,（四）辨汗下先后,【提要】辨表里同病，汗下先后的治法【原文】本發汗，而復下之，此為逆也；若先發汗治不為逆。本先下之，而反汗之，為逆；若先下之，治不為逆。（90）,解析,表证为急为重先表后里为顺先里后表为逆里证为重为急先里后表为顺先表后里为逆,表里同病,小便清否辨表里证治,【原文】傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小者，知不在裏，仍在表也，當須發汗。若頭痛者，必衄，宜桂枝湯。（56）,解析（一）,不大便六七日-燥实内结，腑气不通头痛-浊热上扰发热（蒸蒸发热）-里热蒸腾小便黄赤-热郁于里诊断：阳明里证,伤寒,解析（二）,不大便六七日（腹无所苦）肺气不宣腑气不降头痛-邪郁太阳经络（头痛连项）发热（翕翕发热）-邪正相争小便清-无里热诊断：病在表，治：宜桂枝汤转归：头痛者必衄-邪郁，损伤阳络,伤寒,（五）辨标本缓急,【提要】辨伤寒误下后表里先后缓急的治法【原文】伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者急当救表。救里宜逆汤，救表宜桂枝汤。（91）,词解,下利清谷：清，同圊，入厕之意。下利清谷即泻下不消化的食物。清便自调：指大便恢复正常。,解析,误治：医下之证：下利清谷不止-脾肾阳衰，阴寒内盛身体疼痛-表证未解。病机：表证不解，真阳大伤治疗：急当救里（回阳救逆）-四逆汤药后：清便自调（利止）-里阳已复身疼痛-表证仍在病机：里阳已复，表证独在治疗：急当救表（解肌祛风）方药：桂枝汤,伤寒,表里同病，先里后表,【原文】病发热，头痛，脉反沉，若下瘥，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。（92）,解析,证：发热头痛-风寒束表脉反沉-少阴阳虚，表里同病治法：与表里双解-不差现证：身体疼痛-表证不除下利清谷-里虚较急方药：四逆汤-回阳救逆当救其里,病人,二、辨证示例,（一）热证,栀子豉汤类证（一）,【原文】發汗後，水藥不得入口為逆，若更發汗，必吐下不止。發汗吐下後，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生薑豉湯主之。（76）发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。（77）伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也。栀子豉汤主之。（78）,词解,虚烦：吐下后余热所致的烦躁。虚，非正气虚指无实热结聚。懊憹：烦闷殊甚，难以名状。少气：呼吸时感觉气息不足，似不能接续状。烦热：心中烦闷而热。胸中窒：胸中塞闷而热。结痛：结塞不通而伴有疼痛感。,解析,病因：误汗吐下，正虚邪陷较轻者：虚烦不得眠-余热留扰胸膈较重者反复颠倒-卧起不安心中懊憹-烦闷殊甚，不可名状重者：胸中窒、心中结痛-邪热阻隔气机不畅治疗：栀子豉汤-清热宣郁除烦兼少气：热扰胸膈，中气受损-栀子甘草豉汤兼呕者：热扰胸膈，胃气不和-栀子生姜豉汤,变证,兼证,太阳病,辩证要点,病因病机：发汗吐下后，无形邪热留扰，热郁胸膈。主证：尚轻者：虚烦不得眠；剧者：反复颠倒，心中懊侬。治法：清宣郁热。方药：栀子豉汤：梔子、香豉栀子甘草豉汤(兼少气)栀子生姜豉汤（兼呕）,医案选录,郑某，胃脘痛。医治之，痛不减，反增大便秘结胸中满闷不舒，懊恼欲吐，辗转难卧，食少神疲，历七八日按其脉沉弦而滑，验其舌黄腻而浊，检其方多桂附香砂之属。此本系宿食为患，初只须消导之品，或可获愈。今迁延多日，酿成夹食致虚，补之固不可，下之亦不宜乃针对心中懊恼、欲呕二症，投以栀子生姜豉汤：生栀子9克，生姜9克，香豉15克。分温作两服，翌日，病家来谢称，服药尽剂后，未发生呕吐，诸证均瘥，昨夜安然入睡，今晨大便已下，并能进食少许。（俞长荣伤寒论汇要分析M.福州：福建科学技术出版社，1985：106-107）,栀子豉汤类证（二）,【原文】伤寒下后，心烦，腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。（79）伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者栀子干姜汤主之。（80）凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之（81）,解析,病因：误汗吐下，正虚邪陷较轻者：虚烦不得眠-余热留扰胸膈较重者：反复颠倒-卧起不安心中懊憹-烦闷殊甚，不可名状重者：胸中窒、心中结痛-邪热阻隔气机不畅兼少气：热扰胸膈，中气受损-栀子甘草豉汤兼呕者：热扰胸膈，胃气不和-栀子生姜豉汤兼腹满：热扰胸膈，腑气不畅-栀子厚朴汤兼中寒：热扰胸膈，中阳受伤-栀子干姜汤禁例：旧微溏者禁之-脾胃（肾）虚寒者不宜,变证,兼证,太阳病,辨证要点（一）,病因病机：无形邪热内扰胸隔，气机郁滞于腹79条主证：心烦，腹满，卧起不安治法：清热除烦，宽中消满方药：栀子厚朴汤：栀子，厚朴，枳实,辩证要点（二）,病因病机：上焦有热，中焦有寒主证：身热，微烦食少，便塘腹满痛）治法：清上温中方药：栀子干姜汤,80条,医案选录,李某，男，42岁，2001年5月13日就诊。10日前因食不洁海鲜发生严重恶心、呕吐、腹痛、泄泻。经用输液疗法，给服黄连素氟哌酸等治疗5日后，症状明显好转，但大便仍溏泄，且感胃中寒冷隐痛不止。近5日来常感心中烦热不安，胃中寒冷隐痛，大便溏泄，每日34次。舌质淡红，苔白微腻，脉弦细。胸部X线摄片及心电图均属正常，大便常规为白细胞少许。辨证为上热中寒。治宜清上温中。方用栀子干姜汤：生栀子15克，淡干姜10克。每日1剂，以水350毫升，煎取150毫升，去渣，分早、中、晚3次服完，每次饭前30分钟温服50毫升。上方连服3日，患者即感心中烦热去胃中冷痛止，大便也成形。（顾文忠.栀子干姜汤治验一则J.实用中医药杂志，2002，6（18）：43）,麻黄杏仁甘草石膏汤证,【原文】发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘无大热者可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（63）下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（162）,词解,更行：更，再也；行，用也。更行即是再用之意。柸：千金翼卷十作“杯”，162条原方后亦作杯。耳杯，为古代饮器，亦称羽觞，椭圆形多为铜制，故名，实容一升。,解析,汗下后，邪热壅肺作喘病因：汗后伤津禁治：不可更行桂枝汤无桂枝证证：汗出里热熏蒸，津液外泄喘热邪壅肺，肺气上逆无大热热甚于里，表热不甚治：麻杏甘石汤清热宣肺平喘,太阳病,辩证要点,病因病机：邪热壅肺主证：里热盛，有口渴、苔黄、脉数等治法：清宣肺热方药：麻杏石甘汤：麻黄、杏仁、甘草（炙）、石膏,医案选录,曹某，女，62岁。形寒潮热，体温38.5C，咳嗽，气急，大便闭结，面色萎黄，舌红苔黄，脉数。诊断:此乃温邪上受，首先犯方:麻杏石甘汤加味以清肺透热达邪:生麻黄1.5g苦杏仁9g生石膏12g生甘草3g大豆卷、空沙参各9g前胡3g金银花、竹茹9g一诊:咳气促，舌红苔黄，脉滑数，治宗前法，清肺达邪:生麻1.5g生石膏24g苦杏仁、冬瓜仁、桑白皮、知母、地骨皮、玄参各9g生甘草3g鲜芦根、白茅根各30g服1剂。三诊:精神好转，气促稍瘥，大便已解，舌色红润苔薄黄，脉滑，改用养阴清肺，上方去麻黄、石膏、甘草，加桑叶、批把叶、浙贝母各9g。四诊:汗出热退，体温36.90C，咳嗽痰多色自不豁，脉数，舌红根苔腻，病象大势已平，清肃肺胃余邪:白茅根30g苦杏仁、冬瓜仁、桑白皮、浙贝母空沙参、西党参、桑叶、批把叶各9g服3剂。(王真.魏长春用伤寒论方治疗肺系疾病经验J.中医药学刊,2006,24(6):994,白虎加人参汤证,【原文】服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。（26）白虎加人参汤方知母六两石膏一斤（碎，绵裹）甘草二两（炙）粳米六合人参三两上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。,解析,大汗出表邪虽解，津液耗伤大烦渴里热灼津发热不退里热炽盛脉：洪大热邪内盛，脉道充盈治：白虎加人参汤清热益气生津,热盛伤津转属阳明,太阳病,证,辩证要点,病因病机：热盛津伤，转属阳明主证：大烦渴不解，脉洪大，舌苔黄燥治法：辛寒清热，益气生津方药：石膏、知母、甘草、粳米、人参,医案选录,由某，男，18岁，学生。1948年夏，病温数日。其父素习中医，屡虽用发汗解表、却壮热不退且增烦渴，口干舌燥，二便秘涩。约之商讨，拟白虎加人参汤。服二剂后，热势不减，诸恙悉剧，遂邀视之，病人精神萎靡、昏睡朦胧，时有吃语，面红汗出，身热灼手(T:39.6C)午后尤甚。腹胀满闷，大便四日未行。舌质红绛，苔黑燥裂，脉滑数有力。拟清热泻实兼养气阴法。处方:生石膏200克，知母15克，生地25克，元参25克，党参25克，大黄15克，芒硝15克(另冲)，甘草10克。水煎服。昼夜进二剂，六小时服一次。其父持方踌躇少许，似嫌方药慓悍迅猛未能决断。问曰:“病儿数日未进饮食，已服白虎加人参汤不效，再进大剂寒凉，岂能受之?”李老曰:“前服白虎加人参汤不效，乃因病重药轻，病及胃府，只清经热尚欠一筹。今病体虽见气阴不足之象，乃热烁所致。邪不去则正难安，地道不通则邪热去。,医案选录,弗去，急下救阴之深意内涵其中，何必过虑”。又嘱:“药后腹痛勿惊，泻下燥屎数枚，热必除矣”。服头煎未见分晓，四小时后继进二煎，果如斯言。病患腹痛肠鸣欲大便，遂下燥屎若干，腹中舒适，热减神安。当日继服两剂，泻下稀水粘液便三、四次。翌日，诸症悉减，黑苔已退，脉来稍缓。惟身重乏力，午后低热。此余热未尽，气阴未复之象，炉烟虽熄，灰中有火，当穷寇勿舍，防死灰复燃。拟竹叶石膏汤善其后。处方:竹叶克，生石膏50克，生地25克，寸冬15克，党参15克，生山药20克。水煎服。四剂后，热平纳增，诸恙咸廖。将息调养月余康复。白长川，李小贤；李寿山临证经方实践录中医函授通讯J.1983,2:24,葛根黄芩黄连汤证,【原文】太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根芩连汤主之（34）葛根芩连汤方葛根半斤甘草二两（炙）黄芩三两黄连三两上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸，煮取二升，去滓，分温再服。,解析,桂枝证-桂枝汤，解肌祛风医反下之-表证误下，是为误治利不止-表邪内陷，胃肠受伤脉促-表邪未解，正气抗邪无汗（补）-表寒犹在，毛窍不开治（补）-用葛根汤利不止-理同上喘息-里热迫肺，肺失清肃汗出-邪热内盛，迫津外出治-葛根芩连汤-清热止利兼透,治疗,误下转归,太阳病，见桂枝汤证,辩证要点,病因病机：邪气内陷肠道，肠腑热邪壅滞主证：身热、胸脘烦热、口渴、下利臭秽肛门灼热感，苔黄、脉数治法：清热坚阴止利，兼以解表方药：葛根、黄芩、黄连、炙甘草,医案选录,谭某，男，岁，干部。年7月6日初诊。病史：发烧，多汗，口苦，恶心，头晕身倦，大便塘，尿